營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和展望詳解演示文稿

營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和展望詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)（優(yōu)選）營養(yǎng)支持現(xiàn)狀和展望當(dāng)前第2頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)腸外營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀結(jié)晶氨基酸作為氮源取代水解蛋白優(yōu)化非蛋白質(zhì)熱量和氮的比值大豆油脂肪乳劑問世，雙能源腸外營養(yǎng)支持成為現(xiàn)實(shí)靜脈內(nèi)高營養(yǎng)取代經(jīng)口進(jìn)食維持生命“全合一”營養(yǎng)混合液取代單瓶輸注特種氨基酸的應(yīng)用（平衡AA、Arg、Gln，治療型AA）中/長鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳和ω-3脂肪酸的應(yīng)用個(gè)體化治療，限制總非蛋白質(zhì)能量攝入，強(qiáng)化氮的補(bǔ)充當(dāng)前第3頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀腸內(nèi)配方飲食（太空食物）的產(chǎn)生（formuladefineddiet）鼻飼或鼻空腸造口強(qiáng)制輸液配方營養(yǎng)按體外預(yù)消化程度和功能分類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

部分預(yù)消化多聚體性飲食預(yù)消化的化學(xué)成分限定的要素飲食（主要為單體營養(yǎng)素）特殊疾病飲食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭）特殊飲食(Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纖維)個(gè)體化治療，根據(jù)應(yīng)激程度選用相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方當(dāng)前第4頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的再認(rèn)識全腸外營養(yǎng)（TPN）

腸粘膜廢用、萎縮，腸粘膜屏障功能障礙營養(yǎng)不全面，營養(yǎng)因子不經(jīng)過肝臟導(dǎo)管與代謝引起的并發(fā)癥較多腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN、TUBEFEEDING）

促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生、修復(fù)，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位營養(yǎng)全面，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流，營養(yǎng)因子經(jīng)過肝臟，促進(jìn)胃腸激素釋放效益價(jià)格比較優(yōu)，營養(yǎng)要素選擇余地大，導(dǎo)管與代謝的并發(fā)癥少當(dāng)前第5頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)腸外營養(yǎng)的歷史1967年，StanleyDudrick證實(shí)經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動(dòng)物生長發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念當(dāng)前第6頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)外科危重病人的營養(yǎng)支持當(dāng)前第7頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持開始的時(shí)間在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營養(yǎng)所能糾正提供過多的能量，反會(huì)引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生當(dāng)前第8頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)危重病人實(shí)施營養(yǎng)支持首要的問題到底提供多少熱量才能滿足機(jī)體需要仍存在爭議危重病人熱量供給應(yīng)注意避免營養(yǎng)補(bǔ)充過剩提供充足而合適的熱量當(dāng)前第9頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)需要量長久以來“高營養(yǎng)”被認(rèn)為是一種先進(jìn)的觀點(diǎn)根據(jù)現(xiàn)在的認(rèn)識，“高營養(yǎng)”會(huì)導(dǎo)致過度喂養(yǎng)研究表明幾乎沒有病人需要超過2000千卡的熱量，即使在ICU情況下當(dāng)前第10頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)120千卡/公斤/天嬰兒照片能量的需要當(dāng)前第11頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)14千卡/公斤/天大象照片能量的需要當(dāng)前第12頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)170千卡/公斤/天小鼠照片能量的需要當(dāng)前第13頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)25–35千卡/公斤/天HFPicture能量的需要當(dāng)前第14頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)120千卡/公斤/天LAPicture能量的需要當(dāng)前第15頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)0–15–30–35kcal/kg/dayICUPicture能量的需要當(dāng)前第16頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持途徑的選擇只要腸道有功能且能安全應(yīng)用，就選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；反之就選擇腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補(bǔ)充無腸道是否有功能有腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第17頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)腸外營養(yǎng)的歷史1961年，ArvidWritlind研制了大豆油脂肪乳劑，解決了脂肪乳劑穩(wěn)定性，首次經(jīng)靜脈安全輸入脂肪乳劑當(dāng)前第18頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)腸外營養(yǎng)的歷史1967年，StanleyDudrick證實(shí)經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動(dòng)物生長發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營養(yǎng)”的概念當(dāng)前第19頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕提供各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)混合配制裝入同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同時(shí)輸注給病人

當(dāng)前第20頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)1970～1971年，AIO臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1972年，法國人Solassol和Joyeux首次報(bào)道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％的歐洲及美國TPN是AIO，此后逐漸在亞洲及非洲普及全合一的歷史當(dāng)前第21頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)From3to1AminoAcidsLipidsGlucose當(dāng)前第22頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

