放射病的診斷與治療

放射病的診斷與治療1第一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、外照射急性放射病(acuteradiationsicknessfromexternalexposure)（一）定義指人體一次或數(shù)日內(nèi)受到多次全身照射，劑量大于1Gy的外照射時(shí)所引起的全身性疾病。2第二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）發(fā)病條件

γ、X射線和中子等均可引發(fā)該病。1、核武器試驗(yàn)核武器爆炸早期核輻射和放射性沾染都可產(chǎn)生急性放射病。核爆炸早期輻射主要是γ射線和中子輻射，特點(diǎn)照射時(shí)間短，劑量率高。放射沾染是由于人員停留在嚴(yán)重沾染區(qū)的時(shí)間長(zhǎng)，受落下灰的γ射線照射。核爆炸可產(chǎn)生大量急性放射病傷員。3第三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、事故照射由于對(duì)放射源或輻射裝置使用、管理不當(dāng)、操作失誤等均可引發(fā)核事故。包括源丟失、被盜或反應(yīng)堆事故如美國(guó)三里島（1979）、前蘇聯(lián)Cherbobyl（1986）事故。一般射線所致傷亡事故遠(yuǎn)低于交通事故和火災(zāi)。4第四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六5第五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、醫(yī)療照射放療或白血病患者移植治療預(yù)處理，均采用大劑量照射，引起醫(yī)源性急性放射病。4、應(yīng)急照射核事故時(shí)為防止事故擴(kuò)大或搶修、搶救等，工作人員受到超過(guò)規(guī)定劑量限值達(dá)到1Sv以上，導(dǎo)致放射病。前蘇聯(lián)Cherbobyl（1986）事故中消防人員和營(yíng)救人員均有急性放射病例。6第六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）發(fā)病影響因素射線種類(lèi)、劑量、劑量率、照射面積、照射方式、照射部位、單或分次照射、個(gè)體輻射敏感性和年齡等7第七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）外照射急性放射病分型根據(jù)劑量大小、病理變化、臨床表現(xiàn)可分：骨髓型（bonemarrowform）1～10Gy胃腸型（intestinalform）10～20Gy心血管型（cardiovascularform）20～50Gy腦型（cerebralform）>50Gy8第八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六人體組織的輻射敏感性

組織和器官高度敏感淋巴組織（淋巴細(xì)胞和幼稚淋巴細(xì)胞），胸腺（胸腺細(xì)胞），骨髓組織（幼稚的紅、粒和巨核細(xì)胞），胃腸上皮（尤其是小腸隱窩上皮細(xì)胞），性腺（睪丸和卵巢的性細(xì)胞），胚胎組織中度敏感感覺(jué)器官（角膜、晶狀體、結(jié)膜），內(nèi)皮細(xì)胞（主要是血管、血竇和淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞），皮膚上皮，唾液腺，腎、肝、肺組織的上皮細(xì)胞低度敏感中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌腺（性腺除外），心臟不敏感肌肉組織，軟骨及骨組織，結(jié)締組織9第九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）病理變化1、骨髓型主要為造血組織損傷、造血功能障礙、出血、感染10第十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）造血功能障礙受照早期骨髓細(xì)胞分裂指數(shù)降低，血竇擴(kuò)張、充血，有核細(xì)胞減少，主要為中幼階段細(xì)胞減少，且紅系早于粒系。隨后血竇明顯滲血、出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨髓空虛。骨髓造血組織受到嚴(yán)重破壞后，在一定劑量范圍內(nèi)仍有恢復(fù)潛能。首先血竇重建，隨之造血功能逐漸恢復(fù)?；謴?fù)早期，紅系幼稚細(xì)胞增多，依次為單核細(xì)胞、嗜堿和嗜酸性細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞回升，淋巴細(xì)胞比例減少，巨核細(xì)胞最晚恢復(fù)。11第十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六外周血象變化尤其白細(xì)胞數(shù)量變化是急性放射病病情輕重的標(biāo)志之一。

5.恢復(fù)6.過(guò)度增多7.恢復(fù)正常12第十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性放射病進(jìn)程中白細(xì)胞數(shù)量變化特點(diǎn)早期增多階段：照后1～2天內(nèi)白細(xì)胞可一過(guò)性增多，峰值可達(dá)照前150%～200%，以粒細(xì)胞增多為主，原因在于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，骨髓粒系釋放增多，及邊緣池、循環(huán)池白細(xì)胞重新分配初期下降階段：早期增多持續(xù)1～2天后，白細(xì)胞數(shù)開(kāi)始下降，下降幅度與劑量成正比頓挫回升階段：人體受2～6Gyγ射線外照射后10～15天，常出現(xiàn)外周血白細(xì)胞暫時(shí)回升，原因在于骨髓造血干細(xì)胞暫時(shí)恢復(fù)增殖。它表明預(yù)后良好13第十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六最低值階段：血細(xì)胞短暫回升后又開(kāi)始進(jìn)行性下降，直至最低水平。最低值出現(xiàn)時(shí)間與劑量相關(guān)，劑量越大，最低值越低，出現(xiàn)越早恢復(fù)階段：白細(xì)胞恢復(fù)順序（單核細(xì)胞、嗜堿性、中性和嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）過(guò)度增多階段：一段時(shí)間內(nèi)增生過(guò)旺超過(guò)正常水平恢復(fù)正常階段：白細(xì)胞逐漸恢復(fù)至正常水平14第十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六白細(xì)胞下降的速度及最低值可反映病情嚴(yán)重程度15第十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六各類(lèi)白細(xì)胞中，淋巴細(xì)胞下降最迅速，其次是中性粒細(xì)胞。淋巴細(xì)胞不表現(xiàn)早期升高。