分級護(hù)理制度內(nèi)容和放血療法操作流程及分娩鎮(zhèn)痛研究新動向

分級護(hù)理制度內(nèi)容一)特級護(hù)理

指征：

病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

重癥監(jiān)護(hù)患者；

各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

其他有生命危險需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（二）Ⅰ級護(hù)理

指征：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）Ⅱ級護(hù)理

指征：

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）Ⅲ級護(hù)理

指征：

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。放血療法放血療法，又稱“針刺放血療法”，是用針具或刀具刺破或劃破人體特定的穴位和一定的部位，放出少量血液，以治療疾病的一種方法。適用范圍瘀癥和寒癥，痹者，萎癥，腰病，坐骨神經(jīng)痛、頭痛、眼痛、血栓，青少年痤瘡，銀屑病，濕疹等都可以用這種方法治療目的用針具刺破特定部位或穴位放血，以疏通經(jīng)脈，調(diào)氣理血，促邪外出操作程序評估.綜合患者病情體質(zhì)，無禁忌器具準(zhǔn)備選擇體位和放血部位消毒鋪巾施術(shù)術(shù)后護(hù)理操作方法1.先將針具煮沸消毒，然后操作者的雙手和患者的放血部位進(jìn)行常規(guī)消毒。2.臨床常用的放血方法有刺絡(luò)法和劃割法兩種。（1）刺絡(luò)法：該法又分點刺、挑刺、叢刺三種刺法。點刺有速刺（對準(zhǔn)放血處，迅速刺入1.5～3毫米，然后迅速退出，放出少量血液或粘液。該法運用較多，大多數(shù)部位都宜采用）、緩刺（緩慢的刺入靜脈1～2毫米，緩慢地退出，放出少量血液，適用于腘窩、肘窩、頭面部放血）之分；挑刺是針刺入皮膚或靜脈后，隨即針身傾斜，挑破皮膚或靜脈放出血液或粘液，適用于胸、背、耳背靜脈等處的放血；叢刺是用集束針在一定的部位作叩刺，刺數(shù)多、刺入淺，以有血珠滲出為度，適用于扭挫傷、脫發(fā)、皮膚病等。同時還經(jīng)常配合拔罐療法。（2）劃割法：多采用小眉刀等刀具，持刀法以操作方便為宜，使刀身與劃割部位大致垂直，然后進(jìn)刀劃割。適用于口腔內(nèi)膜、耳背靜脈等處的放血。3.在用右手刺絡(luò)或劃割放血的同時，另一手作提、捏、推、按等輔助動作，以配合放血。禁忌癥1.患有血小板減少癥、血友病等有出血傾向疾病的患者以及暈血者，血管瘤患者，一般禁止用本療法。2.貧血、低血壓、孕期和過饑過飽、醉酒、過度疲勞者，不宜使用本療法。注意事項1.首先給患者作好解釋工作，消除不必要的顧慮。2.放血針具必須嚴(yán)格消毒，防止感染。3.針刺放血時應(yīng)注意進(jìn)針不宜過深，創(chuàng)口不宜過大，以免損傷其他組織。劃割血管時，宜劃破即可，切不可割斷血管。4.一般放血量為5滴左右，宜1日或2日1次；放血量大者，1周放血不超過2次。1～3次為一療程。如出血不易停止，要采取壓迫止血。5.如本療法僅為對癥急救應(yīng)用，待病情緩解后，要全面檢查，再進(jìn)行治療。切不可濫用放血療法。分娩鎮(zhèn)痛研究新動向--topdoct提供文章已被閱讀2125次添加時間：2003/05/0212:59pm添加者：山東麻醉論壇

第十七屆歐洲區(qū)域麻醉協(xié)會年會（17thAnnualESRACongress）于1998年9月16日至19日在瑞士日內(nèi)瓦舉行?，F(xiàn)將有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛研究的進(jìn)展作一綜述。

如何使產(chǎn)婦清醒、無痛苦地分娩、誕生新的生命為人們所追求。1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院（AGOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的方法的選擇，應(yīng)盡可能避免對胎兒的影響并不影響產(chǎn)程。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：①對母嬰影響小；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；⑤必要時可滿足手術(shù)的需要。AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滯最為有效且副作用較少，但應(yīng)使產(chǎn)婦保持活動自如，參與分娩過程。在過去的20年里，硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛的最為常用的方法。然而，許多年來，采用相對高濃度的局麻麻在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛的同時，也導(dǎo)致了明顯的運動阻滯，從而延緩了產(chǎn)程。此外，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有其潛在的缺點：①鎮(zhèn)痛起效慢，有時需30分鐘；②由于硬膜外導(dǎo)管位置的關(guān)系，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳；③采用的硬麻外局麻藥液可能引起不必要的運動阻滯從而影響產(chǎn)程。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)如腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）和新的藥物如羅哌卡因（ropivacaine）及脂溶性阿片類藥如舒芬太尼（sufentanil）的應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛水平。近年來倡導(dǎo)在產(chǎn)婦分娩接受硬膜外鎮(zhèn)痛時應(yīng)不影響產(chǎn)婦的活動能力，即所謂“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（ambulatoryorwalkingepidural）。

