第三章看糖尿病的流行特點(diǎn)

第三章看清糖尿病的流行特點(diǎn)一、我國糖尿病的幾個(gè)流行特點(diǎn)（一） 糖尿病發(fā)病率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入的關(guān)系流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病的發(fā)病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，人均年經(jīng)濟(jì)收入與糖尿病的發(fā)病率關(guān)系密切。在1994年的調(diào)查中，人均年經(jīng)濟(jì)收入在5000元以上的人群，糖尿病的發(fā)病率是經(jīng)濟(jì)收入在2500元以下人群的2?3倍。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)年收入達(dá)到一定水平后，糖尿病的發(fā)病率都比較高，差別縮小。這說明無需太高的經(jīng)濟(jì)收入，糖尿病的發(fā)病率就可能有大幅度的提高。（二） 未診斷的糖尿病比例高由于糖尿病早期可無任何癥狀而未就診，難以早期發(fā)現(xiàn)，若想早期診斷和治療糖尿病，應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進(jìn)行普查。（三） 與肥胖的關(guān)系我國2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）約為25kg/m2，比自然人群的23kg/m2要高，但遠(yuǎn)沒有白人肥胖，白人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2o比較BMI小于25kg/m2的人群，BMI為25?29.9kg/m2的人糖尿病發(fā)病率增加70%。中國人只要稍微胖一點(diǎn)，糖尿病發(fā)病率就大幅度增高。一種解釋是，中國2型糖尿病患者的胰島功能代償可能較差，在體重增加時(shí)易出現(xiàn)胰島B細(xì)胞功能衰竭而發(fā)生糖尿病。1、在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病約占5.6%，其他類型糖尿病僅占0.7%。新診斷的糖尿病患者中，糖尿病年輕化的趨勢明顯，20歲以下的人群2型糖尿病發(fā)病率顯著增加。2、 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病發(fā)病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收人組的糖尿病發(fā)病率是低收人組的2?3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病發(fā)病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3、 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007至2008年全國調(diào)查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%,盡管較過去調(diào)查有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。4、 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度在大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5、 表型特點(diǎn)：我國2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）約為25kg/m2,而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6、 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，臨床上發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病發(fā)病率顯著增加。7、 糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。二、我國糖尿病流行的可能原因我們大家其實(shí)還是知道的有一些疾病的出現(xiàn)會給人們照成影響的，所以病人們更是要有所發(fā)現(xiàn)的，尤其是糖尿病的出現(xiàn)也是要多了解,在及時(shí)的注意這個(gè)疾病出現(xiàn)的病因，那么，我國糖尿病流行的可能原因有什么？下面具體的解答吧。（一）城市化隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的城市化進(jìn)程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。（二） 老齡化中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%,到2006年增加到13%。2007?08年調(diào)查中60歲以上的老年人，糖尿病發(fā)病率在20%以上，比20?30歲的人發(fā)病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的發(fā)病率增加68%。（三） 生活方式改變?nèi)藗兊某鲂蟹绞胶腕w力活動明顯減少，熱量攝入沒有減少，脂肪攝入總的能量攝入中所占比例明顯增加。（四） 肥胖和超重的比例增加生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002?08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),超重占25.1%,肥胖占5%,與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。