紅細(xì)胞血小板變化較慢除數(shù)量變化外，白細(xì)胞還發(fā)生形態(tài)變化中性粒細(xì)胞常見(jiàn)核空泡、漿空泡、中毒顆粒、分葉過(guò)多、巨型胞體和胞核、核固縮、核碎裂淋巴細(xì)胞常見(jiàn)雙核、雙葉核淋巴細(xì)胞16第十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）出血出血部位以皮膚粘膜最明顯，極期多見(jiàn)便血和尿血原因在于血小板減少和凝血功能降低、血管壁脆性和通透性增加此外，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、物質(zhì)代謝障礙、細(xì)菌感染也使出血加重17第十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）感染并發(fā)感染是急性放射病重要病理特點(diǎn)，影響預(yù)后。急性放射病進(jìn)程中，肺炎、出血壞死性腸炎和泌尿系統(tǒng)感染尤為常見(jiàn)。細(xì)菌感染主要由內(nèi)源性細(xì)菌引起，早期為呼吸道革蘭氏陽(yáng)性球菌，晚期則為腸道革蘭氏陰性桿菌感染特點(diǎn)：炎癥反應(yīng)輕，白細(xì)胞不高，體溫與白細(xì)胞數(shù)成負(fù)相關(guān)，與L/N成正相關(guān)。感染局部細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量毒素，有嚴(yán)重出血壞死表現(xiàn)18第十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、腸型主要病理表現(xiàn)為小腸粘膜廣泛性壞死。3、腦型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)小腦、基底核、丘腦和大腦皮層病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)血管炎、腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥，大腦充血水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，血管周?chē)[、出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管壁變性等。19第十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六20第二十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）臨床表現(xiàn)各種急性放射病的病程：骨髓型2個(gè)月，腸型2周，腦型1天左右。1、骨髓型急性放射病根據(jù)受照劑量和病情分四度：輕度、中度、重度、極重度，其中中度和重度的臨床分期典型，可分四期：初期、假愈期、極期、恢復(fù)期。21第二十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）輕度(1~2Gy)分期不明顯常在受照后幾天內(nèi)出現(xiàn)輕度神經(jīng)和消化系統(tǒng)癥狀，如頭昏、乏力、惡心、食欲減退和失眠一般不發(fā)生出血、感染和脫發(fā)血象有輕度變化，照后1~2天內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為1.2×109/L，白細(xì)胞一過(guò)性升高，達(dá)10×109/L，隨后下降，照后35天可降至（3~4）×109/L預(yù)后良好，2個(gè)月可自恢復(fù)22第二十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）中度（2～4Gy）多數(shù)患者臨床分期明顯初期：多在照后3～5h內(nèi)出現(xiàn)頭昏、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、失眠。血象變化明顯：照后數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)，白細(xì)胞短暫升高，達(dá)10×109/L，隨后減少，照后1～2天內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為0.9×109/L左右假愈期：癥狀消失或明顯減輕，但病情繼續(xù)惡化，一般持續(xù)3～4周23第二十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六極期：一般狀態(tài)惡化，出現(xiàn)脫發(fā)；白細(xì)胞、血小板降至最低值，出現(xiàn)感染；體溫大于38℃；出血；消化系統(tǒng)癥狀明顯加重。總之，假愈期末出現(xiàn)脫發(fā)，皮膚粘膜出血，出現(xiàn)感染即為極期開(kāi)始恢復(fù)期：一般照后第5周開(kāi)始進(jìn)入恢復(fù)期，一般不存在截然界線。判別依據(jù)有：一般狀態(tài)改變；外周血開(kāi)始出現(xiàn)單核細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞開(kāi)始回升；感染消失；體溫恢復(fù)正常3天以上；出血癥狀消失；血小板開(kāi)始回升；無(wú)明顯消化道癥狀；骨髓增生改善；幼稚細(xì)胞尤其紅系、單核細(xì)胞增多24第二十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（3）重度（4～6Gy）臨床分期明顯初期：臨床癥狀多在照后數(shù)十分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，嘔吐發(fā)生早而頻，可發(fā)生腹瀉受照后2天內(nèi)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值約0.6×109/L，白細(xì)胞也有一過(guò)性增高后下降的特點(diǎn)，假愈期持續(xù)2～3周極期有嚴(yán)重脫發(fā)，廣泛出血，嚴(yán)重感染，伴明顯神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀和電解質(zhì)平衡失調(diào)。此時(shí)白細(xì)胞最低值為1×109/L以下，血小板10×109/L以下，有明顯貧血照后5～8周后進(jìn)入恢復(fù)期25第二十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（4）極重度（6～10Gy）病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，病程分期不明顯照后1h內(nèi)可發(fā)生反復(fù)嘔吐和腹瀉。此時(shí)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值約0.3×109/L，白細(xì)胞繼續(xù)下降。假愈期很短，約1周左右。