抗菌藥的臨床應(yīng)用

抗菌藥的臨床應(yīng)用第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六前言

抗菌藥物是臨床使用面最廣、涉及問題較多且消耗費用最高(約占30%～40%)的一大類藥物。抗菌藥物在感染性疾病的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。合理使用抗菌藥物是全球共同關(guān)注的問題。目前，不合理與濫用抗菌藥物的現(xiàn)象在臨床普遍存在，病原菌的耐藥率逐年增加，給抗感染治療帶來了很大困難。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物不合理使用及濫用導(dǎo)致后果增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六耐藥性濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗菌藥濫用第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物濫用導(dǎo)致“超級細(xì)菌”產(chǎn)生“超級細(xì)菌”號稱百藥不侵第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物使用不合理的情況選用對病原體感染無效或療效不強的藥物。劑量不足或過大。 用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他藥物。給藥途徑或給藥間隔時間不正確。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥。應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合措施。無指征或指征不強的預(yù)防用藥。

戴自英等主編《實用抗菌藥物學(xué)》第二版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1998,P57）抗菌藥物使用不合理的情況第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六合理用藥的概念合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。具體要求包括：藥品正確；符合適應(yīng)證；療效、安全性、適用性、價格可承受性、對病人適宜；劑量、用法與療程妥當(dāng)；對病人沒有禁忌癥，可預(yù)見的副作用最??；調(diào)配無誤并提供適當(dāng)?shù)乃幤沸畔?；依從性良好?/p>

合理用藥的概念第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

2004年11月，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩個方面：是否有應(yīng)用抗菌藥物的指征；選用的品種及給藥方案是否正確、合理第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六如何正確應(yīng)用抗菌藥物掌握抗菌藥的藥動學(xué)特征。保證感染組織的藥物濃度，有些組織不易被抗菌藥物所穿透，選藥時應(yīng)注意。如顱腦外科--青霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等。骨組織--克林霉素、β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類等青霉素、頭孢菌素為時間依賴性，t1/2<2h,應(yīng)增加給藥次數(shù)，縮短間隔時間。氨基糖苷類、氟喹諾酮類殺菌活性與濃度相關(guān)，加上有PAE，故氨基糖苷類可24h

給藥1

次，氟喹諾酮類12h給藥

1

次第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六時間與濃度依賴性抗菌藥給藥特點與分類代表藥物投藥方法時間依賴性（非濃度依賴，無PAE或很短）青霉素類；1、2、3代頭孢菌素類、氨曲南等縮短間隔；盡量延長血藥MIC的時間濃度依賴性（有濃度依賴，有較好PAE）氨基糖苷類、喹諾酮類提高血C；適當(dāng)延長間隔時間介于濃度、時間依賴之間性（非濃度依賴，有一定PAE）碳青霉烯類、4代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、萬古霉素介于兩者之間第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

β—內(nèi)酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類糖肽類

抗真菌藥等

目前我院臨床常用的抗菌藥物第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六分類與特點第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的青霉素青霉素GG+球菌（鏈球菌、敏感葡萄球菌），溶血性鏈球菌對青霉素高度敏感，但葡萄球菌對青霉素G耐藥嚴(yán)重

G-球菌（腦膜炎、淋病奈瑟菌）白喉桿菌、百日咳桿菌、螺旋體、放線菌、梭狀芽胞桿菌等有強大抗菌活性。青霉素類抗生素第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六廣譜青霉素阿莫西林

對G+球菌和G—桿菌均有效，

但對G+球菌的作用不如青霉素G。

第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六對多數(shù)革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)具抗菌活性的青霉素對銅綠假單胞菌等G—桿菌有效哌拉西林等品種對假單胞菌屬耐藥嚴(yán)重。哌拉西林第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

繁殖期殺菌劑屬于時間依賴性抗生素，半衰期短，水溶液不穩(wěn)定，無明顯的PAE(抗生素后效應(yīng))，對于嚴(yán)重感染，應(yīng)采用q6h或q8h給藥→間歇快速給藥法。大劑量靜推或靜滴速度過快時，有可能發(fā)生青霉素腦病。無論采用何種給藥方式，使用前必須詢問過敏史，并行青霉素皮膚試驗。青霉素類臨床應(yīng)用注意第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