（五） 篩查方法2007?08年調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法,結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l,糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。（六） 易感性當(dāng)肥胖程度相同時(shí)，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的華人糖尿病的發(fā)病率和發(fā)病率高于白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。在20世紀(jì)90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的國家（如新加坡）和地區(qū)（如中國的香港、臺灣地區(qū)），其年齡標(biāo)化的糖尿病發(fā)病率為7.7%?11.0%。與此對應(yīng)的是，在1987、1992和1998年3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯25?75歲的華人糖尿病發(fā)病率均超過了11%。（七）糖尿病患者生存期增加隨著對糖尿病各種并發(fā)癥危險(xiǎn)因素控制水平的改善以及對并發(fā)癥治療水平的提高，糖尿病患者死于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。中國糖尿病嚴(yán)峻的流行現(xiàn)狀、未診斷人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的預(yù)防中，我們還有更多的工作要做。三、重視質(zhì)量改善，提高我國糖尿病的整體管理水平（一）目前我國糖尿病防治現(xiàn)狀，亟需解決的問題近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年至2007年間進(jìn)行了5次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，患病率從1980年0.67%上升至2007年9.7%。2013年國際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）公布的糖尿病地圖顯示全球約3.82億糖尿病人口，我國的糖尿病患病人數(shù)約9800萬，居全球首位，而全球60歲以下死亡的成年人口中，近一半是糖尿病所導(dǎo)致⑵。除了糖尿病以外，糖尿病前期在我國也是一個(gè)重大的公共健康問題。2007年至2008年間進(jìn)行的第五次全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示我國20歲以上成年人中糖尿病前期的患病率約15%，這部分人群不僅發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也同樣增高。近幾十年，全球糖尿病防治領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)步。1993年，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT），以及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結(jié)果相繼發(fā)表。這些大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果清楚地展現(xiàn)了積極進(jìn)行血糖控制能顯著改善糖尿病患者的長期預(yù)后。糖化血紅蛋白（HbA1c）平均每降低1個(gè)百分點(diǎn)，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%。美國國家質(zhì)量保證委員會（nationalcommitteeforqualityassurance,NCQA）預(yù)計(jì)良好的血糖控制單在美國每年就可減少13,600例死亡。其他有效的治療措施，如控制血脂紊亂、高血壓、對一些并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足)進(jìn)行早期篩查和治療，均被證實(shí)對于長期控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展是有利的。美國國家醫(yī)學(xué)院(InstituteofMedicine，IOM)在2003年的報(bào)告中提出“提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量”已成為需要國家和政府采取積極行動的領(lǐng)域。因?yàn)楫?dāng)時(shí)已經(jīng)獲得充分循證證據(jù)的“最佳醫(yī)療行為”在美國的實(shí)施情況令人失望。美國開始從國家層面尋求一系列醫(yī)療質(zhì)量改善計(jì)劃促進(jìn)各種疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療措施在日常工作中的落實(shí)。經(jīng)過多年實(shí)踐，已取得令人矚目的成果。我國糖尿病防治領(lǐng)域系統(tǒng)性的質(zhì)量改善工作尚處于起步階段，還有許多的地方需要通過質(zhì)量改善工作來提高我國的糖尿病控制水平。如目前中國糖尿病患者HbAlc達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，2012年我國2型糖尿病患者HbAlc達(dá)標(biāo)率(HbAlc＜7%)為30.15%，而美國2007-2010年HbAlc達(dá)標(biāo)率為52.5%。我國血糖、血壓、血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)(HbAlc＜7%；收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg；總膽固醇＜4.5mmol/L)的患者比例僅為5.6%，是美國的30%。