第五節(jié)血栓與止血一般檢驗(yàn)演示文稿

第五節(jié)血栓與止血一般檢驗(yàn)演示文稿2023/5/29當(dāng)前第1頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)優(yōu)選第五節(jié)血栓與止血一般檢驗(yàn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)概述凝血機(jī)制當(dāng)前第3頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)4概述凝血與纖溶的關(guān)系當(dāng)前第4頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)2023/5/29概述出凝血障礙的因素當(dāng)前第5頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)定義出血時(shí)間（bleedingtime，BT）是指在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間稱為出血時(shí)間。一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第6頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（一）TBT法1．TBT

（templatebleedingtime）原理

使用出血時(shí)間測(cè)定器在受檢者前臂皮膚上造成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切口，記錄血液自行流出到自然停止所需要的時(shí)間，即為出血時(shí)間（BT）。2．主要器材

血壓計(jì)、出血時(shí)間測(cè)定器、秒表。3．簡(jiǎn)要操作

加壓

→消毒皮膚→造成切口→計(jì)時(shí)。一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第7頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證1．減少藥物的影響

檢測(cè)前1周內(nèi)不能服用抗血小板藥物（如阿司匹林等），以免影響結(jié)果。2．選擇合適的測(cè)定器

不同年齡應(yīng)該選擇不同類型的出血時(shí)間測(cè)定器。①新生兒型：切口為0.5mm×2.5mm。②兒童型：切口為1.0mm×3.5mm。③成人型：切口為1.0mm×5.0mm。一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第8頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證3．注意溫度的影響

應(yīng)在25℃左右的室內(nèi)進(jìn)行，以保證穿刺部位溫度恒定。4．選擇正確穿刺部位

穿刺時(shí)應(yīng)避開淺表靜脈、疤痕、水腫和潰瘍等處皮膚。5．避免接觸和擠壓傷口

血液應(yīng)自行流出，采用濾紙吸去流出的血液時(shí)，應(yīng)避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口。一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第9頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（三）方法學(xué)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)TBT法使用標(biāo)準(zhǔn)的出血時(shí)間測(cè)定器，能夠使皮膚切口的深度、長(zhǎng)度相對(duì)恒定，重復(fù)性好、靈敏度高，是目前推薦的方法Ivy法傳統(tǒng)方法，雖然在上臂施加了固定的壓力，但因直接使用刺血刀作皮膚切口，切口深度和長(zhǎng)度仍未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，靈敏度較差，已趨向淘汰Duke法傳統(tǒng)方法，操作簡(jiǎn)單，但穿刺深度、長(zhǎng)度難以標(biāo)準(zhǔn)化，靈敏度差，已淘汰一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第10頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)11參考區(qū)間及臨床意義（四）參考區(qū)間TBT：（6.9±2.1）分鐘。（五）臨床意義1．BT延長(zhǎng)主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見于：①血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短主要見于某些嚴(yán)重的血栓性疾病。一、出血時(shí)間測(cè)定當(dāng)前第11頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)定義凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，從加入組織因子開始到血漿凝固所需要的時(shí)間測(cè)。PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第12頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)PT原理2023/5/29凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑XIIXIaXIIXIXaVIIIVIIIaXIIa內(nèi)源性凝血途徑活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)當(dāng)前第13頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（一）手工法1．原理

采用Quick一步凝固法。37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子，通過激活因子Ⅶ而啟動(dòng)外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固。從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。2．簡(jiǎn)要操作

采血并分離血漿→加血漿與凝血活酶試劑（1︰2）→混勻并立即計(jì)時(shí)→傾斜試管，觀察結(jié)果。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第14頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證1．病人準(zhǔn)備

停用影響止凝血功能的藥物至少1周。2．采血

要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血帶使用時(shí)間不超過1分鐘，采血要順利，加血液至抗凝管后，應(yīng)立即輕輕地顛倒混勻5～8次，避免標(biāo)本溶血和凝固。創(chuàng)傷性或留置導(dǎo)管的血標(biāo)本、溶血或凝塊形成的標(biāo)本、輸液時(shí)同側(cè)采集的標(biāo)本均不宜做PT等止凝血試驗(yàn)。3．標(biāo)本運(yùn)送

及時(shí)送檢，因?yàn)檠弘x體后，凝血因子逐漸消耗，隨著標(biāo)本存放時(shí)間延長(zhǎng)，消耗加快。4．標(biāo)本離心

按規(guī)定離心力與離心時(shí)間要求，及時(shí)分離標(biāo)本，獲得乏血小板血漿。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第15頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證5．組織凝血活酶（thromboplastin）的質(zhì)量

