肝占位病變的鑒別診斷

一、何謂肝占位病變？隨著影像學診斷的問世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在一個或數(shù)個占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊）肝占位病變—肝臟腫塊腫塊≠腫瘤隨著影像學診斷的飛速發(fā)展和廣泛應用肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求：不漏診一個肝癌病人 不誤診一個肝良性占位病變當前第1頁\共有55頁\編于星期三\13點二、肝占位病變分類當前第2頁\共有55頁\編于星期三\13點1、實質(zhì)性占位病變

1）腫瘤

i）良性

A、肝實質(zhì)性腫瘤：肝腺瘤膽管腺瘤錯構(gòu)瘤B、血管腫瘤：海綿狀血管瘤

淋巴管瘤當前第3頁\共有55頁\編于星期三\13點C、間葉瘤：

纖維瘤脂肪瘤平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）肝再生結(jié)節(jié)肝炎性假瘤（IPT）孤立性壞死結(jié)節(jié)當前第4頁\共有55頁\編于星期三\13點

ii）惡性

A、癌

原發(fā)性

轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肝癌肝母細胞瘤纖維板層肝細胞癌肝類癌膽管細胞性肝癌當前第5頁\共有55頁\編于星期三\13點B、肉瘤血管內(nèi)皮細胞肉瘤

橫紋肌肉瘤

平滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤C、惡性畸胎瘤

當前第6頁\共有55頁\編于星期三\13點2）感染性疾病肝結(jié)核肝梅毒3）寄生蟲病

肝泡狀棘球蚴病肝肺吸蟲病4）其他

肝脂肪浸潤（脂肪肝）

肝內(nèi)鈣化灶肝結(jié)節(jié)病肝孤立性壞死結(jié)節(jié)

當前第7頁\共有55頁\編于星期三\13點1）囊腫

i）非寄生蟲性肝囊腫

先天性真性創(chuàng)傷性炎癥性（潴留性）假性

腫瘤性

囊腺瘤皮樣囊腫囊性畸胎瘤

ii）寄生蟲性肝囊腫

肝棘球蚴病

2）膿腫：細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫2、肝囊性占位病變

當前第8頁\共有55頁\編于星期三\13點三、肝占位病變鑒別診斷

——方法與步驟

當前第9頁\共有55頁\編于星期三\13點1、切勿疏漏病史

原發(fā)性肝癌肝炎、肝硬化史繼發(fā)性肝癌原發(fā)癌病史肝棘球蚴病牧區(qū)生活史肝腺瘤口服避孕藥史肝結(jié)核結(jié)核病史肝肺吸蟲病生吃淡水蟹、喇蛄史肝膿腫阿米巴或細菌感染史病程：肝癌短，進展快，轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢，良性占位更慢，肝膿腫病程較短，肝硬化病程較長。

記住，有時候，鑒別診斷的鑰匙在于一個重要的病史

當前第10頁\共有55頁\編于星期三\13點2、系統(tǒng)全面的體檢

1）一般情況

2）發(fā)熱

3）黃疸

4）肝腫大

5）肝硬化征（見下表）

當前第11頁\共有55頁\編于星期三\13點項目

原發(fā)性肝癌

繼發(fā)性肝癌

肝海綿狀血管瘤

肝囊腫肝膿腫肝硬化肝棘球蚴病

其他肝良性腫瘤

一般情況早期好中晚較差

較差

好良好較差貧血較差較好良好發(fā)熱可有（癌熱）

無無無有無濾泡型可有無黃疸多無，晚期有晚期有無無少數(shù)有一般無濾泡型可有無肝腫大可有進行性腫大可有緩慢長大大者有囊性腫塊腫大壓痛腫大或縮小球形，有囊性感多無肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有腹水無無無無有晚期有腹水無無當前第12頁\共有55頁\編于星期三\13點6）各系統(tǒng)器官檢查原發(fā)癌灶？同時癌？合并疾?。?）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征——咯血、頭痛、嘔吐、癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢

作者對肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn)如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來的HCC診斷。當前第13頁\共有55頁\編于星期三\13點3、對化驗資料的綜合分析

主要包括：1）肝功能2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標志物

3）以AFP為代表的腫瘤標志物

4）凝血功能

5）其他常規(guī)檢查

當前第14頁\共有55頁\編于星期三\13點一般來說，HCC因存在肝炎和肝硬變背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標志物（+）支持背景肝病的成立，可是應綜合分析所有病歷資料，不可攻其一點，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。患過肝炎≠肝占位就是HCC當前第15頁\共有55頁\編于星期三\13點假陽性：妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎腫瘤，另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽性。

不要因AFP↑而掩蓋了這些疾病HCC患者AFP70-80%陽性

但應注意

假陰性：20-30%

應進一步檢測二線肝癌腫瘤標志物——甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、鐵蛋白……不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆當前第16頁\共有55頁\編于星期三\13點此外，肝癌

可有低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣癥、高血脂癥等特殊表現(xiàn)

也可有凝血機制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn)