目前降糖、降壓、應(yīng)用他汀類藥物、阿司匹林治療等糖尿病“標(biāo)準(zhǔn)化診療措施”已經(jīng)過大量國內(nèi)外研究證實(shí)能夠使糖尿病患者獲益，并獲得國內(nèi)外糖尿病專業(yè)學(xué)術(shù)指南推薦［1，區(qū)。在我們已經(jīng)擁有標(biāo)準(zhǔn)化診療措施的今天，如何進(jìn)一步通過將這些措施在糖尿病防治中充分利用來改善我國糖尿病防治效果，是目前糖尿病管理面臨的最大難題。要縮小“指南建議”與“臨床實(shí)際工作中指南嚴(yán)重落實(shí)不足”之間的差距，需要采取多種措施將指南建議轉(zhuǎn)化為臨床行動。實(shí)際上，這也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究可以劃分為幾個(gè)階段。T1階段：將在實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)的關(guān)于疾病機(jī)制新的理解轉(zhuǎn)化為用于疾病診斷、治療和預(yù)防的新的方法，并初步在人類中予以驗(yàn)證；T2階段：通過臨床研究T1階段的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化用于日常臨床實(shí)踐的疾病診療手段并得到臨床指南的推薦；T3階段：研究如何將指南推薦的診療手段轉(zhuǎn)化和落實(shí)到到日常的臨床實(shí)踐中，其中質(zhì)量改善(qualityimprovement)方法是完善該階段的重要過程。（二）質(zhì)量改善的概念和來源醫(yī)學(xué)領(lǐng)域質(zhì)量管理的最早期嘗試來自波士頓的外科醫(yī)生ErnestA.Codman（1869-1940）在一個(gè)世紀(jì)前開始他的“endresultssystem”，用于追蹤外科手術(shù)的結(jié)局，改善外科治療的質(zhì)量。系統(tǒng)的質(zhì)量改善方法于20世紀(jì)中期在工業(yè)領(lǐng)域得到了很大的發(fā)展。質(zhì)量改善的代表人物有美國質(zhì)量控制專家W.EdwardsDeming，他提出了PDCA（plan-do-check-act，計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)。20世紀(jì)80年代，摩托羅拉公司提出的6sigma（6西格瑪）管理，之后多種質(zhì)量管理方法如“統(tǒng)計(jì)過程控制”（statisticalprocesscontrol，SPC）、“全面質(zhì)量管理”（totalqualitymanagement，TQM）、“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”（continuousqualityimprovement，CQI）也相繼被提出。這些方法現(xiàn)均已被用于醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量改善，下面就對上述各種質(zhì)量改善方法做一個(gè)簡要概述。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量改善專家W.EdwardsDeming提出，在最初提出的PDCA循環(huán)的基礎(chǔ)上，后期又逐漸衍生出了PDSA（plan-do-study-act，計(jì)劃-執(zhí)行-研究-處理）循環(huán)。通過荷蘭一項(xiàng)控制心胸外科術(shù)后傷口感染的質(zhì)量改善項(xiàng)目成，我們可以簡單了解一下PDSA流程。在這一項(xiàng)目中，PDSA分別代表了以下意義：計(jì)劃：1、找出哪些因素可能引起心胸外科手術(shù)后傷口感染，并且這些因素是可改變可優(yōu)化的；2、制定出一些相關(guān)策略，來改變這些因素。執(zhí)行：1、收集基線數(shù)據(jù)，如目前能夠遵循正確流程的比例（基線評估）；2、實(shí)施先前制定的可以改善手術(shù)后傷口感染影響因素的策略；3、收集數(shù)據(jù)，對基線相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪，如再次收集遵循正確流程的比例并進(jìn)行再評估。研究：1、分析數(shù)據(jù)；2、匯總結(jié)果；3、找出在實(shí)施先前制定的策略過程中的問題。處理：1、判斷制定的策略總體是成功或失??；2、找到可以使這些策略更優(yōu)化的方法；3、更新優(yōu)化此次為減少手術(shù)后傷口感染所制定的策略；4、準(zhǔn)備下一次PDSA循環(huán)。6sigma一六西格瑪管理，是在20世紀(jì)80年代由摩托羅拉公司所提出。它是一種能夠嚴(yán)格、集中和高效地改善企業(yè)流程管理質(zhì)量的實(shí)施原則和技術(shù)，以”零缺陷”的完美商業(yè)追求，帶動質(zhì)量成本的大幅度降低，最終實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)成效的提升與企業(yè)競爭力的突破。6sigma包括五個(gè)主要步驟：項(xiàng)目定義，數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)分析，項(xiàng)目改善和項(xiàng)目控制（define，measure，analyse，improve，control，DMAIC）。CQI-持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是為了提供達(dá)到或超過客戶預(yù)期的產(chǎn)品或服務(wù)，對流程進(jìn)行持續(xù)改善的方法論。這種質(zhì)量改善由接受過對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)方法培訓(xùn)的組織成員實(shí)施，能夠基于對數(shù)據(jù)的分析做出決策。與傳統(tǒng)的質(zhì)量保障方法不同的是，它強(qiáng)調(diào)對于工作流程和系統(tǒng)的理解和改進(jìn)，而不是結(jié)果不滿意時(shí)，只關(guān)注糾正個(gè)人的錯(cuò)誤。