慢性便秘講稿

慢性便秘講稿第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六病歷彭某，女，88歲。診斷：高血壓病3級，腦出血。入院后經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定。長期服用氯氮平。鼻飼飲食。近3月來，每周解大便1-2次，干燥，經(jīng)常服蘆薈膠囊。2周來未解大便，腹脹、嘔吐1天。查體：可見腸型，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹平片：腸梗阻征象。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六目前存在的問題：診斷？處理？

病歷第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六概述一、重要性:1、發(fā)病率：隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響,便秘發(fā)病率逐漸上升,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示,慢性便秘高達(dá)15%～20%。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六概述北京地區(qū)對18～70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級調(diào)查表明,慢性便秘的發(fā)病率為6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。老年人便秘占25%-33%。

第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六

2、危害：便秘在臨床中常見,發(fā)生率高,對人體影響時(shí)間長,對人體危害很大,輕則導(dǎo)致記憶力下降,注意力不集中等,重則影響日常工作和生活。①胃腸功能紊亂;②誘發(fā)心腦血管疾病,甚至導(dǎo)致死亡;

概述第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六③影響大腦功能;④誘發(fā)結(jié)腸癌、乳腺疾病、肝性腦病;⑤與老年癡呆有關(guān)。同時(shí)濫用瀉劑造成諸多的不良反應(yīng),增加醫(yī)療費(fèi)用,浪費(fèi)醫(yī)療資源。概述第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六二、概念和病因:1、概念:便秘是一種癥狀，不是一種疾病。慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。概念和病因第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六2、病因（1）不良的飲食和排便習(xí)慣:食物中含纖維素太少、缺乏運(yùn)動、人為的抑制便意、環(huán)境改變等。（2）精神因素:精神病、神經(jīng)性厭食、抑郁癥。

概念和病因第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六

（3）器質(zhì)性病變:包括全身性疾病和腸道疾病。慢性器質(zhì)性(繼發(fā)性)便秘常見的原因有腸管器質(zhì)性病變,如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；直腸、肛門器質(zhì)性病變,如直腸內(nèi)脫垂、痔、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚及盆底病等；概念和病因第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六腸管平滑肌或肌神經(jīng)系統(tǒng)病變；結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變,如假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸及巨直腸等；內(nèi)分泌或代謝性疾病,如糖尿病腸病、甲狀腺功能低下及甲狀旁腺疾病等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如中樞性腦疾患、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷及周圍神經(jīng)病變。概念和病因第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六4、藥物鎮(zhèn)痛劑：可待因、杜冷丁、嗎啡抗抑郁：丙咪嗪、阿米替林、阿普倫唑、百憂解、賽樂特抗帕金森?。好蓝喟?、泰舒達(dá)抗精神?。簥^乃靜、氯氮平抗驚厥：德巴金、得理多概念和病因第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六肌肉松馳：卡肌寧、松得樂胃腸解痙藥：阿托品、東莨菪堿抗高血壓藥：鈣通道阻滯劑化療藥：利尿藥：含鋁、鈣、鐵制劑：概念和病因第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六老年人便秘原因1、排便動力下降：老年人膈肌、腹肌、提肛肌與結(jié)腸壁平滑肌收縮能力普遍下降，因此排便動力較成年人明顯下降。健康老人腸內(nèi)糞便運(yùn)轉(zhuǎn)至直腸的時(shí)間是5天，虛弱老人長達(dá)8天，生理上的特點(diǎn)，無形促使老年人容易便秘。第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六老年人便秘原因2、糞質(zhì)干燥：隨著老年人年齡增加，胃腸粘膜萎縮，分泌液減少，糞質(zhì)容易干燥而排便困難。3、行為與老年便秘的關(guān)系：缺少膳食纖維、活動少、導(dǎo)瀉藥物使用不當(dāng)。第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六4、排便的敏感性降低：老年人排便姿勢可因駝背（胸腰椎壓縮性骨折）而排便不暢，或因慢性心力衰竭造成直腸粘膜充血、降低了排便的敏感性，老年人精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，包括老年性抑郁癥、癡呆，較多地抑制副交感神經(jīng)，排便反射遲鈍。老年人便秘原因第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六5、藥物：老年人的多病性，服用藥物可致便秘。6、全身性疾病及肛直腸疾病所致的老年性便秘。老年人便秘原因第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

