腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥的防范及處理詳解演示文稿

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥的防范及處理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)（優(yōu)選）腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥的防范及處理當(dāng)前第2頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)率中國(guó)1986~1996年608所醫(yī)院手術(shù)例次485,000例次手術(shù)率120人/100萬(wàn)≈150,000人手術(shù)率英國(guó)80人/100萬(wàn)以色列125人/100萬(wàn)瑞典180人/100萬(wàn)加拿大540人/100萬(wàn)美國(guó)700人/100萬(wàn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)效果

國(guó)外即時(shí)效果73~88%短期效果73~98%中期效果74~96%長(zhǎng)期效果80~91%

國(guó)內(nèi)76.6%

80.5%~86.9%當(dāng)前第4頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)影響手術(shù)效果因素之一并發(fā)癥當(dāng)前第5頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥感染定位錯(cuò)誤血管損傷神經(jīng)損傷臟器損傷硬脊膜損傷與假性脊膜囊腫脊柱不穩(wěn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎骶棘肌疝椎管內(nèi)血腫硬膜外積氣心腦血管并發(fā)癥手術(shù)后陰莖持續(xù)異常勃起手術(shù)后誘發(fā)神經(jīng)性疾患骨-筋膜室綜合征腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)少見(jiàn)并發(fā)癥當(dāng)前第7頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)內(nèi)：3.36%-6.29%國(guó)外：1.6%-9.1%

當(dāng)前第8頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥大宗病例調(diào)查方法：1991~2003年100所醫(yī)院、本院及文獻(xiàn)報(bào)道病例總數(shù)90,418例（本院3000余例）分組：A組1000例以上（1040~7235例）B組1000例以下（121~950例）分組醫(yī)院情況1000例以上多為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和中心醫(yī)院南方醫(yī)科（第一軍醫(yī)）大學(xué)附屬珠江醫(yī)院7235例1000例以下多為基層醫(yī)院A、B組病例數(shù)：A組：59,391例，65.6%B組：31,027例，34.4%當(dāng)前第9頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(%)

感染硬膜損傷神經(jīng)損傷再突出血管損傷血腫定位錯(cuò)誤A組

0.640.331.071.090.0250.340.57B組

5.502.281.271.710.561.32國(guó)外

1.6~9.11.6~7.50.1~0.95.7~11.00.045~0.06

FrancoPostacchini.LumbarDiscHerniation.1999Springer-Verlag/Wien當(dāng)前第10頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥率（%）A組：3.36B組：6.29國(guó)外：1.6~9.1當(dāng)前第11頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)

主要并發(fā)癥和防范

當(dāng)前第12頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)醫(yī)院感染（nosocomialinfections,hospitalinfection）我國(guó)每年約5000萬(wàn)住院病人，其中約500萬(wàn)發(fā)生醫(yī)院感染每年額外醫(yī)療費(fèi)約100億～150億元日本4000萬(wàn)住院病人，200萬(wàn)發(fā)生醫(yī)院感染，額外醫(yī)療費(fèi)用20億美元，死亡1,5000例感染當(dāng)前第13頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)椎間感染：國(guó)內(nèi)感染報(bào)告率為0.3~12.5%

國(guó)外0.1~12.5%開(kāi)放性手術(shù)的感染率相對(duì)較低，經(jīng)皮穿刺、介入治療感染率甚高部分醫(yī)院的此種治療在非嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行術(shù)后1周至2周出現(xiàn)以嚴(yán)重的腰背痛和下肢痛為主的癥狀，體溫和血象不高，而血沉加快感染當(dāng)前第14頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥---感染當(dāng)前第15頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)感染例1當(dāng)前第16頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)感染例2當(dāng)前第17頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)感染例3當(dāng)前第18頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)感染--MRI強(qiáng)化例4當(dāng)前第19頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)絕對(duì)臥床、廣譜抗生素、羅氏芬、復(fù)達(dá)新、菌必治或泰諾靜脈給藥兩周對(duì)局部有紅腫現(xiàn)象或MRI顯示椎管內(nèi)有膿腫者須手術(shù)引流對(duì)后期病例需經(jīng)前路手術(shù)切除病灶椎間盤(pán)，椎體間融合感染-----處理當(dāng)前第20頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

