抗菌藥物分類與應(yīng)用

抗菌藥物分類與應(yīng)用第一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六研究內(nèi)容抗菌藥物抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等化療藥物包括抗微生物化療及抗腫瘤化療抗感染藥物用以治療各種病原體所致感染的各種藥物抗微生物藥物治療各種病原體所致感染的各種藥物，但不包括抗寄生蟲藥抗生素對特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素常用術(shù)語第二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物分類第三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）氨基糖苷類（Aminoglycesides）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）四環(huán)素類（Tetracyclines）糖肽類（Glycopeptides）其他磺胺類（sulfonamides）喹諾酮類（Quinolones）硝基呋喃類（Nitrofurans）硝基唑類（NitroimiDAzolEs）第四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六-內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素G半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素頭孢菌素類一代:頭孢唑啉二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟非典型-內(nèi)酰胺類頭霉素類:頭孢西丁氧頭孢烯類:拉氧頭孢單環(huán)類:氨曲能碳青霉烯類:亞胺培南第五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六一、青霉素類（一）適應(yīng)癥1.天然青霉素青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素主要作用于G+菌（鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶金葡菌、腸球菌），淋球菌、放線菌、破傷風(fēng)、炭疽及各種螺旋體等）抗菌活性有效血濃度時間用法青霉素G強6-8hv普魯卡因青霉素中12-24hm芐星青霉素中4周m第六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六2.耐青霉素酶青霉素

代表藥物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林用于耐青霉素G的金葡菌感染，對耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染無效3.廣譜青霉素

代表藥物：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌譜除G+菌外，還包括部分腸桿菌科細(xì)菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對銅綠假單胞菌亦有良好的抗菌作用3.1復(fù)合制劑

廣譜青霉素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六青霉素G耐酶青霉素苯唑西林廣譜青霉素復(fù)合制劑溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎，產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的氣性壞疽，破傷風(fēng)。淋病、梅毒、鉤端螺旋體、放線菌、鼠咬熱MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌。大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌。其中哌拉西林/美洛西林/阿洛西林對銅綠有效部分可用于產(chǎn)ESBLs菌株所致感染第八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項1.必須詢問有無青霉素過敏史，必須先做青霉素皮試。2.一旦發(fā)生過敏性休克，必須就地?fù)尵取?.立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-1mg；嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，腎上腺素可解除氣管水腫和痙攣并有升壓和強心作用。2.必要時加用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥以加強療效和防止復(fù)發(fā)；第九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素

二、頭孢菌素類第十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六頭孢菌素類抗生素

為7-氨基頭孢烯酸(7-ACA)衍生物，作用機制同青霉素。優(yōu)點

抗菌譜廣、殺菌力強、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過敏反應(yīng)少、與青霉素僅有部分交叉過敏性。第十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六一代頭孢——適應(yīng)證頭孢氨芐口服用藥，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染，抗菌作用略差頭孢唑啉產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎等，血濃度高，半衰期略長，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐第十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六

2.第二代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相似，

對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，對綠

膿無活性對各種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度血半衰期較短，無顯著腎毒性。品種

頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染

24第十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六

3.第三代頭孢菌素

對葡萄球菌的作用較第一代、二代弱，腸球菌耐藥。

對革蘭陰性菌，尤其腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感

桿菌有強大的抗菌活性，部分品種對銅綠假單胞菌作

用良好

對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高

基本無腎毒性品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢甲肟26第十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六銅綠假單胞菌作用良好—頭孢他啶、頭孢哌酮可治療化膿性腦膜炎——頭孢噻肟、頭孢曲松在膽汁中的濃度較高——頭孢哌酮、頭孢曲松代表頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢甲肟三代頭孢第十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六4.四代頭孢對MRSA及腸球菌、脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌無抗菌活性對腸桿菌科細(xì)菌的作用比三代頭孢強，對AmpC酶穩(wěn)定,對ESBLs穩(wěn)定性較差。對銅綠假單胞菌有效，對細(xì)胞穿透性強腎毒性低代表頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定第十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六各代頭孢菌素特點G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定血腦屏障一代+++++—+++—二代++++—++++三代+++++++/+—+++++四代+++++++++—++++++第十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六頭霉素類抗菌活性較第二代頭孢菌素類似對厭氧菌有效對部分ESBL+有效代表頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦第十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六氧頭孢烯類抗菌作用與第三代頭孢相仿對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對銅綠假單胞菌的作用弱對厭氧菌有一定作用代表拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）第十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六單環(huán)酰胺類——氨曲南抗菌譜：對腸桿菌科和綠膿具強大作用對G＋菌無抗菌活性適用于各類G－菌感染第二十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六碳青霉烯類抗菌譜極廣對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥對MRSA無效適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗治療品種：亞胺培南（泰能、佳寧）、美羅培南（美平、海正美特）、帕尼培南（克倍寧）、厄他培南（怡萬之）、多尼培南第二十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺酶抑制劑細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是對β-內(nèi)酰胺類抗生素最常見也是最重要的耐藥機制。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌作用弱，和青霉素或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合使用，可以和細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使酶失活，從而保護青霉素或頭孢菌素類抗生素不被細(xì)菌產(chǎn)的滅活酶水解，擴大抗菌譜，增強抗菌活性。目前使用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包括：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦第二十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六15三種酶抑制劑的比較抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶的作用克拉維酸