SPC—統(tǒng)計(jì)過程控制，是對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評估，識別出統(tǒng)計(jì)中的離群值，對離群值進(jìn)行缺陷分析來達(dá)到對流程控制的整體改善目的。TQM—全面質(zhì)量管理，是由早期的TQC（totalqualitycontrol全面質(zhì)量控制）演化而來，它是一個(gè)綜合、全面的管理方式，包含多個(gè)維度，多種方法（如PDCA循環(huán)），其最終目的也是為了確保產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量改善關(guān)注的是如何促進(jìn)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，如何減小最佳證據(jù)-臨床實(shí)踐間的差距。因此首先需要探討形成這種差距的可能原因口8]:第一，知識自上而下的傳播上面存在“縫隙”。最佳證據(jù)發(fā)表之后，傳播至該領(lǐng)域?qū)＜遥瑢＜以賯鞑ブ粱鶎俞t(yī)療工作者，每一步都存在時(shí)間差。第二，面向臨床的醫(yī)療服務(wù)提供者可能已經(jīng)知道了最佳證據(jù)，但考慮到實(shí)施這項(xiàng)措施需要的醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、人員改變、組織架構(gòu)調(diào)整、需要的時(shí)間、金錢投入等，可能會采取保守態(tài)度或因受客觀條件的限制無法實(shí)施，無法真正將證據(jù)在實(shí)踐中應(yīng)用。美國經(jīng)過多年的實(shí)踐，將醫(yī)療質(zhì)量改善措施進(jìn)行了如下分類：1、 醫(yī)務(wù)人員提醒系統(tǒng)(providerremindersystems)。將關(guān)于患者個(gè)體特征化的信息通過口頭、書面或通過電腦系統(tǒng)提示醫(yī)生(如：該患者3年前做過乳房攝片)。同時(shí)這種提醒也包括讓醫(yī)生遵守指南建議做決策(如：做出藥物調(diào)整，開展適當(dāng)?shù)臋z查)。2、 臨床數(shù)據(jù)獲得便利化(facilitatedrelayofclinicaldatatoproviders)。即將從患者處搜集的臨床資料順暢傳遞到醫(yī)生的過程，除了一般的紙質(zhì)病歷，還可能通過電子形式獲得。3、 審核和反饋(auditandfeedback)。審核和反饋定義為將醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床績效的任何總結(jié)、在一段特定時(shí)間內(nèi)的表現(xiàn)，或公開或私密地報(bào)告給醫(yī)生或機(jī)構(gòu)(如：患者是否達(dá)到某個(gè)特定臨床指標(biāo)的比例)。4、 醫(yī)務(wù)人員教育(providereducation)。形式可以是傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(ContinuingMedicalEducation,CME)、工作組、會議、講座(面對面或遠(yuǎn)程)、或由已經(jīng)受過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)者給予單獨(dú)指導(dǎo)，也包括教育材料的發(fā)放(電子出版物、印刷品、音像制品)。5、 患者教育(patienteducation)。形式可以為課程，患者及其親屬共同培訓(xùn)，發(fā)放小手冊等。6、 加強(qiáng)患者自我管理(promotionofself-management)。與患者教育和患者提醒有一部分的重疊，強(qiáng)調(diào)的是使用一定輔助材料和裝置來輔助患者進(jìn)行自我管理。7、 患者提醒(Patientreminders)。直接由醫(yī)生告知患者，鼓勵(lì)他們遵醫(yī)囑，提高依從性，形式可能是卡片、電話或手機(jī)短信等。8、組織結(jié)構(gòu)調(diào)整（organizationalchange）o以下情形至少包括一項(xiàng)：a.疾病管理或病例管理，基層醫(yī)師與專家分享病例，或多學(xué)科小組提供關(guān)于病情評估、治療參考意見的協(xié)作°b.小組人員調(diào)整，治療小組增加成員（如：增加糖尿病專職護(hù)士、臨床藥師、臨床營養(yǎng)學(xué)家等），創(chuàng)立多學(xué)科小組，或者改變現(xiàn)有小組成員的角色分配（如：護(hù)士應(yīng)賦予更為積極的患者管理職能），或者在臨床配置上簡單地增加護(hù)士、藥師、醫(yī)師的數(shù)量°c.采用TQM、CQI等質(zhì)量改善方法建立框架，來量化質(zhì)量問題，設(shè)計(jì)干預(yù)措施，監(jiān)督流程實(shí)施及對流程的再評價(jià)。d.醫(yī)學(xué)信息采集系統(tǒng)的變化，采用更為先進(jìn)的辦公技術(shù)手段（如電子病例記錄，患者追蹤系統(tǒng)）。9、經(jīng)濟(jì)、行政管理、立法激勵(lì)（Financial，regulatoryorlegislativeincentives）。包括：根據(jù)對治療流程的依從程度或患者指標(biāo)的完成情況直接針對醫(yī)生的正向或反向的經(jīng)濟(jì)刺激。直接針對患者的正向或反向的經(jīng)濟(jì)刺激。全系統(tǒng)范圍內(nèi)報(bào)銷償還機(jī)制變化（如：按人頭收費(fèi)，預(yù)支，從論量計(jì)酬向固定工資轉(zhuǎn)變）。醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)證、機(jī)構(gòu)資質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)改變。對于上述質(zhì)量改善措施，可從三方面評估其結(jié)局區(qū):a.評估疾病控制情況，包括直接結(jié)局指標(biāo)（如：病死率或并發(fā)癥發(fā)生率）或已證明可影響結(jié)局的中間指標(biāo)（如：血壓、HbA1c）°b.