必須使用標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)（internationalsensitivityindex，ISI）的PT試劑。6．ISI和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizationratio，INR）

ISI值越接近1.0，表示靈敏度越高。ISI為組織凝血活酶參考品與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對(duì)數(shù)的坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)為用參考品測(cè)定的PT對(duì)數(shù)值，橫坐標(biāo)為用待標(biāo)定的組織凝血活酶測(cè)定的相同標(biāo)本PT對(duì)數(shù)值INR計(jì)算公式為：INR＝（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)要求，每次（每批）PT測(cè)定的正常對(duì)照值，必須用至少來自20名以上男女各半的正常人混合血漿所測(cè)定的結(jié)果。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第16頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證7．測(cè)定

試劑、標(biāo)本溫浴時(shí)間應(yīng)控制在3～10分鐘內(nèi)，測(cè)定溫度應(yīng)控制在（37±1）℃，準(zhǔn)確判斷血漿凝固終點(diǎn)（纖維蛋白形成）是PT測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。8．結(jié)果審核與復(fù)查結(jié)果審核應(yīng)該結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量和臨床診斷等作出綜合判斷，才能發(fā)出正確的檢驗(yàn)報(bào)告。重視異常結(jié)果的復(fù)查，必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，并加強(qiáng)與臨床溝通，及時(shí)掌握反饋信息，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第17頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（三）報(bào)告方式報(bào)告方式評(píng)價(jià)PT（秒）必須使用的方式，因?yàn)樵噭┎煌?，其結(jié)果差異大，但要同時(shí)報(bào)告正常對(duì)照值INR當(dāng)口服抗凝劑病人治療監(jiān)測(cè)時(shí)，必須使用的報(bào)告方式PTRPTR＝被檢血漿PT/正常對(duì)照血漿PT，現(xiàn)已少用PTA為被檢血漿相當(dāng)于正常對(duì)照血漿凝固活性的百分率，可用于評(píng)估肝受損程度二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第18頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（四）方法學(xué)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)手工測(cè)定法重復(fù)性差，耗時(shí)；但操作簡(jiǎn)單，不需特殊儀器，準(zhǔn)確性好，為儀器校準(zhǔn)的參考方法儀器法操作簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果重復(fù)性好；目前常采用光學(xué)法和磁珠法。磁珠法的檢測(cè)結(jié)果不受黃疸、乳糜、溶血標(biāo)本的干擾，但反應(yīng)杯中需要加入磁珠，成本高二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第19頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)參考區(qū)間及臨床意義（五）參考區(qū)間每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。①PT：成人11～13秒，超過正常對(duì)照值3秒為異常。②INR：依ISI不同而異。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。（六）臨床意義1．PT延長(zhǎng)①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。②獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥（影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）、原發(fā)纖溶亢進(jìn)癥、DIC等。③血循環(huán)中存在抗凝物質(zhì)，如口服抗凝劑等。2．PT縮短①先天性凝血因子Ⅴ增多癥。②高凝狀態(tài)和血栓性疾病。③藥物，如長(zhǎng)期服用避孕藥等。二、血漿凝血酶原時(shí)間當(dāng)前第20頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)定義活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。APTT反映內(nèi)源性凝血因子是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)，是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。三、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間當(dāng)前第21頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑組織損傷TFVII/TFVIIa

/TF凝血酶原時(shí)間(PT)外源性凝血途徑APTT原理當(dāng)前第22頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（一）手工法1．原理

在37℃條件下，于待檢血漿中加入足量的接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+參與下，通過激活因子Ⅻ而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。2．簡(jiǎn)要操作

采血并分離血漿→加血漿與APTT試劑（1︰1）→溫育活化3分鐘→加氯化鈣混勻并立即計(jì)時(shí)→傾斜試管觀察結(jié)果。三、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間當(dāng)前第23頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證1．標(biāo)本

采血后應(yīng)盡快測(cè)定。2．APTT試劑

是激活劑和部分凝血活酶的混合物。3．激活時(shí)間

血漿加入APTT試劑后被激活的時(shí)間要保證為3分鐘。時(shí)間過短，APTT延長(zhǎng)。4．其它

與PT試驗(yàn)相同，如采血順利、抗凝劑的種類及比例等。三、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間當(dāng)前第24頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（三）方法學(xué)評(píng)價(jià)