舒巴坦三唑巴坦

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋＋

＋＋

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋

＋第二十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋青霉素類阿莫西林＋克拉維酸（力百?。┌逼S西林＋舒巴坦（優(yōu)力新）哌拉西林＋他唑巴坦（特治新）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋頭孢菌素頭孢哌酮＋舒巴坦（舒普深）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對多種G＋，G－及厭氧菌均有良好抗菌作用第二十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六β內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)用注意事項

有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能第二十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六腸桿菌科細(xì)菌埃希菌屬沙門菌屬志賀菌屬枸櫞酸菌屬愛德華菌屬耶爾森菌屬腸桿菌屬克雷伯菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬摩根菌屬普羅威登菌

幾乎100%產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶大腸，肺克：產(chǎn)ESLBs

比例高腸桿菌屬細(xì)菌：產(chǎn)

ESBLs或AmpC酶

37第二十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六48AmpC酶

AmpCβ-內(nèi)酰胺酶最初是在耐氨芐西林大腸埃希菌

中發(fā)現(xiàn)的一種β-內(nèi)酰胺酶，并且根據(jù)其耐藥性而命名

是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，能水解第三代頭孢菌素，不能水解第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素

不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，但能被氯唑西林抑制第二十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六52產(chǎn)AmpC酶菌株抗生素選擇

首選碳青霉烯類、四代頭孢菌素（如頭孢吡肟、頭孢匹羅）、或替莫西林等

喹諾酮類藥物對產(chǎn)頭孢菌素酶菌株的耐藥狀況各地報道不一，需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r進行選擇第二十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六38

由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，主要分解第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，甚至第四代頭孢菌素

能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制

臨床上對所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類、頭霉烯類、復(fù)合制劑較為敏感超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）第二十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六Performance

Standards

for

Antimicrobial

Susceptibility

Testing－CLSI44ESBL敏感報告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗的結(jié)果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報告耐藥。對頭霉素和碳青霉烯類按實際報告。第三十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六45國內(nèi)ESBL菌株感染治療

輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/三唑巴坦），應(yīng)用時劑量可適當(dāng)加大

嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；

CLSI規(guī)定:ESBLs

陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南

頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重

環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥第三十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六二、氨基糖苷類天然氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素半合成氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星第三十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六特點：對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有較強作用具有抗生素后效應(yīng)，濃度依賴性，每日一次給藥僅對需氧菌有效在腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中濃度高，耳毒性，腎毒性大抗菌譜：1.直接對抗需氧G-桿菌如大腸桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、鼠疫桿菌等，對結(jié)核桿菌有效。2.對少數(shù)G+球菌也有效單用無活性，SM,GM如與青霉素或萬古霉素合用對鏈球菌、腸球菌有效。3.厭氧菌、真菌、立克次體、病毒無效。第三十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六鏈霉素鼠疫和兔熱?。ㄊ走x）；結(jié)核病早期治療。阿米卡星抗菌譜為本類最寬者，對結(jié)核分枝桿菌有效；對腸道G-桿菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的多種鈍化酶穩(wěn)定。常用藥物第三十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六代表藥物：

14元環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素

15元環(huán)內(nèi)酯：阿齊霉素

16元環(huán)內(nèi)酯：乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素三、大環(huán)內(nèi)酯類第三十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六特點抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障第三十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六四、四環(huán)素類天然品：四環(huán)素、土霉素半合成品：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素1、為快速抑菌劑，廣譜抗生素；抗菌譜：常見的G+、G-需氧和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲等；2、立克次體、支原體

(肺炎)、衣原體（性病性淋巴肉芽腫、鸚鵡熱、非淋菌性尿道炎、沙眼）感染。四環(huán)素不作首選，而用多西環(huán)素作首選藥第三十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六90替加環(huán)素tigecycline

2005年美國FDA批準(zhǔn)用于

復(fù)雜性皮膚軟組織感染

復(fù)雜性腹腔感染

此后又進行3項Ⅲ期臨床試驗：

治療社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎

萬古霉素耐藥腸球菌和甲氧西林耐藥金葡菌感染

耐藥革蘭陰性菌感染

多次給藥時半衰期約為40h

主要以原形排出，59％糞便排出，33％尿液排出

給藥方案為100mg負(fù)荷劑量，繼以50mg

q12h靜滴

主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)第三十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六泰閣?廣譜覆蓋