慢性便秘：便秘是指糞便干硬；排便困難,排便未盡感,或排便不暢感；排便次數(shù)減少。在過去12個(gè)月中連續(xù)或間斷出現(xiàn)上述2個(gè)或2個(gè)以上癥狀至少12周。慢性便秘可分為：（1）功能性便秘；（2）器質(zhì)性便秘；（3）腸易激綜合征(ＩＢＳ)型便秘。

第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六（1）功能性便秘:慢性便秘病因中除外器質(zhì)性疾病和藥物作用的,稱之為功能性便秘,并符合以下羅馬ＩＩ標(biāo)準(zhǔn):在過去的12個(gè)月中至少有12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀1/4以上時(shí)間；有排便時(shí)費(fèi)力；診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；有排便不盡感；排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；有排便需用手法協(xié)助；每周排便<3次。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六慢性功能性便秘分型:

①慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation,ＳＴＣ):

癥狀特點(diǎn)為：排便次數(shù)減少,缺乏便意,糞質(zhì)堅(jiān)硬；影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有全胃腸或結(jié)腸通過時(shí)間延緩或結(jié)腸動力低下。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六②出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,ＯＯＣ):癥狀特點(diǎn)為：排便不盡感,排便費(fèi)力,或排便量少,肛門直腸下墜感；全胃腸道或結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)傳輸正常。肛門直腸動力學(xué)檢測或排糞造影,恥骨直腸肌電圖顯示功能異常,如肛門內(nèi)括約肌功能障礙,盆底肌失協(xié)調(diào)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六③混合型便秘(mixedconstipation):

慢傳輸與出口梗阻同時(shí)存在。（3）ＩＢＳ型便秘：便秘和腹痛或腹脹相關(guān)，排氣后腹痛或腹脹減輕等特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度:輕度指癥狀較輕,不影響生活,經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn),無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù),患者異常痛苦,嚴(yán)重影響生活,不能停藥或治療無效。中度則介于兩者之間。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類

第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六診斷方法1、病史注意有無報(bào)警癥狀,如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹部絞痛等。注意詢問藥物史,排除藥物因素引起的便秘。注意精神狀態(tài)及心理社會因素的存在,對伴有明顯焦慮和抑郁的患者,應(yīng)作有關(guān)調(diào)查,并判斷其與便秘的因果關(guān)系。第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六注意便秘特點(diǎn)和伴隨癥狀,除外器質(zhì)性病變。注意詢問糞便性狀、排便是否困難、排便次數(shù)以及相伴隨的腹部癥狀。診斷方法第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六排便費(fèi)力,糞質(zhì)硬或需用手協(xié)助排便提示肛門直腸功能失調(diào)所致功能性出口梗阻型便秘。而長期無便意,3～4天排便1次,糞質(zhì)堅(jiān)硬,則可能是慢傳輸型便秘。診斷方法第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六2、血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸、肛門器質(zhì)性病變的重要常規(guī)檢查。3、直腸指診可確定糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫物等器質(zhì)性病變,并可了解肛門括約肌的肌力狀況。診斷方法第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六4、內(nèi)鏡檢查(直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡),排糞造影或鋇灌腸。經(jīng)過以上檢查排除全身或腸道局部器質(zhì)性疾病,應(yīng)考慮功能性便秘的可能?？上刃薪?jīng)驗(yàn)性治療1～2周,無效則應(yīng)進(jìn)行下述功能檢測。診斷方法第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六(1)胃腸傳輸試驗(yàn)(gastrointestinaltransittest,GITT不透Ｘ線標(biāo)志物法):

早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服含有20個(gè)標(biāo)志物(10ｍｍ×10ｍｍ或2ｍｍ×2ｍｍ)的膠囊1個(gè),分別于24、48小時(shí)(必要時(shí)72小時(shí))拍腹部平片1張,計(jì)算排出率。正常情況下72小時(shí)的排出率>90%;并觀察標(biāo)志物在結(jié)腸分布:標(biāo)志物大部分存留在直乙結(jié)腸為出口梗阻型,大部分位于乙狀結(jié)腸以上為慢傳輸型。診斷方法第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六（2）肛門測壓(anorectalmanometry,ARM):