極期出現(xiàn)高燒、反復(fù)嘔吐、腹瀉、脫水，很快進(jìn)入衰竭狀態(tài)，預(yù)后不良26第二十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六27第二十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、腸型全身受到10Gy以上照射或全身不均勻照射而使腹部受到特大劑量照射后可發(fā)生腸型放射病病程10天左右，短則3～4天死亡主要臨床特點(diǎn)為頑固嘔吐和腹瀉，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值低于0.3×109/L28第二十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、腦型全身受到50Gy以上照射或全身不均勻照射而使頭部受到特大劑量照射后可發(fā)生腦型放射病臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主的綜合癥狀淋巴細(xì)胞絕對(duì)值低于0.3×109/L病程僅數(shù)小時(shí)至1～2天29第二十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六30第三十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（七）診斷1、早期分類(lèi)診斷主要目的：確定受照者是否受到大劑量輻照，有無(wú)放射損傷；對(duì)有放射損傷的患者作出分型、分段的初步判斷早期分類(lèi)診斷依據(jù)：初期癥狀、化驗(yàn)結(jié)果和估算劑量31第三十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六在1-2天內(nèi)表現(xiàn)出的初期癥狀對(duì)判斷病情有參考價(jià)值照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發(fā)生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現(xiàn)上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射照后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)多次嘔吐，并很快發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可考慮為腸型放射病照后1小時(shí)內(nèi)頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟(jì)失高、肢體震顫、肌張力增強(qiáng)者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發(fā)生抽搐者，可確認(rèn)為腦型放射病對(duì)初期病狀要注意進(jìn)行綜合分析，還要排除心理因素32第三十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六33第三十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、臨床診斷可根據(jù)癥狀、體征、外周血象變化、骨髓檢查、外周血淋巴細(xì)胞畸變率及其他生化指標(biāo)綜合分析作出準(zhǔn)確診斷1）外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值早期外周血淋巴細(xì)胞的下降速度能較好地反映病情程度，尤其在戰(zhàn)時(shí)是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的早期化驗(yàn)指標(biāo)（表2）34第三十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六表2急性放射病早期淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）分型（度）照后1～2d照后3d骨髓型輕度1.21.0

中度0.90.75

重度0.60.50

極重度0.30.25腸型和腦型<0.335第三十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2）網(wǎng)織紅細(xì)胞外周血紅細(xì)胞變化較遲，但網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化很早。照后5天內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞明顯下降，相當(dāng)于3Gy以上的照射。48h內(nèi)消失，說(shuō)明受到了致死劑量的照射3）血紅蛋白量骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高36第三十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（八）治療目前對(duì)腸型、腦型放射病無(wú)有效治療措施。對(duì)骨髓型放射病積累了部分經(jīng)驗(yàn)，主要圍繞治療造血損傷開(kāi)展治療，具體如下：1、早期使用抗放藥物受照當(dāng)天肌注雌三醇10mg或苯甲酸雌二醇4mg2、照后最初三天，輸入低分子右旋糖酐，每日500－1000ml。作為治療重度放射病的主要措施之一37第三十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、抗感染消毒隔離、口腔衛(wèi)生護(hù)理、腸道消毒4、應(yīng)用抗生素用抗生素的體征為：皮膚粘膜出血；發(fā)現(xiàn)感染灶；白細(xì)胞下降到3×109/L以下；明顯脫發(fā)；血沉加快。常用抗生素為：青霉素、慶大霉素、氧哌嗪青霉素、丁胺卡那、羥芐青霉素、妥布霉素、復(fù)達(dá)欣、萬(wàn)古霉素及康唑類(lèi)抗霉菌藥。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。也可與中藥黃連、黃嵾、黃柏配伍應(yīng)用?？垢腥就瑫r(shí)，可肌注人丙種球蛋白，以增強(qiáng)免疫力，提高機(jī)體抗感染能力。38第三十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六5、防出血輸注血小板且靜脈注射大量VC以改善血管抵抗力6、輸血和血液有形成分根據(jù)需要和相關(guān)指標(biāo)選擇全血或白細(xì)胞/紅細(xì)胞/血小板等7、造血干細(xì)胞移植目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)是受8Gy以上照射者，采用造血干細(xì)胞移植來(lái)挽救病人生命39第三十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、外照射慢性放射?。