手術(shù)定位錯(cuò)誤

手術(shù)定位錯(cuò)誤是腰椎手術(shù)錯(cuò)誤最常見(jiàn)的一種。定位錯(cuò)誤發(fā)生率在2～9％。術(shù)前一樣的癥狀術(shù)后癥狀明顯重于術(shù)前癥狀腰3、4誤認(rèn)為腰4、5當(dāng)前第21頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥—定位錯(cuò)誤L5S1L5S1S2當(dāng)前第22頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰骶畸形分類(lèi)正常腰骶畸形當(dāng)前第23頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)例1手術(shù)定位錯(cuò)誤IIB當(dāng)前第24頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)定位錯(cuò)誤例2IIB當(dāng)前第25頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)定位錯(cuò)誤例3IIIB當(dāng)前第26頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)術(shù)前正確定位，定位方法以骨性標(biāo)志為宜。骨盆環(huán)的上緣平第3骶孔由下向上確定骶1孔和第5腰椎棘突。兩側(cè)髂后上棘連線以上間隙為腰5骶1間隙。術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)突出椎間盤(pán)組織或與影像學(xué)檢查不符，必須攝片核實(shí)定位。手術(shù)定位錯(cuò)誤防范當(dāng)前第27頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)避免定位錯(cuò)誤方法X線定位：術(shù)中未發(fā)現(xiàn)與影像學(xué)一致病變術(shù)中透視不終止手術(shù)體表定位：當(dāng)前第28頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥—硬膜損傷當(dāng)前第29頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)硬膜損傷當(dāng)前第30頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

進(jìn)入椎管前切除黃韌帶常易損傷硬膜,發(fā)生率0.7~2.7%硬膜不修復(fù)的部位，前方、極外側(cè)、根袖處自體纖維蛋白膠、明膠海綿覆蓋，嚴(yán)格止血，不予引流術(shù)后腰骶部或肢體疼痛，MRI檢查有脊膜囊腫，發(fā)生率0.1%~0.3%一般需在首次術(shù)后半年考慮手術(shù)修補(bǔ),部分病例脊膜囊腫可自行吸收

硬膜損傷和假性脊膜囊腫防范當(dāng)前第31頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

黃韌帶切除方法當(dāng)前第32頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)包括馬尾損傷和單根神經(jīng)損傷，其發(fā)生率在0.01~0.2％原因椎板咬骨鉗咬除椎骨或黃韌帶時(shí)誤傷神經(jīng)神經(jīng)根過(guò)度牽拉；未找出確定神經(jīng)根而行椎間盤(pán)切除誤傷神經(jīng)。用單極電凝盲目止血，燒灼損傷神經(jīng)根。神經(jīng)損傷當(dāng)前第33頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)確定腰5和骶1神經(jīng)根發(fā)出部位：腰5神經(jīng)根袖下緣在腰4、5椎間盤(pán)處約為15％腰5椎體上部約為50％腰5椎體中部約為30％骶1神經(jīng)根袖下緣在腰5椎體下部的約為7％腰5骶1椎間盤(pán)處約為60％骶1椎體上部的約為28％不見(jiàn)神經(jīng)根絕不下刀神經(jīng)損傷當(dāng)前第34頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰骶神經(jīng)根行徑當(dāng)前第35頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

神經(jīng)損傷后，馬尾綜合征或部分肌肉癱瘓一般難以完全恢復(fù)檢查肛周反射S1～S4四聯(lián)癥，腰背痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻痹，下肢部分性癱瘓大小便失禁出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀后，需及時(shí)地手術(shù)探查減壓術(shù)后予以高壓氧治療或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物彌可保等。神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及處理當(dāng)前第36頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥—神經(jīng)損傷纖顫電位正向電位EMG當(dāng)前第37頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)髓核化學(xué)溶解療法用木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶取得一定效果膠原酶椎間盤(pán)內(nèi)和盤(pán)外注射治療椎間盤(pán)突出癥，其有關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮截癱廣東3例，山東2例，南京1例，上海2例動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)z原酶注射于硬膜外,不溶解硬膜組織,注射于硬膜內(nèi)引起神經(jīng)和脊髓組織迅速溶解經(jīng)骶管硬膜外進(jìn)行封閉療法后造成病人截癱，此原因過(guò)量藥物進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