灌注式測壓法分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門直腸抑制反射、肛門括約肌最大縮窄壓、力排時(shí)松弛壓以及直腸感知性和順應(yīng)性等參數(shù)。此項(xiàng)檢測有助于評估肛門括約肌功能障礙,為診斷先天性巨結(jié)腸所必備。診斷方法第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六（3）排糞造影(bariumdefecography,BD):

顯示排糞功能,分別觀察靜息壓、縮肛和力排時(shí)肛門直腸角變化,評估恥骨直腸肌收縮、松弛功能,并可診斷直腸盆底的解剖異常。（4）氣囊排出試驗(yàn)(balloonexpulsiontest,BET):

氣囊排出試驗(yàn)反映了肛門直腸對排出氣囊的能力。診斷方法第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六（5）其他：

盆底肌電圖顯示有無肌源性或神經(jīng)源性異常;

陰部神經(jīng)潛伏期顯示神經(jīng)傳導(dǎo)異常;

直腸超聲檢查可了解直腸器質(zhì)性病變及評估其功能;

呼氣試驗(yàn)可檢測口盲通過時(shí)間,評估小腸功能紊亂程度。診斷方法第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六治療慢性便秘患者需接受綜合治療,恢復(fù)排便生理。1、一般治療:

加強(qiáng)對排便生理和腸道管理的教育采取合理的飲食習(xí)慣:

如增加膳食纖維含量,增加飲水量以加強(qiáng)對結(jié)腸的刺激,

第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六治療養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,避免用力排便增加活動治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞。2、需積極調(diào)整心態(tài),這些對獲得有效治療均極為重要。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六3、在選用通便藥方面,應(yīng)注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘,必要時(shí)可加用腸道促動力劑。

治療第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用,需注意成藥成分,尤其是長期用藥可能帶來的副作用。治療第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六治療對糞便嵌塞的患者,清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞,再選用膨松劑或滲透性藥物,保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘,可用復(fù)方角菜酸酯栓劑。

第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六治療治療便秘的藥物藥物分類舉例作用膨脹性瀉藥歐車前、麥膠、魔竽強(qiáng)吸水性，增強(qiáng)容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激滲透性瀉藥聚乙二醇4000、乳果糖增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激鹽類瀉藥硫酸鎂高滲鹽吸收水分，增加容積，松軟糞便潤滑劑液狀石蠟、麻仁潤腸丸潤滑和松軟糞便刺激性瀉藥番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油刺激腸道動力和分泌軟化劑開塞露松軟糞便，刺激排便腸促動力藥西沙必利刺激腸神經(jīng)叢的SHT4受體，促進(jìn)蠕動腸動力感覺調(diào)節(jié)劑替加色羅選擇性5HT4受體激動劑促進(jìn)蠕動和減緩疼痛益生菌制劑培菲康、乳酸菌素糾正腸內(nèi)異常菌群中藥六味安消、蘆薈等第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六5、外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對手術(shù)療效需作預(yù)測。經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療后收效不大,而且經(jīng)多種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和功能異常確鑿部位者,可考慮手術(shù)治療。治療第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)治療的適應(yīng)證包括繼發(fā)性巨結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長!結(jié)腸無力!直腸前膨出癥!直腸內(nèi)套疊!直腸黏膜內(nèi)脫垂!盆底痙攣綜合征等。外科治療前應(yīng)注意有無嚴(yán)重的心理障礙!結(jié)腸以外的消化道異常,術(shù)前需作預(yù)測。治療第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六診治流程對慢性便秘患者,需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴(yán)重程度,建議作分層、分級的三級診治分流。第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第一級診治分流：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解有關(guān)病史、體檢,必要時(shí)作肛門直腸指檢,應(yīng)作常規(guī)糞檢(包括隱血試驗(yàn)),以決定采取經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)一步檢查。如患者有報(bào)警征象,同時(shí)對過度緊張焦慮以及40歲以上,需進(jìn)一步檢查以明確病因,并作相應(yīng)處理。診治流程第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六否則可選用經(jīng)驗(yàn)治療,并根據(jù)便秘特點(diǎn),進(jìn)行為時(shí)2～4周的經(jīng)驗(yàn)治療,強(qiáng)調(diào)一般和病因治療,并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效,必要時(shí)加大劑量或聯(lián)合用藥;如有糞便嵌塞,宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。診治流程第四十五頁，共五十一頁，編輯