與PT試驗(yàn)相同。（四）參考區(qū)間

25～35秒，超過正常對(duì)照值10秒為異常。（五）臨床意義1．APTT延長(zhǎng)①因子Ⅷ、Ⅸ水平降低的血友病甲、乙，因子Ⅺ缺乏癥，部分血管性血友病。②嚴(yán)重的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如嚴(yán)重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。④口服抗凝劑、應(yīng)用肝素等。⑤血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、狼瘡樣抗凝物等。2．APTT縮短

高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深靜脈血栓形成等。三、血漿活化部分凝血活酶時(shí)間當(dāng)前第25頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)概述凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）是從加入凝血酶開始至血漿中纖維蛋白原（Fg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（Fb）所需的時(shí)間。TT延長(zhǎng)主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。四、血漿凝血酶時(shí)間當(dāng)前第26頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白TT原理當(dāng)前第27頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（一）手工法1．原理37℃條件下，在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為TT。2．簡(jiǎn)要操作采血并分離血漿→加血漿與凝血酶試劑（1︰1）→混勻并立即計(jì)時(shí)→傾斜試管觀察結(jié)果。四、血漿凝血酶時(shí)間當(dāng)前第28頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證與PT試驗(yàn)相同。（三）方法學(xué)評(píng)價(jià)與PT試驗(yàn)相同。（四）參考區(qū)間16～18秒，超過正常對(duì)照值3秒為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測(cè)結(jié)果存在差異。因此，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立相應(yīng)的參考區(qū)間。四、血漿凝血酶時(shí)間當(dāng)前第29頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)1．TT延長(zhǎng)①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。②肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和SLE等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)（如DIC），由于FDP增多對(duì)凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。2．TT縮短一般無臨床意義。四、血漿凝血酶時(shí)間（五）臨床意義當(dāng)前第30頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)概述纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是由肝臟合成，是血漿濃度最高的凝血因子。Fg濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標(biāo)之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第31頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)足量凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白Fg原理當(dāng)前第32頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（一）Clauss法1．原理在待檢稀釋的血漿中加入足量的凝血酶，使血漿中的Fg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，血漿凝固，其血漿凝固時(shí)間與Fg含量呈負(fù)相關(guān)；以Fg含量一定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品為參比血漿，測(cè)定其對(duì)應(yīng)的凝固時(shí)間，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線；通過標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以得到待檢血漿中Fg含量。2．簡(jiǎn)要操作采血并分離血漿→溶解Fg試劑及參比血漿→制備標(biāo)準(zhǔn)曲線→檢測(cè)待檢血漿→報(bào)告結(jié)果。五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第33頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證1．保證結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性①Fg參比血漿必須與待檢血漿平行測(cè)定，以保證測(cè)定結(jié)果的可靠性。②當(dāng)Clauss法測(cè)定結(jié)果超出其檢測(cè)線性時(shí)，必須改變稀釋度，并重新測(cè)定，才能保證其結(jié)果的準(zhǔn)確性。如Fg＞5.00g/L時(shí)，可將原來設(shè)定的稀釋度1∶10改變?yōu)?∶20的稀釋血漿進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果乘以2。五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第34頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（二）質(zhì)量保證2．注意異常結(jié)果的復(fù)查①當(dāng)標(biāo)本中存在異常纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、肝素和類肝素抗凝物質(zhì)時(shí)，Clauss法測(cè)定的Fg濃度可假性減低或測(cè)不出，此時(shí)，需用其他方法（如PT衍生法）復(fù)查。②PT衍生法檢測(cè)結(jié)果可疑時(shí)（如結(jié)果過高或過低），則采用Clauss法復(fù)查。五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第35頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（三）方法學(xué)評(píng)價(jià)五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第36頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)（四）參考區(qū)間成人：2.00～4.00g/L；新生兒：1.25～3.00g/L。（五）臨床意義1．Fg增高Fg是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其增高往往是機(jī)體一種非特異性反應(yīng)。①感染：毒血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②無菌性炎癥：腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。③血栓前狀態(tài)與血栓性疾?。禾悄虿　⒓毙孕募」Ｋ赖?。④惡性腫瘤。⑤外傷、燒傷、外科手術(shù)后、放射治療后。⑥其他：妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等。2．Fg減低①原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常：低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎和肝硬化等。五、血漿纖維蛋白原測(cè)定當(dāng)前第37頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期三\10點(diǎn)纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。血液中FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。FDP中X、Y、D和E