G+菌、G-菌、厭氧菌和非典型病原體泰閣?廣譜覆蓋G+菌、G-菌、厭氧菌和非典型病原體#，涵蓋碳青霉烯和糖肽類不能覆蓋的致病菌6.GilbertDN,etal.熱病.40版,2011.9.楊青等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2003;26(6):342-345.10.HuF.etal.JMedMicrobiol.2011.G+菌G-菌非典型病原體厭氧菌MRSAVRE?其他G+菌產(chǎn)ESBL細(xì)菌CR-ABCRE銅綠假單胞菌*其他G-菌泰閣?糖肽類碳青霉烯類x√√√√√√√√√√√√√√√√√xxxxxxxxxxxxMRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE:耐萬古霉素腸球菌；ESBL:超廣譜β內(nèi)酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌；CRE:耐碳青霉烯腸桿菌#：不包含真菌；√：具有抗菌活性，臨床敏感率＞60%；X：代表臨床無效、無數(shù)據(jù)或敏感率＜30%；*：替加環(huán)素對G-菌中銅綠假單胞菌天然耐藥；?：部分基因型的VRE對替考拉寧敏感11.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:288–294.12.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2011;37:562-566.13.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.2009;47(12):4194-4196.廣譜第三十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六CARES

2007：239株鮑曼不動桿菌Antibiotic

namePolymixinBTigecyclineImipenemMinocyclineMeropenemCefoper/SulAmikacinCiprofloxacinTMPCoLevofloxacinPipera/TazoCeftazidimeCefepimeCeftriaxoneCefotaxime%R3.90.835.620.936.827.257.764.468.25159.863.267.4100100%I07.1519.76.7281.31.309.600%S59.456.544.84134.331.829.729.729.32300MIC500.5124232

G256166481286432

G256

G256MIC901264166464

G2566412816

G256

G256

G256

G25692

G256第四十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六RelloJ.JChemother.2005;17(Suppl1):12-22.TigecyclinePharmacologyLinearpharmacokineticsCmax=0.87μg/mLCmin=0.13μg/mLAUC0-24h=4.7μg?h/mLt?=42hours(37-38h)Vss=639L,significanttissueuptakeSteady-StateSerumConcentrations0.010.1110024681012TimePost-Dose(hr)Concentrationlog(μg/mL)第四十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六五、喹諾酮類喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：呲哌酸第三代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普盧利沙星第四十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六喹諾酮類共同特點抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥第四十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六病原微生物環(huán)丙沙星、諾氟沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等腸桿菌科+++++銅綠假單胞菌+++++不動桿菌屬+++流感嗜血桿菌++++++肺炎鏈球菌++++化膿性鏈球菌++++MSSA++++MRSA±±肺炎支原體等+++++喹諾酮類藥物比較第四十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等第四十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六六、糖肽類品種：去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧特點：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性適應(yīng)證：金葡菌（包括MRSA）及腸球菌所致感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎第四十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六97注意事項

不宜用于：

預(yù)防用藥

MRSA帶菌者

粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥

局部用藥

具有一定腎、耳毒性

有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，療程一般不超過14天

與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓第四十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六113原折點CLSI

新折點

敏感

VISAVRSA

≤4ug/ml8-16ug/ml

>16ug/ml

≤2ug/ml4-8ug/ml

>8ug/ml萬古霉素折點更改（2006

CLSI）第四十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六114萬古霉素MIC與臨床治療失敗率

治療失敗率47.60%70%92%20.00%

0.00%100.00%

80.00%

60.00%

40.00%0.52

1MIC(ug/ml)CID，2004,38:1700-1705第四十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六115S360

?

CID

2008:46

(Suppl

5)

?

Sakoulas

and

MoelleringhVISA是主要原因萬古霉素治療MRSA感染療效下降第五十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六利奈唑胺linezolid：噁唑烷酮類，商品名：斯沃2000年獲得美國FDA批準(zhǔn)，2007年9月在國內(nèi)上市抗菌作用：覆蓋耐藥革蘭陽性菌（MRS、VRE、PRSP），諾卡菌，放線菌，分枝桿菌（七）其他抗菌藥物第五十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六特點：腎功能不全患者、輕中度肝功能不全以及老年患者無需調(diào)整劑量口服生物利用度約100%2007年3月，美國SFDA發(fā)布安全性警告：利奈唑胺未被批準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管接觸部位感染第五十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六利奈唑胺適應(yīng)證及推薦劑量感染劑量和給藥途徑建議療程兒童患者成人和青少年（＞12歲）復(fù)雜的皮膚和皮膚軟組織感染10mg/kg靜注或口服，q8h600mg靜注或口服，q12h10-14d社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥院內(nèi)感染的肺炎萬古霉素耐藥的屎腸球菌感染及伴發(fā)的菌血癥14-28d單純性的皮膚和皮膚軟組織感染＜5歲：10mg/kg口服，q8h5-11歲：10mg/kg口服，q12h成人：400mg口服，q12h青少年：600mg口服，q12h10-14d第五十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六129達托霉素