╟hronicradiationsicknessfromexternalexposure）（一）定義放射工作者較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)或間斷受到超當(dāng)量劑量限值外照射，達(dá)到一定累積劑量后引起的以造血組織損傷為主伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病40第四十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）病因與劑量長(zhǎng)期連續(xù)或間斷受到X、γ射線或中子照射，累積劑量超過(guò)當(dāng)量劑量限值是主要病因我國(guó)職業(yè)放射工作者中，累積劑量超過(guò)1.5Sv者，有的出現(xiàn)慢性放射病41第四十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）癥狀與體征1、癥狀早期臨床表現(xiàn)主要是無(wú)力型神經(jīng)衰弱癥候群多數(shù)患者有乏力、頭昏頭疼、睡眠障礙、記憶力減退、心悸、情緒波動(dòng)、多汗等植物神經(jīng)紊亂癥狀部分患者出現(xiàn)食欲減退、易感冒癥狀，主訴脫發(fā)、牙齦出血和性欲減退的也不少有的女患者月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期不規(guī)則或痛經(jīng)42第四十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、體征早期常無(wú)陽(yáng)性體征部分患者表現(xiàn)惡心、立臥反射異常，皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性、兩膝反射亢進(jìn)或減退、消失或不對(duì)稱(chēng)病情繼續(xù)發(fā)展時(shí)，患者精神欠佳、消瘦、體重減輕、脫發(fā)、蒼老，有的患者血壓偏低、心動(dòng)過(guò)速、束臂試驗(yàn)和胸部皮膚擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢皮膚有出血點(diǎn)或斑少數(shù)患者伴有手皮膚色素沉著、皮膚粗糙干燥、指甲有縱嵴、甲床毛細(xì)血管排列紊亂，血管鉡扭曲、血流變慢等改變，極個(gè)別患者有雙晶體放射性白內(nèi)障43第四十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六由于放射性白內(nèi)障和慢性放射病的發(fā)病累積劑量不同，《放射性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》規(guī)定要大于2Sv，因此慢性放射病患者可能因眼部受照劑量不足規(guī)定劑量閾值而不常伴放射性白內(nèi)障。但若診斷有放射性白內(nèi)障，則對(duì)診斷外照射慢性放射病有參考價(jià)值。44第四十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查慢性外照射靶器官——造血組織，它的變化是主要診斷依據(jù)1、外周血細(xì)胞數(shù)變化外照射慢性放射病患者外周血細(xì)胞有不同程度減少，并與受照累積劑量和所受損傷程度成正比，細(xì)胞減少順序?yàn)榘准?xì)胞、血小板、紅細(xì)胞；最早變化的是白細(xì)胞總數(shù)，白細(xì)胞進(jìn)行性下降，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞比例增高，并伴有形態(tài)改變。白細(xì)胞分類(lèi)顯示L/N增大，淋巴細(xì)胞在40～61%之間波動(dòng)。45第四十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六在病程早期脫離射線、適當(dāng)治療或不作處理，白細(xì)胞可恢復(fù)至正常水平。若病情未穩(wěn)定，未完全恢復(fù)健康又接觸射線或工作量加大時(shí)白細(xì)胞又可降至4×109/L以下，這樣波動(dòng)有的病人出現(xiàn)1～2次，有的可出現(xiàn)3次。白細(xì)胞總數(shù)穩(wěn)定在4×109/L以下時(shí)，白細(xì)胞數(shù)很難恢復(fù)。外照射慢性放射病患者也有白細(xì)胞偏高表現(xiàn)，在發(fā)病早期，血小板變化不明顯，紅細(xì)胞基本正常，隨病情發(fā)展其變化逐漸明顯。46第四十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、白細(xì)胞形態(tài)變化外照射慢性放射病白細(xì)胞形態(tài)變化不顯著3、外周血淋巴細(xì)胞微核率測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞微核顯著提高是診斷外照射慢性放射病的參考指標(biāo)。但目前沒(méi)有統(tǒng)一參考值作為確定發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)47第四十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六4、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析長(zhǎng)期慢性小劑量照射所致外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變特點(diǎn)是：以斷片為主；雙著絲點(diǎn)加環(huán)不伴斷片；染色體畸變率等于畸變細(xì)胞率；穩(wěn)定畸變?nèi)缫孜弧⒈坶g倒位增加；畸變率和劑量關(guān)系不明顯國(guó)內(nèi)報(bào)道42例患者中，18例作染色體檢查，其中15例在0.9%~7.0%（正常上限為0.3%），但未指明病變程度與閾劑量的關(guān)系有教科書(shū)提到，斷片≥3%、雙著絲?！?%、穩(wěn)定畸變≥1%，有兩項(xiàng)成立即有臨床意義48第四十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六5、中型粒細(xì)胞堿性磷酸酶百分比、積分值和淋巴細(xì)胞糖元積分值增高對(duì)診斷有參考價(jià)值。6、骨髓穿刺檢查骨髓造血細(xì)胞增生程度是診斷外照射慢性放射病的主要依據(jù)粒細(xì)胞成熟障礙49第四十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六7、骨髓造血細(xì)胞有絲分裂指數(shù)用于判斷增生程度，一般<0.5%有臨床意義8、骨髓分裂畸變率外照射慢性放射病患者和長(zhǎng)期小劑量外照射工作者常見(jiàn)該指標(biāo)升高。9、骨髓存儲(chǔ)池功能減低，結(jié)合患者其他指標(biāo)變化是外照射慢性放射病診斷的主要依據(jù)50第五十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六10、免疫系統(tǒng)檢查B細(xì)胞較T細(xì)胞對(duì)輻射敏感，B細(xì)胞比例降低可作為診斷外照射慢性放射病的靈敏指標(biāo)之一11、內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)檢查外照射慢性放射病患者有的表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)、性腺和甲狀腺功能減低。