危重病人營養(yǎng)支持中的重要能源物質(zhì)葡萄糖和脂肪乳劑當(dāng)前第23頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)葡萄糖危重病人每日葡萄糖供給量少于300～350g為宜輸注速度應(yīng)低于5～6mg(kg·min)由于應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體存在高血糖、糖氧化利用障礙和胰島素抵抗等現(xiàn)象，避免因葡萄糖攝入過量所致的糖代謝紊亂

當(dāng)前第24頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)SugarPicture葡萄糖燃燒利用能力0.25克/公斤/小時(shí)當(dāng)前第25頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)…

但是葡萄糖

并不是一種

無害的物質(zhì)

當(dāng)前第26頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomposellietal.JPEN22(2):77-81,1998100名經(jīng)歷手術(shù)的未發(fā)生感染的糖尿病病人在術(shù)后第一天，伴有高血糖癥的病人(>220mg/dl)的感染率與那些血糖水平<220mg/dl的病人的感染率31.3%vs11.5%當(dāng)前第27頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)論:

?糖尿病病人術(shù)后感染的危險(xiǎn)性增加?術(shù)后感染危險(xiǎn)性的加劇是由于術(shù)后早期高血糖癥而導(dǎo)致的?高血糖癥本身是一種感染發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomposellietal.JPEN22(2):77-81,1998當(dāng)前第28頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)Sepsisscore0 10 20 30Sepsis評分0102030葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h830膿毒癥對于碳水化合物和脂肪氧化的影響 Stoneretal.BrJSurg70:32-5,1983當(dāng)前第29頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)危重病人的加強(qiáng)胰島素治療

vandenBergheetal.NEJM2001,345(19):1359一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間1年對于所有ICU并且需要機(jī)械通氣的病人進(jìn)行的研究(n=1548)隨機(jī)分成傳統(tǒng)治療組(n=783)和加強(qiáng)胰島素治療組(n=765) (胰島素加強(qiáng)組:血糖<110mg/dl;傳統(tǒng)治療組:Insulinif>215mg/dl)根據(jù)需要給予營養(yǎng),EN,PN或聯(lián)合營養(yǎng)當(dāng)前第30頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪乳劑臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑：含12～18個(gè)碳原子的長鏈甘油三酯（LCT）含8～10個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）

當(dāng)前第31頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪酸–作用?基本能量來源維生素載體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)–對器官及組織功能意義重大延伸為二十二碳六烯酸及花生四烯酸–對免疫功能及炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)意義重大當(dāng)前第32頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪燃燒利用能力0.15克/公斤/小時(shí)在健康的個(gè)體肥胖人的照片當(dāng)前第33頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪酸–為何要使用?基本的能量來源維生素運(yùn)送者構(gòu)成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)–對于器官和組織的功能非常重要延長EPA和AA–對于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要當(dāng)前第34頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)細(xì)胞膜Phospholipids每個(gè)在生長階段的新生細(xì)胞均需要多不飽和脂肪酸和其他脂肪酸當(dāng)前第35頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)脂肪酸–為何要使用?基本的能量來源維生素運(yùn)送者構(gòu)成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)–對于器官和組織的功能非常重要延長EPA和AA–對于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要當(dāng)前第36頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)LCT優(yōu)點(diǎn)含必需脂肪酸不足需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化當(dāng)前第37頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

MCT優(yōu)點(diǎn)水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對免疫系統(tǒng)影響小不足不含必需脂肪酸當(dāng)前第38頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)MCT/LCT組成

常按相同重量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點(diǎn)

兼有MCT/LCT優(yōu)點(diǎn)氧化供能較LCT快

注意事項(xiàng)

因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)當(dāng)前第39頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)論與LCT及MCT/LCT相比節(jié)氮效率更高對甘油三酯更好的控制對游離脂肪酸更好的控制含有足量的必需脂肪乳當(dāng)前第40頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)構(gòu)甘油三酯STG當(dāng)前第41頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)中/長鏈脂肪乳LCTMCT當(dāng)前第42頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)構(gòu)脂肪乳LCTMCT當(dāng)前第43頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)構(gòu)脂肪乳改善氮平衡

-與中/長鏈混合脂肪乳相比

Kruimeletal,JPEN25(5):237,2001試驗(yàn)設(shè)計(jì):隨機(jī)、雙盲、平行結(jié)構(gòu)脂肪乳vs中/長鏈脂肪乳

-10-20-30

012345days于第5天統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異STGMCT/LCT-8±2g

-21±4g0當(dāng)前第44頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)關(guān)于橄欖油的研究很多研究已經(jīng)證明其理論上的有益效果… …但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險(xiǎn)因子對中風(fēng)病人的影響很大程度上尚不明確對1984-1992年7450名受試者的血漿標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，截至1998年,197例發(fā)生中風(fēng)Threecontrolspercasewerematched當(dāng)前第45頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)關(guān)于橄欖油的研究總結(jié):