daptomycin

肽內(nèi)酯類，開發(fā)于20世紀(jì)80年代早期，從鏈絲菌發(fā)酵液而來作用機制為阻斷細(xì)菌細(xì)胞膜功能而起殺菌作用，目前已在國內(nèi)上市

對MRSA、GISA、VRE、PRSP均有良好抗菌作用

適應(yīng)證

2003年FDA批準(zhǔn)本品用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染

2007年批準(zhǔn)用于金葡菌所致的血流感染，感染性心內(nèi)膜炎

不用于肺部感染

療程中需監(jiān)測CPK第五十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六131耐藥革蘭陽性菌治療經(jīng)典用藥：萬古霉素，替考拉寧新選擇：利奈唑胺，替加環(huán)素，達托霉素……第五十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六135多粘菌素類

由多粘芽孢桿菌產(chǎn)生的一組多肽類抗生素，包括多粘菌素B及多粘菌素E（粘菌素、抗敵素、可立斯丁、可立邁仙）

通過改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性而殺菌，對多數(shù)革蘭陰性桿菌有殺滅作用，對銅綠假單胞菌作用較強，并用于CRE、CRAB的治療

不良反應(yīng)明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性

口服吸收差，用于腸道手術(shù)前準(zhǔn)備第五十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六磷霉素（Phosphonomycin）是化學(xué)合成的廣譜抗生素，“福賜美仙、復(fù)美欣”作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的早期，為一種殺菌劑對金葡菌、大腸埃希菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有相當(dāng)療效大腸埃希菌每日口服2-4g，重者可用4-16g，肌注或靜滴第五十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六注意事項腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時需加以注意靜脈用藥時，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生

第五十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六其它抗菌藥物硝基咪唑類甲硝唑和替硝唑：治療厭氧菌和原蟲的重要藥物磺胺類：目前主要用于肺孢菌病、弓形蟲病、星形奴卡菌病、嗜麥芽假單胞菌第五十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

有無指征應(yīng)用抗菌藥物選用的品種及給藥方案是否正確、合理

第六十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則細(xì)菌性感染盡早查明病原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥確定治療方案品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征第六十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則

（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第六十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則（三）給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3.抗菌藥物宜盡量避免局部應(yīng)用。

第六十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則（四）給藥次數(shù)

PK/PD理論青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第六十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型

-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素濃度依賴型

氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑第六十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六PK/PD藥代動力學(xué)(pharmaco—kinetics，PK)

藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄藥效學(xué)(pharmacodynamics，PD)

藥物劑量對藥效的影響以及藥物對臨床疾病的效果最低抑菌濃度(MIC)

最低殺菌濃度(MBC)

MBC與MIC值比較接近時說明該藥可能為殺菌劑第六十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六PK／PD主要參數(shù)T>MIC(TimeRboveMIC)

指給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間。將該抗菌藥物對某特定細(xì)菌的MIC值疊加到血藥濃度一時問曲線圖上，高于MIC所對應(yīng)的時間，通常以占一個給藥區(qū)間的百分比表達Cmax／MIC

抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)和MIC的比值A(chǔ)UC／MIC(AUIC)

指血藥濃度一時間曲線圖中，MIC以上的AUC部分，一般以24hAUC與MIC的比值表示第六十七頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六分類PK/PD參數(shù)

藥物時間依賴性（短PAE）%T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類第六十八頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%第六十九頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六

T>MIC與療效的關(guān)系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達到40-50%，細(xì)菌的清除率可達85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎，%T>MIC的時間達到40-50%，動物的存活率可達90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217第七十頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六-內(nèi)酰胺類:優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC頭孢菌素類60%–70%青霉素類50%碳青霉烯類40%40～50％→臨床療效：85％以上60～70％→最佳細(xì)菌學(xué)療效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.第七十一頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六Time（hours）0481216202448（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時曲線1g,q8h3g,q24hPK/PD殺菌模式:時間依賴性第七十二頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六·Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時曲線PK/PD殺菌模式：濃度依賴性第七十三頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物藥時曲線模式第七十四頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗生素：

T>MIC明顯縮短第七十五頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第七十六頁，共九十二頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物應(yīng)用基本原則（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治