一般甲狀腺比腎上腺皮質(zhì)敏感，引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下的閾劑量要大于60Gy12、血液生化檢查I度外照射慢性放射病患者中，有作者報(bào)道血糖和蛋白電泳異常51第五十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）診斷1、外照射慢性放射病分度標(biāo)準(zhǔn)（1）I度有明顯長(zhǎng)期射線接觸歷史和或間斷超過(guò)劑量當(dāng)量限值照射史，累積劑量當(dāng)量大于1Sv接觸射線前身體健康，接觸數(shù)年后出現(xiàn)明顯的無(wú)力型神經(jīng)衰弱綜合癥，其癥狀消長(zhǎng)與脫離及接觸射線有關(guān)52第五十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六接觸射線前造血功能正常，接觸數(shù)年后，血相經(jīng)多次動(dòng)態(tài)觀察證明造血功能異常（外周血正常值以耳垂血為準(zhǔn)）：白細(xì)胞自身對(duì)照進(jìn)行性降低，并持續(xù)6月以上在4×109/L以下；血小板長(zhǎng)期低于80×109/L；紅細(xì)胞減少（男性低于3.5×1012/L，女性低于3×1012/L）；血紅蛋白降低（男性低于110g/L，女性低于100g/L）骨髓增生活躍或低下、或某系細(xì)胞生產(chǎn)不良或成熟障礙下列系統(tǒng)檢查一項(xiàng)異常：腎上腺皮質(zhì)功能減低；甲狀腺功能減低；性腺功能減低；免疫功能降低；物質(zhì)代謝紊亂脫離射線和積極治療后癥狀減輕或恢復(fù)正常53第五十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）II度除具備I度第一條外，有下列各項(xiàng)者可診斷為II度有頑固自覺(jué)癥狀和明顯出血傾向白細(xì)胞持續(xù)在3×109/L以下或持續(xù)在3×109/L～4×109/L之間兼有血小板數(shù)和或血紅蛋白量持續(xù)減少骨髓增生低下具有I度第（4）條中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常54第五十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、診斷原則必須遵循：具有接觸射線和超劑量當(dāng)量限值的職業(yè)史；有接觸射線的劑量記錄；出現(xiàn)臨床癥狀和體征；有實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果；結(jié)合期望體檢結(jié)果并排出其他疾病、進(jìn)行者分析一般由放射醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生作出初步診斷，最后由省級(jí)放射病診斷鑒定組確診或排除診斷55第五十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、處理原則I度：除一般臨床治療外，每年需全面復(fù)查一次，恢復(fù)后再觀察一年，可逐漸恢復(fù)工作，病患取消外照射慢性放射病I度的診斷II度：要脫離射線工作，全日休息，必要時(shí)進(jìn)行療養(yǎng)，定期隨訪，每?jī)赡耆鎻?fù)查一次，根據(jù)恢復(fù)情況可參加力所能及的非放射性工作56第五十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）鑒別診斷外照射慢性放射病應(yīng)與慢性苯中毒、血小板減少癥、缺鐵性貧血和營(yíng)養(yǎng)不良性貧血及病毒、立克次體感染、病毒性肝炎、脾功能亢進(jìn)、某些化學(xué)藥物引起的血液學(xué)改變相區(qū)別此外，還應(yīng)與神經(jīng)衰弱、內(nèi)耳眩暈癥、更年期綜合癥等病區(qū)分開(kāi)來(lái)57第五十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（七）治療和預(yù)防措施1、采取脫離射線接觸，進(jìn)行心理教育和中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施，對(duì)增強(qiáng)患者信心，調(diào)動(dòng)其積極性，改善全身健康狀況十分必要的2、借助內(nèi)科，尤其血液內(nèi)科技術(shù)、新療法以拓寬放射病臨床思路，對(duì)患者進(jìn)行有力的治療3、采取中西醫(yī)結(jié)合治療措施促進(jìn)患者造血功能恢復(fù)，是外照射放射病治療中的主要環(huán)節(jié)58第五十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六4、根據(jù)患者臨床癥狀對(duì)癥治療5、定期對(duì)放射性工作者進(jìn)行體檢，以早發(fā)現(xiàn)、早治療6、加強(qiáng)檔案管理，詳細(xì)記錄劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果7、加強(qiáng)防護(hù)，重視宣傳，改善工作條件59第五十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、內(nèi)照射放射病(radiationsicknessfrominternalexposure)（一）定義指大量放射性核素進(jìn)入體內(nèi)，作為內(nèi)照射源對(duì)機(jī)體照射引起的全身性疾病該病一般少見(jiàn)臨床上常見(jiàn)放射性核素內(nèi)污染（internalcontaminationofnuclides）：指體內(nèi)放射性核素超過(guò)天然含量60第六十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）來(lái)源開(kāi)放型放射源操作、醫(yī)源性?xún)?nèi)污染、核爆放射性落下灰（三）吸收途徑消化道、呼吸道、正常皮膚和傷口，水溶性核素經(jīng)消化道、皮膚及其傷口，氣態(tài)核素、放射性氣溶膠、放射性粉塵經(jīng)呼吸道、皮膚及其傷口影響吸收因素：消化道、呼吸道、神經(jīng)內(nèi)分泌功能，毛孔開(kāi)放程度61第六十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六62第六十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）放射性核素在體內(nèi)的分布及代謝由于核素及其化合物化學(xué)性質(zhì)和機(jī)體代謝水平不同導(dǎo)致其分布代謝差異。具體見(jiàn)表放射性核素體內(nèi)分布沉積部位放射性核素全身均勻分布氚、鈉、鉀、銣、銫骨骼鈣、鍶、鋇、鐳網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)金、釙、鈰、钷、钚、釷腎臟鈾、鋅、釕、銻、鉍、汞甲狀腺碘紅細(xì)胞鐵、鈷63第六十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）放射性核素排泄進(jìn)入體內(nèi)放射性核素可通過(guò)胃腸道、腎、肺、膽汁、汗液、乳汁等途徑排泄。