肺功能對手術(shù)的預(yù)后評估演示文稿

肺功能對手術(shù)的預(yù)后評估演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期三\14點優(yōu)選肺功能對手術(shù)的預(yù)后評估當前第2頁\共有46頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素手術(shù)對肺功能的影響肺功能對手術(shù)風(fēng)險的評估作用

當前第3頁\共有46頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素手術(shù)對肺功能的影響肺功能對手術(shù)風(fēng)險的評估作用

當前第4頁\共有46頁\編于星期三\14點正常肺功能的決定因素胸廓完整氣道通暢呼吸肌健全胸廓及肺組織順應(yīng)性良好肺組織血流灌注良好當前第5頁\共有46頁\編于星期三\14點術(shù)后并發(fā)癥的影響因素個體差異（年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)）健康狀況（基礎(chǔ)心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸煙手術(shù)部位手術(shù)方式切除范圍手術(shù)過程和時間當前第6頁\共有46頁\編于星期三\14點術(shù)后常見心肺并發(fā)癥(PPC)氣胸血胸胸腔積液胸膜增厚胸膜粘連肺炎肺不張急性呼衰急性心衰心律紊亂肺栓塞癥狀咳嗽/胸痛/呼吸困難體查肺實變/炎癥等指征體溫超過38.5℃血象升高胸部X線影像肺不張/肺炎痰細菌培養(yǎng)陽性延長機械通氣時間者并發(fā)癥判斷標準當前第7頁\共有46頁\編于星期三\14點術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)前肺功能異常者)%%

當前第8頁\共有46頁\編于星期三\14點115例肺切除手術(shù)患者PPC發(fā)生率：24.4％

PPC例數(shù)肺炎18肺不張3心律紊亂死亡259周明娟,臨床內(nèi)科雜志,2005年,23(2),102當前第9頁\共有46頁\編于星期三\14點死亡發(fā)生情況死亡例數(shù)呼衰2膿胸1肺栓塞原因不明11當前第10頁\共有46頁\編于星期三\14點術(shù)后并發(fā)癥的影響因素個體差異（年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)）健康狀況（基礎(chǔ)心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸煙手術(shù)部位手術(shù)方式切除范圍手術(shù)過程和時間術(shù)前肺功能情況當前第11頁\共有46頁\編于星期三\14點術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)前肺功能異常者)%%

當前第12頁\共有46頁\編于星期三\14點腹部手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率％1000例剖腹手術(shù)多變量分析當前第13頁\共有46頁\編于星期三\14點小結(jié)（一）胸部及腹部（尤其上腹部）外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）的重要危險因素常見的PPC：肺炎、肺不張、急性呼衰、急性心衰、心律紊亂、肺栓塞，等術(shù)前肺功能下降者PPC危險性增大因而術(shù)前的肺功能評估非常重要，目的在于鑒別手術(shù)高危患者，根據(jù)肺功能損害程度，制定合理的手術(shù)方式和圍手術(shù)期處理方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對于手術(shù)高風(fēng)險患者，避免手術(shù)，選用其它治療手段，以減少圍手術(shù)期的死亡率。當前第14頁\共有46頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素

手術(shù)對肺功能的影響肺功能對手術(shù)風(fēng)險的評估作用

當前第15頁\共有46頁\編于星期三\14點肺活量的術(shù)后變化在中線或肋骨下切口術(shù)后，肺活量(VC)的改變(數(shù)據(jù)以占術(shù)前測量值的百分數(shù)表示)%VC當前第16頁\共有46頁\編于星期三\14點胸部手術(shù)對肺功能的影響（術(shù)中）開胸手術(shù)胸壁完整性破壞開放性氣胸術(shù)側(cè)肺萎陷縱隔移位/擺動有效通氣量減少缺氧和二氧化碳潴留通氣/血流灌注比值降低損傷大血管低血壓低血容量出血性休克呼吸運動減弱胸壁支氣管損傷肺組織血液攜氧能力下降損傷健康肺組織患側(cè)肺分泌物或腫瘤組織進入健側(cè)肺引起播散或增加阻塞肺功能損害17當前第17頁\共有46頁\編于星期三\14點胸部手術(shù)對肺功能的影響（術(shù)后）傷口疼痛用力呼吸/咳嗽↓FVC下降分泌物潴留并發(fā)癥（呼吸衰竭/肺不張/肺炎）通氣/血流比失衡低氧血癥麻醉胸廓完整性破壞限制性通氣功能障礙為主胸膜粘連胸腔積液積氣膈神經(jīng)損傷肋骨切除損害肋間肌胸壁軟化敷料包扎過緊胸腔容積下降當前第18頁\共有46頁\編于星期三\14點95例肺切除手術(shù)前、術(shù)后3個月肺功能值比較(x±s)術(shù)前術(shù)后預(yù)計值術(shù)后實測值實測值/預(yù)計值％FVC 2.86±0.67* 2.21±0.60* 2.41±0.70110.7FVC%pred 93.1±18.2^ 71.6±19.0* 76.7±19.6FEV1 2.22±0.63^ 1.72±0.61* 1.87±0.63112.1FEV1%pred 87.3±20.6^ 67.3±19.4* 72.4±20.3FEV1/FVC% 77.6±11.8 77.8±10.3 76.7±11.9PEF 5.52±1.81* 4.25±1.64* 4.92±1.77122.3MVV 81.3±24.0* 61.7±22.0* 71.8±23.1 116.4MVV%pred 86.3±27.4* 62.0±28.7* 76.8±27.8TLC 4.57±1.06* 3.44±1.18^ 4.21±1.22122.4TLC%pred 87.4±18.3* 65.9±21.6* 80.6±20.6RV/TLC% 37.9±9.8 35.9±12.0 38.8±8.94DLCO 19.6±4.8 14.3±5.8* 19.6±6.77 137.0DLCO%pred 93.8±21.7 72.8±28.2* 94.2±19.6DLCO/VA 4.61±0.97 3.35±1.35* 4.66±1.22139.1DLCO/VA%pred96.9±22.6 78.5±23.7* 98.2±20.2注：與術(shù)后實測組比較*P<0.05，^P<0.01。