根據(jù)抗菌譜、抗菌作用及對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。細(xì)菌對頭孢菌素的耐藥機制類似青霉素。

一代頭孢品種:

頭孢唑啉

頭孢菌素類抗生素第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第一代頭孢菌素特點

主要用于產(chǎn)酶金葡菌、其他敏感G+球菌和部分G-桿菌,僅頭孢硫脒可用于腸球菌感染。對G-

菌易耐藥(不耐酶)。對MRSA(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、MRCNS(耐甲氧/苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌)無效。

劑量較大時具有腎毒性。難以透過血腦屏障。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二代頭孢品種頭孢呋辛（頭孢呋辛酯po）

頭孢替安

頭孢克洛po

頭孢丙烯po等第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六對G+菌的抗菌活性與第一代相仿或略差,對部分G-桿菌亦具有抗菌活性。對MRSA、MRCNS、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等無效。對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比一代頭孢強腎毒性較輕?？诜苿﹥H用于輕中度感染。炎癥時僅頭孢呋辛在CSF中可達到有效治療濃度。第二代頭孢菌素特點第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六三代頭孢品種:

頭孢噻肟對銅綠假單胞菌無效

頭孢曲松對銅綠假單胞菌

頭孢他定有效頭孢哌酮

第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第三代頭孢菌素特點對G+球菌的活性低于一、二代頭孢;對G-桿菌的作用比二代強大，適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等G-桿菌所致嚴(yán)重感染。頭孢他定、頭孢哌酮治療銅綠假單胞菌感染有效。頭孢曲松T1/2長達7～8h?？诜^孢用于敏感菌引起的輕、中度感染。也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例。

頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶在CSF中可達到有效治療濃度，頭孢哌酮難以透過CSF。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

第1～４代頭孢菌素特點比較

G+

G-銅綠MRSA

耐酶腎炎癥時球菌桿菌假單胞MRCNS

程度

毒性透過CSF一代++++---++-二代++++--++-/++三代++++-/+++-++--/+++四代++++++++-++++++

第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六頭孢類皮試問題禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。進口品種很少發(fā)生過敏反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。皮試用原液稀釋。皮試液濃度0.25mg/ml或0.5mg/ml。劑量0.1ml。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六目前臨床應(yīng)用阿莫西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素是超廣譜抗生素。臨床現(xiàn)在使用的品種

亞胺培南-西司他丁（泰能）

第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六碳青霉烯類主要特點（一）超廣譜。對多種G-桿菌、G+球菌、厭氧菌都有很強的抗菌活性；對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對金屬酶不穩(wěn)定；

本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六碳青霉烯類主要特點（二）

厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。多重耐藥菌混合感染醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療重錘猛擊，升階梯與降階梯第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

補充B族維生素停藥及時補充微生態(tài)制劑泰能易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。

美羅培南、帕尼培南可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不同品種抗菌活性有差異。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六碳青霉烯類亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽w內(nèi)易被腎去氫肽酶水解滅活，故需與抑制劑合用；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬由于產(chǎn)生金屬酶，MRS因靶位改變對本品耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染，尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六屬于時間依賴型抗生素對革蘭陽性菌有一定的PAE，對革蘭陰性菌沒有PAET%>MIC對治療效果有較好的預(yù)見作用當(dāng)藥物濃度低于MIC時，細(xì)菌會很快恢復(fù)生長半衰期普遍較短，需多次給藥不良反應(yīng)不一定與恒定血清濃度或組織濃度有關(guān)β-內(nèi)酰胺類抗生素評價第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

紅霉素、阿奇霉素

目前臨床常用品種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜：球菌，部分厭氧菌，軍團菌屬，支原體，衣原體等，組織中濃度相對高,是血藥濃度的數(shù)倍經(jīng)膽汁排泄有PAE

不易透過血腦屏障適于中、輕度感染紅霉素等品種可作為青霉素過敏患者的替代用藥第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六新大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜擴大，抗菌活性增強；組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長；口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少；副作用輕微，易于耐受；有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能；對生物被膜的作用。第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六其他各類林可霉素和克林霉素（金葡菌骨髓炎的首選）四環(huán)素類：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素