評估醫(yī)療服務(wù)提供者對指南的依從性；c.評估患者對處方和自我管理建議的依從性。關(guān)于評價(jià)各種質(zhì)量改善措施在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善中的效應(yīng)大小的文獻(xiàn)，大多為定性描述性評價(jià)，發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的一篇綜述［2們采用了隨機(jī)效應(yīng)模型，定量地系統(tǒng)性評價(jià)了現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于疾病管理的方法。該研究納入102篇文獻(xiàn)，涉及118項(xiàng)疾病管理項(xiàng)目。使用隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算混合效應(yīng)大小。結(jié)果表明患者教育為最常使用的干預(yù)措施（92/118），接下來是醫(yī)生教育（47/118）和醫(yī)生反饋(32/118)。大多數(shù)項(xiàng)目使用了不止一種干預(yù)措施(70/118)。醫(yī)生教育、反饋、和提醒系統(tǒng)三種措施可以顯著改善醫(yī)生對指南的依從性，效應(yīng)大小(95%CI)分別為0.44(0.19-0.68)，0.61(0.28-0.93)，0.52(0.35-069))；同時(shí)也顯著改善疾病控制情況，效應(yīng)大小(95%CI)分別為0.35(0.19-0.51)，0.17(0.10-0.25)，0.22(0.1-0.37)?；颊呓逃⑻嵝押徒?jīng)濟(jì)刺激均改善疾病控制情況，效應(yīng)大小(95%CI)分別為0.24(0.07-0.40)，0.27(0.17-0.36)，0.40(0.26-0.54)。醫(yī)療質(zhì)量改善實(shí)例西方國家在多年實(shí)踐過程中，已建立起不同的醫(yī)療質(zhì)量改善框架模式，在框架中，對上述質(zhì)量改善具體策略進(jìn)行選擇組合，以適應(yīng)實(shí)際情況需要。早期的質(zhì)量改善協(xié)作組有1986年新格蘭北部心血管疾病研究組，1988年建立的佛蒙特州牛津協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，1995年波士頓醫(yī)療質(zhì)量改善委員會(instituteofhealthcareimprovement，IHI)創(chuàng)建的BTS(breakthroughseries)模式。其中BTS是應(yīng)用較廣泛、極具影響力的一種質(zhì)量改善模式。BTS的主要流程包括三次專題研討會，在三次會期之間的行動期，按照PDSA循環(huán)來實(shí)踐。IHI努力創(chuàng)立合作組織工作組的概念，以便質(zhì)量改善的工作可以一直持續(xù)下去。參與的工作組可能在規(guī)模和構(gòu)成方式上面不盡相同，但都應(yīng)該具備三個(gè)維度：系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)專家和日常領(lǐng)導(dǎo)。一次成功應(yīng)用BTS進(jìn)行糖尿病質(zhì)量改善的項(xiàng)目是由美國PAHOCPanAmericanHealthOrganization)組織用于推動墨西哥糖尿病質(zhì)量改善的名為VIDA的項(xiàng)目。具體由墨西哥韋拉克魯斯州衛(wèi)生秘書處(SecretariatofHealthoftheStateofVeracruz,SSVER)實(shí)施，該組織為3,583,931人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，接近該州一半人口。韋拉克魯斯州10家醫(yī)療中心被納入，5家接受干預(yù)，另外5家保持常規(guī)醫(yī)療模式，作為對照組。43個(gè)醫(yī)療組被納入，醫(yī)療組由臨床醫(yī)師、護(hù)理人員組成，在一些中心還有營養(yǎng)學(xué)家、心理學(xué)家參與。納入患者307名，196名在干預(yù)組，111名對照組。所有參與的醫(yī)療服務(wù)提供者在項(xiàng)目開始和結(jié)束時(shí)需要完成ACIC（慢性疾病護(hù)理評估，assessmentofchronicillnesscare）問卷，該問卷為自我評估工具，用于醫(yī)療服務(wù)提供者在傳遞醫(yī)療服務(wù)時(shí)，明確哪些方面需要改善。根據(jù)BTS模型，核心干預(yù)措施包括三個(gè)專題研討會（learningsessions，LS1、LS2、LS3，如圖1）。三個(gè)會議在18個(gè)月內(nèi)完成（2002.11-2004.5），內(nèi)容包括糖尿病改善領(lǐng)域三項(xiàng)重要的基本策略：結(jié)構(gòu)性糖尿病患者教育項(xiàng)目（LS1-LS2），糖尿病足護(hù)理培訓(xùn)（LS2）、對參與糖尿病基層醫(yī)療管理的在職人員培訓(xùn)（LS2-LS3）。在每一次會議期間，小組選擇特定的問題進(jìn)入質(zhì)量改善循環(huán)（P-D-S-A），問題的選擇基于每家醫(yī)療中心的臨床實(shí)踐。主要觀察指標(biāo)為：干預(yù)開始和結(jié)束時(shí)A1C達(dá)標(biāo)率。經(jīng)過18個(gè)月的質(zhì)量改善措施干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者血糖達(dá)標(biāo)率（A1c<7%）由基線28%上升至39%。