當前第19頁\共有46頁\編于星期三\14點不同肺切除范圍術(shù)后肺功能值下降程度的比較周明娟，廣東醫(yī)學(xué),2004,25(4),407-

當前第20頁\共有46頁\編于星期三\14點部分患者術(shù)后肺功能改善(x±s,n=15)

術(shù)前術(shù)后FEV1 1.96±0.652.23±0.68FVC 2.60±0.532.77±0.59^MVV 78.2±18.9 90.8±23.1^PEF 5.26±1.156.43±0.96*DLCO 18.7±5.2421.4±6.7DLCO/VA 4.45±0.994.26±1.05與術(shù)前肺功能組比較*P<0.01，^P<0.05。

當前第21頁\共有46頁\編于星期三\14點15/95例患者術(shù)后肺功能值較術(shù)前改善**

*

當前第22頁\共有46頁\編于星期三\14點肺部疾患因手術(shù)切除病灶亦可改善肺功能肺氣腫患者行肺容縮術(shù)后胸腔內(nèi)肺內(nèi)負壓可恢復(fù)，且過度伸拉的呼吸肌可恢復(fù)原長度，收縮效能增加，通氣功能明顯改善；肺大皰患者切除大皰后減少了對周圍組織的壓迫，肺葉間擠壓得以減輕，肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管床得到恢復(fù)，消除相當一部分病理性死腔,使肺內(nèi)殘余氣體減少，從而改善通氣和換氣功能支氣管擴張、肺膿腫等肺部炎癥手術(shù)切除病灶后，減少或解除了病區(qū)生理性分流使肺功能得到改善。23當前第23頁\共有46頁\編于星期三\14點腹部手術(shù)對肺功能的影響上腹部腹腔鏡對呼吸功能影響較小下腹部氣腹造成血CO2↑腹壁肌肉損傷膈神經(jīng)/膈肌損傷限制呼吸運動及咳嗽麻醉、疼痛、腹脹、膈肌上升、腹帶包扎過緊肺炎、肺不張當前第24頁\共有46頁\編于星期三\14點麻醉、止痛等措施對肺功能的影響呼吸抑制，降低缺氧反射，減少通氣量降低CO2通氣反應(yīng)（曲線右移，降低斜率）肌肉松弛，張力減低，難以維持有效通氣量。臥位：限制了胸廓或膈肌活動，并使肺內(nèi)血容量增加氣管內(nèi)插管（機械死腔、管道的彈性、內(nèi)徑和氣流阻力，呼吸道分泌物排出受限麻醉藥物對支氣管的收縮作用當前第25頁\共有46頁\編于星期三\14點麻醉、止痛措施對肺功能的影響呼吸抑制，降低缺氧反射，減少通氣量降低CO2通氣反應(yīng)（曲線右移，降低斜率）肌肉松弛，張力減低，難以維持有效通氣量。臥位：限制了胸廓或膈肌活動，并使肺內(nèi)血容量增加氣管內(nèi)插管（機械死腔、管道的彈性、內(nèi)徑和氣流阻力，呼吸道分泌物排出受限麻醉藥物對支氣管的收縮作用有效的止痛措施能促進患者早期膈肌運動、咳嗽排痰，減少了對肺功能的損害和肺部合并感染并發(fā)癥當前第26頁\共有46頁\編于星期三\14點小結(jié)（二）胸腹部手術(shù)對術(shù)中和術(shù)后肺功能均有明顯影響術(shù)后肺功能可有部分恢復(fù)部分患者手術(shù)后肺功能可好于手術(shù)前由于手術(shù)對肺功能有明顯大影響，因而術(shù)前的肺功能評估非常重要當前第27頁\共有46頁\編于星期三\14點主要內(nèi)容胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素