一、產(chǎn)婦分娩與椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛研究的進(jìn)展

（一）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA）硬膜外鎮(zhèn)痛主要進(jìn)展之一是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。其優(yōu)點包括鎮(zhèn)痛平面更加恒定，減少運動阻滯，降低了低血壓的發(fā)生率以及局麻藥的血藥濃度和全身濃度，減少了感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，母嬰耐受良好。聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物減少了產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)及追加藥物的劑量，增強了鎮(zhèn)痛效果。所用藥物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻藥為0.0625%～0.125%布比卡因加1～2ug/ml芬太尼或0.25～1.0ug/ml舒芬太尼。輸注速度為10～12ml/h。

連續(xù)輸注給藥的缺點在于產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時難以及時調(diào)整給藥量，導(dǎo)致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實際需要。因此，副作用發(fā)生率相同，甚至大于按需給藥法，此外，輸注泵本身也可能產(chǎn)生相關(guān)的臨床問題。連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節(jié)段、低血壓、第二產(chǎn)程的持續(xù)時間以及尿潴留方面的發(fā)生率相似。

(二)病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）1988年以來有關(guān)PCEA的研究報告眾多。PCEA的優(yōu)點在于減少用藥劑量，易于調(diào)整用藥量，便于自行給藥，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。在產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用。然而，缺點在于給藥速率需要病人的理解和控制，PCA泵也較貴。硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，可設(shè)定適當(dāng)?shù)逆i定時間及單次給藥量，由病人自行給藥（0.125%布比卡因4~5ml/分鐘，或8~10ml/30分鐘），或持續(xù)背景輸注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分鐘或6~8ml/30分鐘）。4小時最大允許劑量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前有爭議的問題在于PCEA是否應(yīng)同時設(shè)連續(xù)背景輸注，這一方法用藥量較大，但有觀點認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果和病人滿意程度更佳。

（三）腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）CSE的主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效更快，用藥量少，運動阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。分娩鎮(zhèn)痛時為減少硬脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式或無創(chuàng)性腰麻針，大大減少甚至避免了有關(guān)術(shù)后頭痛。CSE可在產(chǎn)程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯(lián)合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運動及滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。CSE通常采用短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二產(chǎn)程宮縮強烈時，往往需要聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，常用的配方為舒芬太尼100ug加布比卡因2。5mg，可產(chǎn)生良好及較長時間的鎮(zhèn)痛，無明顯運動阻滯。可見CSE綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，在分娩鎮(zhèn)痛中具有較好的應(yīng)用前景。

(四)采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）最近一項多中心研究評價了經(jīng)28G導(dǎo)管將舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔的安全性和有效性，初步結(jié)果顯示在分娩鎮(zhèn)痛中采用28G微導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛是安全的并具有其優(yōu)點。Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察了兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現(xiàn)單純布比卡因難以產(chǎn)生長時間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上芬太尼可明顯改善鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，處延長鎮(zhèn)痛作用時間，此時與芬太尼有關(guān)的皮膚瘙癢較輕，無需處理。分次小劑量蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運動神經(jīng)阻滯，減少全身副作用。同時加上腎上腺素對鎮(zhèn)痛效果和副作用均無明顯的影響。

（五）“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（ambulatoryorwalkingepidural）減輕運動阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期能夠下床活動，提高產(chǎn)婦的滿意程度是研究者追求的目標(biāo)，即所謂的“walkingepidural”。這不僅提高了產(chǎn)婦的滿意程度，也減少了長時間的阻滯以及器械引產(chǎn)的機會。

要達(dá)到僅有鎮(zhèn)痛而沒有麻醉或運動阻滯，需減少每小時所用的布比卡因的用量（毫克數(shù)）。已報道的方法有三種：①將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔可將整個產(chǎn)程所需的鎮(zhèn)痛藥量減少一半，可采用單純布比卡因，單純阿片類藥或兩者聯(lián)合應(yīng)用；②利用局麻藥和阿片類藥物的協(xié)同作用，將兩者聯(lián)合應(yīng)用可將布比卡因的需要量減半；③采用間斷控制性追加藥物或病人自控性（PCA）給藥可將藥物劑量減少35%。有報道將阿片類藥物與布比卡因先行蛛網(wǎng)膜下腔注射，隨后采用硬膜外給藥，使布比卡因的用量控制在10mg/h之內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果滿意。