具體特點(diǎn)如下：氣體或揮發(fā)性核素主要由呼吸道排出，排出率高，速度快。氡進(jìn)入體內(nèi)5小時(shí)即可排出絕大部分難溶性放射性核素經(jīng)口攝入后，不易被胃腸吸收，主要隨糞排出，如210Po、稀土元素、重金屬。沉積在肝臟核素，如147Pm，可經(jīng)膽汁排至腸道隨糞排出多數(shù)核素可溶，進(jìn)入血液至腎臟經(jīng)尿排出，如3H、24Na、131I、90Sr，初時(shí)未與組織結(jié)合，隨尿排出率高；隨時(shí)間延長(zhǎng)，參與體內(nèi)代謝，與組織結(jié)合緊密，隨尿排出量下降核素排出體外以有效半減期表示，131I半衰期8.1天，生物半排期138天，有效半減期7.6天64第六十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（六）內(nèi)照射放射病臨床表現(xiàn)內(nèi)照射放射病發(fā)病機(jī)理和病變本質(zhì)與外照射損傷類(lèi)似，如服用137Cs/226Ra自殺者和注射198Au治療骨髓增生者均出現(xiàn)急性放射病癥：即初期的神經(jīng)和消化系癥狀及隨后的白細(xì)胞、血小板減少但與外照射放射病不同：病程長(zhǎng)而分期不明顯，或轉(zhuǎn)為慢性。慢性的癥狀和體征與進(jìn)入體內(nèi)的核素有關(guān)，有持續(xù)性和選擇性特點(diǎn)內(nèi)照射放射損傷的遠(yuǎn)期效應(yīng)為惡性腫瘤和白血病。65第六十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（七）診斷首先全面掌握職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查、核素沉積器官功能檢查和體內(nèi)核素測(cè)定，包括現(xiàn)場(chǎng)污染水平、呼出氣、排泄物（痰、尿、糞）、血液等放射性定性和定量測(cè)定，體外全身放射性測(cè)量，并算出體內(nèi)污染量和內(nèi)照射劑量診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：66第六十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、經(jīng)理化手段證實(shí)，有過(guò)量放射性核素進(jìn)入體內(nèi)，使受照情況符合下述條件之一：一次或數(shù)日內(nèi)放射性核素進(jìn)入體內(nèi)，使全身在比較短時(shí)間內(nèi)（數(shù)月）均勻或較均勻受照，使其待積有效劑量（effectivecommitteddose）可能大于1.0Sv，個(gè)人劑量檔案和健康檔案完整長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，放射性核素多次進(jìn)入體內(nèi)，或有效半減期較長(zhǎng)的核素一次或多次進(jìn)入體內(nèi)，致使機(jī)體年攝入放射性核素量超過(guò)相應(yīng)年劑量限值幾十倍以上67第六十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、內(nèi)照射放射病的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在核素進(jìn)入體內(nèi)的早期或晚期，以類(lèi)似外照射急性放射病的全身表現(xiàn)為主，或以某種核素靶器官的損傷為主，并往往伴有核素初期進(jìn)入體內(nèi)途徑的損傷表現(xiàn)均勻或較均勻分布全身的放射性核素引起的內(nèi)照射放射病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果類(lèi)似外照射急性放射病，可有不典型的初期反應(yīng)、造血障礙和神經(jīng)衰弱癥候群選擇性分布核素以靶器官損害為主，同時(shí)伴有神經(jīng)衰弱癥候群和造血功能障礙。靶器官損害因放射性核素種類(lèi)而異：131I、125I可致甲狀腺功能低下、結(jié)節(jié)形成；鐳、钚可致骨質(zhì)疏松、病理性骨折等：稀土元素和以膠體形式進(jìn)入體內(nèi)的放射性核素引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害68第六十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（八）處理原則1、對(duì)有過(guò)量放射性核素進(jìn)入體內(nèi)人員進(jìn)行及時(shí)、正確的初期處理，減少放射性核素的吸收1）首先脫離污染環(huán)境，換下污染衣物，作必要清洗，以放射性核素繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)2）對(duì)皮膚污染，應(yīng)用溫水加普通肥皂或去污肥皂洗2～3次，如效果不好，可針對(duì)核素性質(zhì)，采用表面活性劑、絡(luò)合劑（檸檬酸鈉、EDTA）處理3）眼鼻口受污染時(shí)，盡快用生理鹽水或清水沖洗4）傷口受污染時(shí)，先用生理鹽水或3%～5%肥皂水擦洗傷口周?chē)つw，隨后用大量生理鹽水或溫水沖洗傷口，并加壓使傷口出血以沖走放射性物質(zhì)，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)清除去污染組織69第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六5）減少胃腸道吸收主要用崔吐、洗胃、服沉淀劑、吸附劑和導(dǎo)瀉劑崔吐：用手指或棉棒刺激咽部；使用吐根劑、1%硫酸銅25ml、硫酸鋅1～2克、藜蘆2－2.5克、甜瓜蒂5~15克或皮下注射阿樸嗎啡5~10m。早期用這些方法可排出80－90%洗胃：用溫水或混有活性炭的溫水反復(fù)洗胃。禁用促核素溶解和吸收的藥物服吸附劑、沉淀劑及緩瀉劑：若核素為鈣鍶鋇鐳鋅錳，可服用硫酸鋇50克、磷酸鈣5克、磷酸氫二鈉6克、磷酸鋁100克；或服吸附劑活性炭、骨粉和離子交換樹(shù)脂；服用上述物質(zhì)后約半小時(shí)，服用緩瀉劑硫酸鎂、雙醋酚酊等，加速被吸附沉淀核素的排出。若核素?cái)z入超過(guò)4h，應(yīng)先用緩瀉劑70第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六較特異阻吸劑：褐海藻酸鈉和氫氧化鋁可阻止90Sr從胃腸道吸收，前者用8～10克配成糖水飲用，后者首次用量50ml；普魯士蘭可使137Cs形成難溶性化合物促排（用法：1日三次，每次1克，連用數(shù)日）；KI可阻止131I、125I在甲狀腺吸收和蓄積（但應(yīng)及早服用，2、4h防護(hù)系數(shù)分別為70%、40%，8h無(wú)效；用法KI100mg，每天一次，連續(xù)數(shù)日，但一般累積量不超過(guò)1克）6）減少呼吸道吸收：用棉簽拭去鼻腔內(nèi)污染物，剪去鼻毛，向鼻咽部噴血管收縮劑（1%黃麻素或1/1000腎上腺素），后以大量生理鹽水沖洗。