達(dá)到3個(gè)或以上質(zhì)量改善目標(biāo)的患者比例，干預(yù)組從16.6%上升至69.7%（p<0.001）；對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一個(gè)應(yīng)用BTS模式達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量改善的實(shí)例是澳大利亞的APCC項(xiàng)目°APCC項(xiàng)目全稱為AustralianPrimaryCareCollaboratives（澳大利亞初級保健協(xié)作），該項(xiàng)目由澳大利亞政府衛(wèi)生與老年人事務(wù)部資助的質(zhì)量管理基金會實(shí)施，于2004年啟動，是基于多種疾病的初級管理的質(zhì)量改善項(xiàng)目，其中包括糖尿病。糖尿病管理質(zhì)量改善項(xiàng)目是2004-2009年實(shí)施，通過改善糖尿病的初級管理，以改善患者的血糖控制。共743家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近150000名患者參與并完成18個(gè)月的APCC項(xiàng)目。APCC中心負(fù)責(zé)招募培訓(xùn)協(xié)作項(xiàng)目管理者（CPMs：collaborativeprogrammanagers），CPMs下派到每個(gè)臨床中心與當(dāng)?shù)刭|(zhì)量管理小組人員（通常由醫(yī)生、護(hù)理人員組成）負(fù)責(zé)日常質(zhì)量改善工作°BTS框架內(nèi)三次例行專題研討會也由APCC中心組織。統(tǒng)一管理信息錄入軟件，用于日常糖尿病患者注冊，信息錄入、整理、分析與反饋。定期反饋的信息，由國家層面組織醫(yī)療專家、質(zhì)量管理專家進(jìn)行分析指導(dǎo)。整個(gè)質(zhì)量管理流程：基線信息收集4-6周；三次專題研討會，每次會議歷時(shí)2天；會期與下次會期之間的屬于活動期，歷時(shí)3個(gè)月，主要完成PDSA循環(huán)。最后一次會議之后的活動期12個(gè)月。整個(gè)項(xiàng)目期間醫(yī)療中心提交10467份PDSA循環(huán)報(bào)告。APCC項(xiàng)目對于糖尿病質(zhì)量改善成果可喜。在項(xiàng)目實(shí)施期間，50%以上患者血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1cW7%）的中心數(shù)由基線7%（49/743）上升至17個(gè)月時(shí)的15%（112/743）；與基線比較，17個(gè)月時(shí)各家中心平均患者血糖達(dá)標(biāo)（HbA1cW7%）比例由25%上升至38%，血脂達(dá)標(biāo)（總膽固醇V4mmol/L或LDL-CV2mmol/L）率由11%上升至22%，血壓達(dá)標(biāo)（BPV130/80mmHg，2006年后BPW130/80mmHg）率由20%上升至33%。相對短期的APCC項(xiàng)目結(jié)束之后，需要努力進(jìn)行方案推廣，分為三個(gè)步驟：制定并實(shí)施推廣計(jì)劃；傳達(dá)改善措施，傳達(dá)信息包括實(shí)施改善措施的原因、改善措施為參與人員（患者或醫(yī)生）帶來的獲益;制定推廣方案的檢測計(jì)劃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療組織的支持下，長期進(jìn)行質(zhì)量改善，收集數(shù)據(jù)、反饋。推廣至澳大利亞全國其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改善常規(guī)化。（四）我國應(yīng)建立符合自身情況的醫(yī)療質(zhì)量改善模式目前在國家衛(wèi)生計(jì)生委的指導(dǎo)下，我國開始陸續(xù)開展針對慢性疾病的質(zhì)量改善項(xiàng)目，例如中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（ChineseSocietyofCardiology,CSC）和美國心臟協(xié)會（AHA）合作開展“中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目（CCC項(xiàng)目）”，通過以評價(jià)、培訓(xùn)、改善和再評價(jià)四部分組成的循環(huán)模式，促進(jìn)中國心血管病醫(yī)療系統(tǒng)遵照指南的建議進(jìn)行臨床實(shí)踐，以此改善對心血管病患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相關(guān)研究已證明，臨床路徑可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，但這些研究都是在發(fā)達(dá)國家進(jìn)行的，我國尚無應(yīng)用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會與澳大利亞悉尼大學(xué)喬治中心合作進(jìn)行了中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究(CPACS研究)，醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)的積極性，系統(tǒng)化的疾病管理路徑，有效的登記管理系統(tǒng)的建立等都會影響質(zhì)量改善項(xiàng)目的推進(jìn)。在糖尿病領(lǐng)域，我國也已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改善研究。2012年在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的大力支持下，我國開展了全國70余家醫(yī)院參加的“糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療項(xiàng)目”，該項(xiàng)目通過開發(fā)基于平板電腦的數(shù)據(jù)收集及決策輔助系統(tǒng)，幫助醫(yī)生規(guī)范糖尿病的診療行為，一方面促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員對糖尿病指南的掌握，另一方面也通過決策輔助系統(tǒng)提示和協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化診療的實(shí)施。