手術(shù)對肺功能的影響肺功能對手術(shù)風(fēng)險的評估作用

當前第28頁\共有46頁\編于星期三\14點手術(shù)耐受力的評估及

術(shù)后并發(fā)癥（PPC）的預(yù)測

詳細的病史和體格檢查術(shù)前心肺功能其中肺功能檢測是評估患者手術(shù)耐受力及對PPC的預(yù)測能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)當前第29頁\共有46頁\編于星期三\14點胸部外科手術(shù)患者腹部外科手術(shù)(尤其是上腹部)患者重度吸煙、COPD病者已知或疑有心肺疾患者肥胖老年(>60歲)術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)癥當前第30頁\共有46頁\編于星期三\14點常用的肺功能檢測指標肺容量測定（慢肺活量、氮沖洗法、氦稀釋法、體積描計法）肺通氣功能測定（靜息通氣量、分鐘通氣量、時間肺活量、MVV）肺換氣功能測定彌散功能（一口氣法、重復(fù)呼吸法、慢呼氣法）血氣分析氣道阻力測定（體積描計法、強迫振蕩法、口腔阻斷法）支氣管反應(yīng)性測定（支氣管激發(fā)試驗、支氣管擴張試驗）氣體分布測定（閉合氣量、核素肺通氣功能）運動心肺功能測定（平板運動、踏車運動、上樓運動、手臂運動）呼吸肌肉功能（力量、耐力、肌電）當前第31頁\共有46頁\編于星期三\14點胸肺外科術(shù)前評估策略肺功能(通氣+換氣功能）可耐受手術(shù)正常異常運動心肺功能核素肺功能評估心肺代償能力評估手術(shù)切除范圍32當前第32頁\共有46頁\編于星期三\14點肺通氣功能檢查

－最常用的肺功能檢查方法流速容量RVTLC當前第33頁\共有46頁\編于星期三\14點最大分鐘通氣量（MVV）單位時間內(nèi)以盡快的速度和可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得的通氣量

容量(l)容量(l)

Time(12Sec)5010012當前第34頁\共有46頁\編于星期三\14點能耐受肺切除術(shù)的指標一側(cè)全肺切除：FEV1>2L，F(xiàn)EF25~75%>1.6L/s，MVV>50%。肺葉切除：FEV1>1L，F(xiàn)EF25~75%>0.6L/s，MVV>40%。肺段切除與肺楔形切除：FEV1>0.6L，F(xiàn)EF25~75%>0.6L/s，MVV>35%。MillerJI.JThoracCardiovascSurg,1993當前第35頁\共有46頁\編于星期三\14點Miller評估標準：能耐受肺切除手術(shù)

全肺切除：FEV1>2L，MVV%>55%

肺葉切除：FEV1>1L，MVV%>40%

肺段切除：FEV1>0.6L，MVV%>35%FVC>=80%全肺切除FVC>=50%肺葉切除當前第36頁\共有46頁\編于星期三\14點DLCO<40%，RV/TLC>50%，手術(shù)危險性高PaO2<45mmHg，PPC發(fā)生率高但單一血氣分析測量值不能否定手術(shù)肺彌散功能當前第37頁\共有46頁\編于星期三\14點PRQ=(FEV1-ppo%×DLCO-ppo%)/A-aPO2（其中A-aPO2是指肺泡—動脈血氧分壓差）認為PRQ<2200術(shù)后發(fā)生PPC的危險性較大

Melendz提出呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測系數(shù)：PRQ當前第38頁\共有46頁\編于星期三\14點運動心肺功能測定的意義判斷呼吸困難的原因評估心血管系統(tǒng)的代償能力評估呼吸系統(tǒng)的代償能力評估胸腹部外科手術(shù)的承受能力有氧運動能力當前第39頁\共有46頁\編于星期三\14點可以手術(shù)：VO2max/kg>20ml/min/kgVO2max>75%pred手術(shù)危險較大：VO2max/kg<15ml/min/kgVO2max<60%pred禁忌手術(shù)：VO2max/kg<10ml/min/kgVO2max<40%predBolliger手術(shù)耐受評估標準：當前第40頁\共有46頁\編于星期三\14點預(yù)計術(shù)后肺功能根據(jù)術(shù)前肺功能與肺切除手術(shù)范圍