體外試驗(yàn)表明橄欖油不會(huì)對體內(nèi)由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能造成影響

(CalderPC.ESPEN1998)當(dāng)前第46頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)Omega-3脂肪酸魚油ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）當(dāng)前第47頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)魚油

含量取決于魚的不同種類

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

及

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3當(dāng)前第48頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)魚油在胰腺癌中的應(yīng)用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

對42名癌癥惡液質(zhì)患者的白介素-6水平進(jìn)行評估并與具有可比性的對照組進(jìn)行比較

(59ng/mlvs24;p<0.001)60天內(nèi)死亡的患者白介素-6水平較其他患者高

(113vs45;p=0.004)當(dāng)前第49頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)魚油在胰腺癌中的應(yīng)用

Mosesetal.Abstr.ESPEN2002.

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周內(nèi)用魚油進(jìn)行積極的治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對照組相同當(dāng)前第50頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)10%魚油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA異體干細(xì)胞txMars2002無法康復(fù)狀態(tài)魚油Jul2002回家Sept2002必需脂肪酸缺乏

大豆

變態(tài)反應(yīng)目前病人狀況良好!當(dāng)前第51頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)未來的脂肪乳劑SMOF大豆油

30%MCT 30%橄欖油 25%魚油 15%+維生素E當(dāng)前第52頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)雞蛋照片蛋白質(zhì)代謝0.1克氮/公斤/小時(shí)

1-2g蛋白質(zhì)

每公斤/天當(dāng)前第53頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

外科危重病人對氮的需要量

傳統(tǒng)觀念：攝入較高的氮量可減輕應(yīng)激時(shí)機(jī)體的負(fù)氮平衡，氮攝入量應(yīng)增至0.3～0.4g/(kg·d)當(dāng)?shù)臄z入量超過0.15～0.2g/(kg·d)時(shí)，并不能改善節(jié)氮作用過多氮基酸的攝入顯著增加了機(jī)體的代謝負(fù)荷增加機(jī)體產(chǎn)熱目前尚無足夠依據(jù)證明氮攝入量超過0.15～0.2g/(kg·d)對機(jī)體有益，不宜過多補(bǔ)充含氮物質(zhì)當(dāng)前第54頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

腸外營養(yǎng)（PN、TPN)長期應(yīng)用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加當(dāng)前第55頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN、TEN）有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生不僅給予了營養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項(xiàng)重要措施消化功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ軙r(shí)，應(yīng)盡量利用消化道進(jìn)行營養(yǎng)支持當(dāng)前第56頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

當(dāng)前第57頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

當(dāng)前第58頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)Ambulatorypumps當(dāng)前第59頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持觀念的改變靜脈高營養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)3500kCal/d胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持1800kCal/d營養(yǎng)供給質(zhì)與量變更減少了代謝并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前第60頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

營養(yǎng)支持觀念的改變維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞代謝改善與修復(fù)組織器官功能促進(jìn)病人康復(fù)營養(yǎng)支持的目的當(dāng)前第61頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)膳食纖維（Dietaryfiber）

定義：1.來自食物；2.碳水化合物；3.不能直接被消化酶分解吸收；4.部份被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵膳食纖維膳食纖維正常需要量15～20g/d可溶性纖維不溶性纖維

果膠、樹膠粘膠（藻膠）、部分半纖維素半纖維素纖維素木質(zhì)素當(dāng)前第62頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)纖維與腸道屏障功能關(guān)系丁酸鹽提供結(jié)腸細(xì)胞所需能量的70%～80%丁酸鹽和乙酸鹽共同擴(kuò)張粘膜毛細(xì)血管增加腸血流量，刺激陷窩細(xì)胞更新，增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纖維刺激粘蛋白產(chǎn)生，增強(qiáng)粘膜對細(xì)菌酶的抵御能力纖維直接清除氧自由基，防止腸道內(nèi)氧化損傷，刺激啟動(dòng)抗原反應(yīng)，產(chǎn)生大量SIgA盲腸、結(jié)腸厭氧菌發(fā)酵SCFA

（乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽）非淀粉類多糖、寡糖和不溶性淀粉當(dāng)前第63頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)