在研究進(jìn)行一年時(shí)，我們高興的看到，應(yīng)用該系統(tǒng)所收集的患者信息顯示，二甲雙胍的應(yīng)用率、他汀類藥物、抗血小板藥物的應(yīng)用率均較以往研究大幅提升，并且這種質(zhì)量改善從研究初始一直持續(xù)到研究結(jié)束。另外一個(gè)我國已經(jīng)開展的糖尿病領(lǐng)域的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善的項(xiàng)目是《中國糖尿病教育者培訓(xùn)項(xiàng)目》。糖尿病管理者教育培訓(xùn)是質(zhì)量改善中重要一環(huán)，我國既往已在教育培訓(xùn)上實(shí)踐多年。2007年在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會(ChineseDiabetesSociety,CDS)組織成立了糖尿病教育與管理學(xué)組，并開展了《中國糖尿病教育者培訓(xùn)項(xiàng)目》，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容是開展了我國對糖尿病教育者的資格認(rèn)證。該項(xiàng)目參照國際糖尿病聯(lián)盟糖尿病教育咨詢委員會的糖尿病教育者培訓(xùn)課程體系，編寫和修訂了中國第一套系統(tǒng)化的《糖尿病教育者培訓(xùn)課程》，包括1星期的理論學(xué)習(xí)和6周的臨床實(shí)踐。兩類課程都順利結(jié)業(yè)，由CDS頒發(fā)“中國糖尿病教育者資格證書”，至今已完成16屆培訓(xùn)班，共787名學(xué)員畢業(yè)并獲得資格認(rèn)證。另外該項(xiàng)目還采用“二重認(rèn)證”模式，除了對教育者進(jìn)行認(rèn)證以外，還啟動了針對以醫(yī)院為主的糖尿病教育單位的“CDS糖尿病教育管理單位認(rèn)證項(xiàng)目”。2013年全國99家糖尿病教育基地獲得認(rèn)證，其中包括10家教育示范基地，這些都標(biāo)志著中國的糖尿病教育管理進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)代。另外，在糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)化方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)衛(wèi)計(jì)委制定我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策，積極開展臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作。糖尿病臨床路徑化診療已在全國范圍內(nèi)逐步推廣。我國目前在糖尿病管理中的缺陷主要表現(xiàn)在兩方面，第一是醫(yī)療行為不夠規(guī)范，對指南的落實(shí)率低。表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)化診療措施的落實(shí)率低，其導(dǎo)致的直接結(jié)果是患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)率低，并發(fā)癥發(fā)生率高。另一方面缺陷是糖尿病管理體系不夠完善，我國糖尿病管理的現(xiàn)狀是患者集中在三級醫(yī)院管理，基層醫(yī)療在慢病管理中沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，分級診療是目前慢病管理的大勢所趨。我國現(xiàn)已在糖尿病質(zhì)量管理方面積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，接下來的工作重心應(yīng)該結(jié)合我國目前糖尿病管理的缺陷，應(yīng)用質(zhì)量改善科學(xué)的理論建立質(zhì)量改善項(xiàng)目的框架，從而從醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療行為的規(guī)范、患者管理流程的建立以及糖尿病管理體系的建立及優(yōu)化等各個(gè)方面進(jìn)行研究，將目前最佳的循證證據(jù)，指南推薦的“標(biāo)準(zhǔn)化診療措施”最大限度地應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)從證據(jù)到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，使更多患者受益。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查全球糖尿病患者總量已超過1億人。據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)資料研究表明，在二十世紀(jì)八十年代中期，糖尿病患者總量在3000萬人左右，至九十年代中期十年間，增長4倍，達(dá)到1.2億人。一、糖尿病已成為全球關(guān)注的健康問題1、 全球糖尿病患者總量已超過1億人。據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)資料研究表明，在二十世紀(jì)八十年代中期，糖尿病患者總量在3000萬人左右，至九十年代中期十年間，增長4倍，達(dá)到1.2億人，預(yù)計(jì)到2005年全球糖尿病患者總量將再翻一番，達(dá)到2.4億人，年平均增長率10%左右。對于眾多的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，早日攻克糖尿病，不僅是其所負(fù)社會責(zé)任之所趨，也是其獲得巨額經(jīng)濟(jì)效益之所需。2、 中國是當(dāng)今世紀(jì)糖尿病患者最多的國家之一。印度、中國、美國是當(dāng)今世界糖尿病患者最多的三個(gè)國家，2000年的糖尿病患者總量分別是3600萬人、3000萬人、1700萬人，預(yù)計(jì)2005年這三個(gè)國家仍將是世界范圍內(nèi)糖尿病患者最多的國家。