給祛痰劑如氯化銨、KI等，使殘存在呼吸道的放射性核素隨痰咳出71第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、加速體內(nèi)放射性核素的排出核素?fù)p傷主要取決其在體內(nèi)滯留量和時(shí)間。及早促排是根本措施1）常用絡(luò)合劑如下：二乙烯三胺五醋酸鈣鈉鹽（DTPA-CaNa3）或鋅鈉鹽（DTPA-ZnNa3）商品名促排靈，可加速稀土、超鈾和超钚核素排出。用法：1克溶于250克生理鹽水靜脈滴注，每日一次，連續(xù)3日一療程，同時(shí)關(guān)注腎功能變化喹胺酸（811）對(duì)234Th、95Zr、147Pm、239Pu等有顯著促排效果。用法：0.5克溶于3ml注射用水或苯甲醇液中，肌注，每日1次，3～4日為一療程二巰基丙磺酸鈉對(duì)210Po有較好促排效果。用法：5%5ml肌注，每日2次，3～4日為一療程促排時(shí)加高滲葡萄糖、甘露醇等利尿劑，有利于放射性核素加速排出，并可減少腎臟損傷72第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2）增加水代謝：3H進(jìn)入體內(nèi)后很快與體內(nèi)水達(dá)到平衡，大量飲水或輸液，同時(shí)服利尿劑可加速其由尿排出3）增加骨質(zhì)代謝：對(duì)親骨核素可采用藥物、激素或控制食物等方法，減少骨對(duì)放射性核素的吸收和促進(jìn)骨分解代謝，加速骨內(nèi)沉積核素的排出3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，綜合對(duì)癥處理4、脫離放射性核素接觸73第七十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、放射性皮膚?。ㄒ唬┲虏l件和影響因素致病條件：長(zhǎng)期超劑量當(dāng)量職業(yè)照射；局部受醫(yī)源照射；核爆炸落下灰沾染體表。影響因素：射線種類(lèi)、能量；理化因素；生理因素（年齡、性別、部位）。74第七十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）急性放射病皮膚損傷包括急性放射性皮炎和放射性皮膚粘膜潰瘍等，指身體局部一次或數(shù)日內(nèi)受到多次大劑量照射所引起的皮膚損傷，參考閾值為5Gy（個(gè)人劑量檔案）基本病理變化是射線作用于皮膚各層（表皮、真皮、毛囊、皮脂腺、汗腺）和皮下組織，使細(xì)胞、組織發(fā)生不同程度變性、崩解、壞死、萎縮，照射區(qū)內(nèi)皮膚毛細(xì)血管和小血管發(fā)生血管內(nèi)膜炎、管壁彈力纖維和肌纖維退變、斷裂，使血管閉合、栓塞，影響局部供血。75第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、臨床表現(xiàn)

手部的嚴(yán)重放射損傷–阿爾及利亞丟失925GBq(25Ci)192Ir源事故,197876第七十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性放射性皮膚損傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)

分度初期反應(yīng)潛伏期臨床癥狀劑量(Gy)Ⅰ度——毛囊丘疹、暫時(shí)脫發(fā)≥3～Ⅱ度紅斑2～6周脫發(fā)、紅斑≥5～Ⅲ度紅斑、燒灼感1～3周二次紅斑、水泡≥10～Ⅳ度紅斑、麻木、搔癢、水腫、刺痛數(shù)h～10天二次紅斑、水泡、壞死、潰瘍≥2077第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性放射性皮膚損傷臨床表現(xiàn)分4期：1）初期反應(yīng)受照后數(shù)小時(shí)到數(shù)天出現(xiàn)初期紅斑，持續(xù)1至數(shù)天，劑量大時(shí)有輕度腫脹、瘙癢、觸痛、灼熱感等。2）假愈期劑量越大，持續(xù)時(shí)間越短。78第七十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3）極期初期癥狀重新出現(xiàn)，嚴(yán)重程度與劑量相關(guān)I度皮膚損傷于照后2～3周再次出現(xiàn)紅斑和腫脹，邊界清楚，逐漸變?yōu)樽睾稚樯爻林梢?jiàn)干性脫皮和脫皮，癥狀同前但重。局部淋巴結(jié)可腫大，持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。II度皮膚損傷時(shí)，二次紅斑更為嚴(yán)重。紅斑呈深紫紅色，數(shù)天后出現(xiàn)小水泡并逐漸融合成大泡，周?chē)爻林?，水泡張力大時(shí)疼痛異常。破潰后形成糜爛面，易感染不易愈合。附近淋巴結(jié)腫脹疼痛，若病變范圍大時(shí)，可合并發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀。III度皮膚損傷時(shí)，照后局部麻木、疼痛，二次紅斑嚴(yán)重，很快出現(xiàn)水泡和組織壞死。水泡破后成潰瘍，有時(shí)可深達(dá)肌肉和骨骼。創(chuàng)面為穢黃色纖維素癢物質(zhì)覆蓋，無(wú)肉芽形成，極易感染綠膿桿菌，劇痛難忍，局部淋巴結(jié)腫大，全身癥狀明顯。79第七十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六照后17天，大水泡形成，顯著的腫脹使手的活動(dòng)受限80第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六照射后右手嚴(yán)重水泡;左手表皮脫落。透明液體使水泡有半透明的外觀81第八十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六4）恢復(fù)期恢復(fù)程度與劑量相關(guān)I度：紅斑出現(xiàn)片狀脫隙和色素沉著，毛發(fā)可再生II度：水泡漸成干痂，痂下新生上皮愈合，再生皮膚菲薄、干燥而少?gòu)椥?，抵抗力差，易再次破潰。病?～3月或更長(zhǎng)III度：潰瘍經(jīng)久不愈，愈合時(shí)可見(jiàn)新生表皮由周邊向中心伸展，肉芽創(chuàng)面出現(xiàn)皮島，逐漸擴(kuò)大覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，形成疤痕，造成局部攣縮畸形，極易再破潰，或時(shí)破時(shí)愈，或成慢性潰瘍，毛囊、皮脂腺、汗腺均遭破壞不能恢復(fù)82第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六83第八十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六84第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+1d+2d2001年9月2日凌晨，某施工隊(duì)在探傷檢測(cè)后，將放射源（192Ir）從儀器中掉出，遺留在工地上。一工作人員在第二天上班時(shí)，發(fā)現(xiàn)放射源并拾起，雙手來(lái)回玩耍、觀看約20min，然后放入左褲兜；2小時(shí)后放入工具箱內(nèi)，并在工具箱邊吃飯、休息，下午下班洗澡時(shí)，發(fā)現(xiàn)右大腿有2x2cm的充血性紅斑。