Morgan等采用CSE技術(shù)，先將25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，必要時硬膜外注射0。1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法為硬膜外注射布比卡因7。5mg、芬太尼50ug及生理鹽水15ml，隨后采用0。0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率連續(xù)硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛。采用Morgan的方法，91%的產(chǎn)婦滿意，11%的產(chǎn)婦分娩時仍有疼痛，60%的產(chǎn)婦可坐立或行走，53%的產(chǎn)婦直立活動的時間占整個產(chǎn)程的25%以上。皮膚瘙癢的發(fā)生率為25%，其中3%需要納洛酮對癥治療。

硬膜外鎮(zhèn)痛期間保持產(chǎn)婦活動能力的優(yōu)點在于：更自然，提高了產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦可活動下肢，減少了置入尿管的機會及護(hù)理的負(fù)擔(dān)。直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。

由于擔(dān)心低血壓、頭暈而致病人摔倒，一般不鼓勵產(chǎn)婦行走。采用小劑量布比卡因及直立位追加藥物不應(yīng)引起明顯的低血壓。頭暈可能會由大劑量的椎管內(nèi)阿片類藥物引起。當(dāng)直立時應(yīng)注意檢查病人下肢運動能力，產(chǎn)婦行走應(yīng)有人陪伴。

目前，“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”仍有待于進(jìn)一步研究，以確定在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時，如何達(dá)到最小的運動阻滯以及對產(chǎn)婦的影響，尤其是對生產(chǎn)方式及器械助產(chǎn)需求程度的影響。

（六）有爭議的問題

主要在于硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)以及剖腹產(chǎn)率的影響，即連續(xù)腰部硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛是否會增加剖腹產(chǎn)的機率。Thorp的研究提示，硬膜外鎮(zhèn)痛和非硬膜外鎮(zhèn)痛病人的剖腹產(chǎn)率分別為10.3%~11.4%和2.4%~3.8%，然而，這些報告在第二產(chǎn)程期間決定鎮(zhèn)痛的時機和剖腹產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)方面可能存在偏差。近期的一些研究報告并不支持Thorp的結(jié)果。IOWA大學(xué)研究了在不同產(chǎn)程進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的時機對剖腹產(chǎn)機率的影響。在產(chǎn)程早期接受硬膜外鎮(zhèn)痛組（宮口開3cm但小于5cm）和后期接受硬膜外鎮(zhèn)痛組（宮口開大于5cm）的剖腹產(chǎn)病人分別為10%~18%和8%~19%，無明顯差異。因此認(rèn)為無需等至宮口開至5cm方才開始硬膜外鎮(zhèn)痛，但宮口開至3cm之前硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響尚有待進(jìn)一步研究。總之，硬膜外鎮(zhèn)痛本身并非影響剖腹產(chǎn)機率的重要因素。

二、羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況

在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學(xué)研究的新進(jìn)展主要是新的局麻藥羅哌卡因（ropivacaine）的應(yīng)用。這是由于布比卡因的心臟毒性引人關(guān)注。羅派卡因是一新型長效酰胺類局麻藥，其藥理學(xué)特性為心臟毒性較低，感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯，對子宮胎盤血流無明顯影響。因此，羅哌卡因比布比卡因更適用于分娩鎮(zhèn)痛。

一些雙盲研究比較觀察了分娩病人接受0.25%羅派卡因或0.25%布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果以及對新生兒和分娩方式的影響。結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果同樣有效。已證實大容量小劑量的硬膜外布比卡因復(fù)合芬太尼在分娩時的鎮(zhèn)痛作用。然而，其鎮(zhèn)痛起效較慢，運動阻滯的發(fā)生率可能較高。

研究表明，應(yīng)用羅哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產(chǎn)后24小時嬰兒神經(jīng)行為評分（NACS）顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好，產(chǎn)婦的運動神經(jīng)阻滯較輕。自然分娩率較高，器械助產(chǎn)率明顯降低（表1）。分娩期間應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的推薦濃度和給藥速度分別為2.0mg/ml和6~14ml/h。

表1

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分娩方式羅哌卡因(n=199)布比卡因(n=189)

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自然經(jīng)陰道分娩116(58.3%)92(48.9%)

負(fù)壓吸引2633

器械助產(chǎn)2842

剖腹產(chǎn)29（14.6%）21（11.2%）

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