神經(jīng)損傷----介入治療當(dāng)前第38頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)咬除椎板和黃韌帶時(shí)必須用硬膜剝離器分離硬膜間隙后進(jìn)行骨和韌帶的咬除神經(jīng)根短時(shí)間牽拉不超過(guò)15～20分植入椎間融合器必須將關(guān)節(jié)突切除，留有足夠的空間植入椎間融合器未找出神經(jīng)根，絕不輕易切開(kāi)椎間盤(pán)防范神經(jīng)損傷防范當(dāng)前第39頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)椎管內(nèi)血管損傷椎管內(nèi)血管損傷多系靜脈損傷因心血管疾病長(zhǎng)期服阿斯匹林或長(zhǎng)期服非甾體類(lèi)藥物者凝血障礙造成椎管內(nèi)血種，引起神經(jīng)功能障礙血管損傷當(dāng)前第40頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥—血腫當(dāng)前第41頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)大血管損傷大血管損傷:23例，死亡或截肢椎間隙刀片斷裂下肢深靜脈栓塞心、腦血管并發(fā)癥當(dāng)前第42頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腹部血管解剖部位腹主動(dòng)脈與腰1～腰3椎間盤(pán)相接觸，腹主動(dòng)脈在腰4椎體下緣分成髂總動(dòng)脈左側(cè)髂總動(dòng)脈在中線偏左與腰4椎間盤(pán)相接觸下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，與腰1～4椎間盤(pán)相接觸髂總動(dòng)、靜脈相鄰與腰5椎間盤(pán)相鄰近腹部大血管損傷當(dāng)前第43頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腹部血管解剖當(dāng)前第44頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)發(fā)生率1.6%。L3,4、L4,5血管易損傷部位左側(cè)腹主動(dòng)脈右側(cè)下腔靜脈L5S1雙側(cè)髂總靜脈手術(shù)取椎間盤(pán)組織，髓核組織鉗進(jìn)入深度斜向中線不超過(guò)3cm血管損傷部位當(dāng)前第45頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)椎間隙出血28％低血壓27％動(dòng)靜脈瘺（術(shù)后1月）45％檢查---B超

---體檢大血管損傷征象當(dāng)前第46頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)大血管損傷處理

發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)中出現(xiàn)鮮血，不要用明膠海綿、腦綿等填塞壓迫止血，不要存在僥幸心理病人表現(xiàn)血壓下降，腹部膨隆，宜及時(shí)手術(shù)探查，修補(bǔ)血管大血管損傷結(jié)果死亡率78～89％，早期手術(shù)死亡率24％，后遠(yuǎn)期手術(shù)40％，動(dòng)靜脈瘺6.9%死亡病例：廣東3例，江蘇2例，山東2例當(dāng)前第47頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)腰4、5椎間盤(pán)手術(shù)致乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，輸尿管損傷，病人出現(xiàn)血尿、發(fā)熱腰5骶1椎間盤(pán)手術(shù)致腸道損傷。

其它臟器損傷當(dāng)前第48頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)原因：開(kāi)窗或微創(chuàng)手術(shù)不至于造成脊柱不穩(wěn)或滑脫，但全椎板切除特別是并行部分關(guān)節(jié)突切除發(fā)生脊柱不穩(wěn)或滑脫者較多征象：術(shù)后活動(dòng)腰痛持續(xù)存在或加重，首先應(yīng)考慮脊柱不穩(wěn)影像學(xué)檢查診斷較明確處理：手術(shù)可行ALIF、PLIF或POLAR手術(shù)行脊柱融合術(shù)。脊柱不穩(wěn)或滑脫當(dāng)前第49頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)脊柱不穩(wěn)或滑脫當(dāng)前第50頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除

易發(fā)生腰椎失穩(wěn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路

當(dāng)前第52頁(yè)\共有58頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)

L4、5