當(dāng)晚入院治療（1Gy）85第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+4d+5d+9d86第八十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+20d+39d87第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+4+9d局部5-20Gy2000年9月，兩名人員工作失誤，加速器開(kāi)機(jī)狀態(tài)下進(jìn)入輻照室，線束下總操作時(shí)間約2min，加速器附近工作時(shí)間4min88第八十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+38d+28d89第八十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+50d+53d90第九十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+53d+53d91第九十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+9d+11d92第九十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+30d+16d93第九十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+28d+30d94第九十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六+53d95第九十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、急性放射性皮膚損傷的診斷根據(jù)射線接觸史，放射源類(lèi)型、活度、品質(zhì)、接觸時(shí)間、距離及防護(hù)條件等，進(jìn)行劑量估算，并盡可能取得劑量監(jiān)測(cè)資料，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬估算劑量結(jié)合發(fā)病情況及臨床特征進(jìn)行診斷并與日曬性皮炎、熱燒傷、丹毒、糜爛性毒劑所致皮膚損傷鑒別96第九十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3、急性放射性皮膚損傷治療原則盡快脫離放射源，清除放射性沾染，避免再受照保護(hù)受照局部，避免各種理化刺激（日曬、摩察、酒精涂抹）。創(chuàng)面用滅菌敷料包扎皮膚損傷面積大或程度較重時(shí)，應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身治療。根據(jù)需要給以活血化淤藥（丹參、低分子右旋糖酐）。預(yù)防感染，增強(qiáng)免疫功能，加鎮(zhèn)痛、止痛、抗組織胺制劑等紅斑反應(yīng)局部對(duì)癥處理，可用苯海拉明軟膏、薄荷淀粉等水泡張力過(guò)大可抽液減壓以減輕疼痛。水泡破潰后創(chuàng)面可用復(fù)生膏、VB12制劑濕敷壞死組織及不愈合潰瘍，盡早施行手術(shù)97第九十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）慢性放射性皮膚損傷包括慢性放射性皮炎、慢性放射性皮膚/粘膜潰瘍等指局部皮膚長(zhǎng)期受到超劑量當(dāng)量限值的照射，年累積劑量當(dāng)量一般大于15Sv（個(gè)人劑量檔案），受照數(shù)年后出現(xiàn)慢性皮膚及其附屬物改變也可由急性放射性皮膚損傷遷延而來(lái)?；静∽?yōu)槠つw各層及附屬結(jié)構(gòu)和血管逐漸發(fā)生不同程度的退變、萎縮、供血不良，也可伴有角化過(guò)度及鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)異常，細(xì)胞分裂增多，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮癌。98第九十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六99第九十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)I度：皮膚干燥、粗糙、失去彈性、脫屑，指紋變淺或混亂、指甲灰暗或縱嵴、帶狀色甲、甲脆易劈裂II度：角化過(guò)度、皸裂、較多疣狀突起、或皮膚萎縮變薄、指紋紊亂或消失、指甲增厚變形III度：潰瘍長(zhǎng)期不愈、角質(zhì)突起物、指端嚴(yán)重角化與指甲融合、可合并肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直100第一百頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性放射性皮膚損傷的診斷1）詳細(xì)了解射線接觸史、工作量、防護(hù)條件和個(gè)人劑量檔案，或根據(jù)工作量估算。了解是否由急性放射性皮膚損傷遷延而成2）臨床檢查：仔細(xì)檢查患處皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)的臨床表現(xiàn)甲皺微循環(huán)檢查：對(duì)職業(yè)性患者進(jìn)行手部診斷，可見(jiàn)甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)目減少，管袢變窄，長(zhǎng)度縮短，扭曲變形，滲出或出血等。這些變化與慢性放射性皮膚損傷程度有關(guān)3）鑒別診斷：III度慢性放射性皮膚損傷必須與霉菌感染、扁平疣、接觸性皮炎區(qū)分開(kāi)101第一百零一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六慢性放射性皮膚損傷的治療原則1）II度以上慢性放射性皮膚損傷者應(yīng)脫離射線接觸，保護(hù)局部免受理化刺激，可用脲素軟膏防止干燥、皸裂。2）III度放射性皮膚損傷可用復(fù)方B12油膏或霜?jiǎng)?，肌注?球蛋白3）切除長(zhǎng)期不愈的潰瘍、角質(zhì)增生突起物、癌前期變化或惡變。102第一百零二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）放射性皮膚癌可能與受照劑量和照射方式相關(guān)，繼發(fā)皮膚癌常見(jiàn)皮膚放射損傷嚴(yán)重部位一般認(rèn)為X線誘發(fā)皮膚癌的劑量為30～50Gy從慢性放射性皮炎發(fā)展成放射性皮膚癌平均約十年，若從職業(yè)受照算需20多年，職業(yè)放射性皮膚癌多見(jiàn)于手，主要是鱗狀細(xì)胞癌放療所致頭頸部放射性皮膚癌多為基底細(xì)胞癌103第一百零三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期不愈的放射性潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，或潰瘍呈菜花狀，或邊緣隆起形成火山口狀，或上皮過(guò)度角化增生形成疣狀物，又稱(chēng)“癌珠”。由慢性放射性皮炎惡變成的皮膚癌