纖維的防病作用纖維的持水性和細(xì)菌發(fā)酵纖維產(chǎn)生氣體，預(yù)防或緩解便秘及并發(fā)癥SCFA阻礙肝內(nèi)膽固醇合成，預(yù)防膽石癥和冠心病未經(jīng)精制的纖維增大容量或體積，熱量低，有利于肥胖及糖尿病患者高纖維攝入結(jié)合并促使腸內(nèi)膽固醇、膽汁酸和誘變原排出體外，減少腸粘膜上皮與誘癌因素接觸時(shí)間丁酸具有強(qiáng)烈抵御各種體內(nèi)、外腫瘤的抗癌特性當(dāng)前第64頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)纖維與腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)劑中添加膳食纖維，有助于降低腹瀉與便秘的發(fā)生率SCFA調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)PH，平衡微生物群，增加腸道血流，刺激水鈉吸收，提供腸粘膜代謝燃料，改善腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能較高纖維攝入，減少能量攝取，增加糞便中能量丟失，影響巨營養(yǎng)素吸收，損害微營養(yǎng)素生物獲得性，細(xì)菌過度增生，脹氣，阻塞喂養(yǎng)管當(dāng)前第65頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持的作用與范圍營養(yǎng)支持供給營養(yǎng)治療疾病能量氮源營養(yǎng)素細(xì)胞代謝與調(diào)控炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子營養(yǎng)素當(dāng)前第66頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持的治療作用

腸功能障礙

腸外營養(yǎng)、生長抑素、生長激素

（腸外瘺）60年代末死亡率50%～60%，2000年治愈率93.1%短腸綜合征

聯(lián)合應(yīng)用生長激素、谷氨酰胺及膳食纖維，80%SBS病人停用TPN或減少PN用量危重病

腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素（重癥胰腺炎）TPN：減少胰腺分泌，逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥TEN：維護(hù)腸粘膜屏障，改善門V血流，胰腺保持靜息狀態(tài)GH：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成當(dāng)前第67頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)營養(yǎng)支持的治療作用燒傷

早期腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素降低高代謝，提高免疫功能，改善內(nèi)臟循環(huán)，改善腸粘膜屏障呼吸功能障礙

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)、生長激素，改善呼吸肌力量，改善整體情況與免疫功能，提前脫機(jī)腫瘤

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，圍手術(shù)期與抗癌治療的有效輔助治療器官移植

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)、ω-3脂肪酸、生長激素促進(jìn)受者康復(fù)，改善移植器官功能當(dāng)前第68頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)外科危重病人的代謝調(diào)理當(dāng)前第69頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)代謝支持

1987年，Minnesota大學(xué)Cerra首先提出“代謝支持”（metabolicsupport）的概念主張?jiān)跒闄C(jī)體提供必需營養(yǎng)底物的同時(shí)，必須充分考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)擔(dān)

目的是維護(hù)細(xì)胞代謝，保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，不因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給加重對人體器官和功能的損害當(dāng)前第70頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)代謝支持應(yīng)用原則代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白質(zhì)熱量（NPC）由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用每日蛋白質(zhì)的供給增至2～3g/kg或氮的攝入量應(yīng)提高至0.3～0.35g/(kg·d)每日提供的NPC為125.60～146.54KJ（<35kcal）；熱量與氮的比率（NPC:N）為100:1當(dāng)前第71頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)代謝調(diào)理（Metabolicintervention）外科危重病人存在嚴(yán)重的分解代謝紊亂，即使通過常規(guī)的營養(yǎng)和代謝支持方法，仍有部分病人達(dá)不到滿意的臨床效果

1988年，Shaw提出代謝調(diào)理的概念，用藥物、生物制劑等方法抑制分解激素分泌或細(xì)胞因子產(chǎn)生，以降低分解代謝或增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)合成代謝當(dāng)前第72頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)生長激素(GH)是垂體前葉分泌的一種蛋白質(zhì)激素具有促進(jìn)生長與合成代謝的作用當(dāng)前第73頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)生長激素(GH)近年來的研究發(fā)現(xiàn)：

藥理劑量0.05～0.2mg/(kg·d)的人類重組生長激素（rGH）可改善術(shù)后病人、營養(yǎng)不良的COPD病人、腎衰、短腸綜合征（SBS）和炎性腸?。↖BD）的蛋白質(zhì)合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加鈉、鉀、鈣、鎂、磷等的潴留在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和嚴(yán)重感染等危重病人，rGH的推薦劑量為0.1～0.2mg/(kg·d)rGH的合成代謝作用是通過升高胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平，刺激胰島素釋放，促進(jìn)脂肪分解等機(jī)制而起作用當(dāng)前第74頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)免疫營養(yǎng)（immunonutrition）

在高代謝病理過程中或器官功能不全時(shí)，往往伴有免疫功能的低下或障礙某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營養(yǎng)（immunonutrition）當(dāng)前第75頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)目前已應(yīng)用到臨床的營養(yǎng)素谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Arginine）ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）核苷和核苷酸膳食纖維等當(dāng)前第76頁\共有83頁\編于星期四\11點(diǎn)