如：肝棘球蚴病嗜酸性粒細胞↑Casom試驗和Elasa試驗（+）肝脂肪浸潤→血脂↑肝肺吸蟲病嗜酸性粒細胞↑肺吸蟲皮試（+）肝硬化可出現(xiàn)脾亢—全血細胞↓，凝血機制障礙……等等

當前第17頁\共有55頁\編于星期三\13點病名B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌

低回聲不均質(zhì)光團低密度，快進快出T1加權相對低信號T2加權相對高信號異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛眼征”

“靶征”和“牛眼征”多個大小不等的血管異?；蚰[瘤染色肝海綿狀血管瘤相對強回聲篩狀結(jié)構(gòu)均勻低密度，增強后相對高密度快進慢出燈泡征，質(zhì)事加權為等高信號早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度，增強無強化質(zhì)子加權等低信號腫塊無血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車輻樣……

壁有線條狀鈣化質(zhì)子加權等低信號腫塊無血管肝膿腫壁厚，液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無血管肝硬化光點增粗

有門V異常“靶征”和“牛眼征”4、影像學診斷最為關鍵

……當前第18頁\共有55頁\編于星期三\13點影像學診斷對于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價值可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯誤的影像學診斷將把我們引入歧途當前第19頁\共有55頁\編于星期三\13點5、肝細針穿刺活檢價值如何？HCC靈敏度87~95.6%準確性（陽性率）特異性100%繼發(fā)性肝癌診斷率為91%出血癌腫破裂

并發(fā)癥漏膽氣胸針道轉(zhuǎn)移1~3%當前第20頁\共有55頁\編于星期三\13點HCC因有針道轉(zhuǎn)移之慮不提倡穿刺活檢肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤因血運豐富易致出血

不主張穿刺肝炎性假瘤（IPT）FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積肝再生結(jié)節(jié)肝結(jié)節(jié)病肝腺瘤、肝錯構(gòu)瘤等需行手術切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲病易致種植擴散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當臨床及影像診斷高度懷疑本病時，可在B超或CT導向下用細針穿刺活檢當前第21頁\共有55頁\編于星期三\13點四、常見的肝占位病變

擇重于易被誤診為肝癌的肝良性占位病變當前第22頁\共有55頁\編于星期三\13點1、原發(fā)性肝癌

多有肝病背景，驚現(xiàn)占位病變病情進展迅猛，甲胎升高明顯低密“快進快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（<30＂）

當前第23頁\共有55頁\編于星期三\13點2、繼發(fā)性肝癌原發(fā)病灶可尋，肝炎病史無門進展相對緩慢，肝功損害較輕甲胎大多陰性，“牛眼”是其特征

（CTMR）當前第24頁\共有55頁\編于星期三\13點3、肝再生結(jié)節(jié)（肝硬化）

大多病史悠長，一般經(jīng)過良好密切追蹤甲胎,不會持續(xù)飚升不乏肝硬影像，結(jié)節(jié)往往袖珍（如門脈高壓）

（一般＜3cm)當前第25頁\共有55頁\編于星期三\13點4、肝泡狀棘球蚴病

可溯流行病史，大多緩慢病程一般情況良好，包蟲試驗陽性腫塊內(nèi)有鈣化，周邊囊泡特征（CT增掃

）當前第26頁\共有55頁\編于星期三\13點5、肝海綿狀血管瘤

往往康健如常，多無臨床癥狀缺乏肝病背景，甲胎蛋白陰性CT“快進慢出”，造影“早出晚歸”（＞30＂）

當前第27頁\共有55頁\編于星期三\13點6、肝腺瘤未必育齡婦女，可無避孕藥史病程經(jīng)過良好，不伴其他肝病缺乏影像特征，惟賴手術證明當前第28頁\共有55頁\編于星期三\13點7、肝炎性假瘤

既無特殊病史，又無臨床特征影像類似肝癌，真?zhèn)胃呤蛛y分除卻剖腹探查，穿刺活檢可行

當前第29頁\共有55頁\編于星期三\13點8、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）

頗與腺瘤相似，實為獨立疾病影像特征如下，可助診斷確定多血、均質(zhì)、無膜，中央星狀疤痕

（CT/MR）

當前第30頁\共有55頁\編于星期三\13點9、肝錯構(gòu)瘤——罕見的先天性腫瘤樣畸形

嬰幼兒童多見，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏，定性常感困難一為多囊病變，一為囊實相間（CT）（不均質(zhì)實性包塊）當前第31頁\共有55頁\編于星期三\13點10、肝脂肪瘤

肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B超邊界清晰，CT密度下降（＜－20Hu）當前第32頁\共有55頁\編于星期三\13點11、肝結(jié)核——一個既常見，又罕見的病病史常被疏漏，中毒癥狀不清若無鈣化斑影，惟有手術確定醫(yī)生請勿忘我，免墜誤診陷阱

當前第33頁\共有55頁\編于星期三\13點12、肝肺吸蟲病

細問流行病史，勿漏肺皮病損嗜酸細胞增高，超聲弱回聲團非規(guī)低密病灶，凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強信號）

當前第34頁\共有55頁\編于星期三\13點五、對難