主要原因一是因?yàn)槿丝诙?、基?shù)大，二是因?yàn)樘悄虿“l(fā)病率高。這三個(gè)國家也是目前全球范圍內(nèi)各類糖尿病研究機(jī)構(gòu)最多、水平最高的地區(qū)。二、 最近十年，是中國居民糖尿病患者數(shù)量增長最快的十年。中國居民的糖尿病患病率已達(dá)2.4%，總量已達(dá)3100萬人。我國改革開放剛剛開始的1978年我國居民糖尿病患病率僅為0.6%左右，之后十年時(shí)間，患病率一直處于緩慢增長階段，至1990年已達(dá)到1.2%，即每百人中有一名糖尿病患者，全國糖尿病患者總量已達(dá)1440萬人；自二十世紀(jì)九十年代以來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入快速增長時(shí)期，居民糖尿病患病率也處于激劇上升階段，1995年達(dá)到1.5%，至2000年總患病率已達(dá)到2.4%，全國糖尿病患者總量已達(dá)近3100萬人。其中20歲至74歲居民的糖尿病患病率已達(dá)到3.21%，比1990年翻了一番還要高，年增長率高10%以上，平均每年凈增加150萬人以上。三、 中國居民糖尿病患病率的各種差異特征。1、地域差異1） 從地域分布看，我國糖尿病患病率基本上呈“北高南低、東高西低”的分布特征。從南北地域差異來看，東北地區(qū)患病率較高，吉林省達(dá)到了4.5%，遠(yuǎn)高于全國3.21%的平均水平，自東北向南部區(qū)域，患病率逐漸降低，河北山東河南等中原省份基本代表了全國糖尿病患病率的平均水平，中南地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的省份，糖尿病患病率明顯較低，處于2.5%以下水平；從東西部地區(qū)差異來看，東部沿海地區(qū)高于內(nèi)地，特別是江浙滬一帶，糖尿病患病率平均達(dá)到4%，而兩湖江西等地的患病率均在2.2%左右，這與我國目前區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈相同分布狀態(tài)，體現(xiàn)了糖尿病患病率與居民生活水平高低緊密相關(guān)；除區(qū)域性差異外，我國糖尿病患病率還有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，全國或區(qū)域性政治經(jīng)濟(jì)中心地區(qū)患病率明顯高于一般地區(qū)，北京最高，達(dá)5.3%，其次為上海，達(dá)4。6%，天津、廣東、重慶則高達(dá)3.7%左右，遠(yuǎn)高于全國平均水平。而新疆、西藏等西部內(nèi)地是糖尿病患病率最低的地區(qū)，在1.5%以下。2） 從各省居民糖尿病患者總量來看，人口大省，往往也是糖尿病大省。河南、江蘇、山東、四川、廣東是我糖尿病患者總量超過150萬人的省份。相比之下，患病率較高的東北地區(qū)和政治經(jīng)濟(jì)中心地區(qū)總量并非最高，表明各地區(qū)之間糖尿病患病率并不存在懸殊的差別，體現(xiàn)了糖尿病已經(jīng)不是某一個(gè)地區(qū)的專利，而日益成為一種普遍的常見的疾病，應(yīng)引起人們普遍的廣泛的關(guān)注，但從市場集中化的角度考慮，患病率高的省份仍將是藥品企業(yè)的進(jìn)攻目標(biāo)。2、城鄉(xiāng)差別。從前面有關(guān)糖尿病發(fā)病率的區(qū)域性差異特性分析，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與糖尿病發(fā)病率具有基本類似的分布狀態(tài)，但并不能說明兩者之間存在必然的相關(guān)關(guān)系。而國家衛(wèi)生部于1998年舉行的一次中國居民衛(wèi)生狀況調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率的高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈明顯的正相關(guān)關(guān)系：城市高于縣鎮(zhèn)、縣鎮(zhèn)高于縣鄉(xiāng)、富裕地區(qū)高于貧困地區(qū)。省會以上城市最高，達(dá)4.8%，其次為中小城市和富?？h鎮(zhèn)，平均為3.3%，代表了全國平均水平，而貧困小城鎮(zhèn)、富?？h鄉(xiāng)、貧困縣鄉(xiāng)，均低于2.8%的發(fā)病率。因此，富裕縣鎮(zhèn)以上城市，發(fā)病率高而且人群集中，是藥品推廣廠商的必選市場，而廣大縣鄉(xiāng)，特別是貧困農(nóng)村，糖尿病患病率較低且人群分散，屬不集中市場，不易占領(lǐng)。3、 性別差異。由于男性與女性在藥品消費(fèi)中表現(xiàn)出來的購買習(xí)慣、消費(fèi)心理有很大差別，企業(yè)在市場細(xì)分過程中，往往會將目標(biāo)人群的性別作為重要的細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)。但近年來多數(shù)地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道顯示，男女兩性患病率無顯著差異，患病率之比接近1：1。這表明，藥品企業(yè)在開發(fā)糖尿病治療藥物市場時(shí)，不應(yīng)重此薄彼，將男女性別作為市場輕重的劃分標(biāo)準(zhǔn)，特別是廣告及終端促銷策略的制定，要兼而顧之。4、 年齡差異。衛(wèi)生部一項(xiàng)20-70歲年齡居民糖尿病流行病學(xué)專項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，年齡越高，患病率越高，60歲以上人群的患病率最高，達(dá)到11%以上，50至60歲人群患病率達(dá)到6.8%，平均每10個(gè)老年人中就有1名糖尿病患者，體現(xiàn)了該類藥品市場以老年人為主體的不可替代性；40歲至50歲人群平均患病率為3.1%，相當(dāng)于各年齡組的平均水平，也說明當(dāng)前中年人群日益成為糖尿病的一大群體；準(zhǔn)糖尿病患者一糖耐量低患者（IGT）的患病率與糖尿?。―M）患病率在年