間質性肺疾病演示文稿

間質性肺疾病演示文稿當前第1頁\共有71頁\編于星期三\15點（優(yōu)選）間質性肺疾病當前第2頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪摶靖拍詈沃^肺間質？肺實質：各級支氣管和肺泡結構（傳導、換氣）。肺間質：肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。兩種成分：細胞與細胞外基質（extracellularmatrix，ECM）：當前第3頁\共有71頁\編于星期三\15點當前第4頁\共有71頁\編于星期三\15點當前第5頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論基本概念何謂間質性肺疾??？間質性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）是一組主要累及肺間質，肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱彌漫性實質性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease,DPLD）當前第6頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撫屢煞螌嵸|疾?。焊骷墯獾篮头闻莸募膊「髯元毩?？DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS當前第7頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論流行病學美國：患病率20~40/10萬人國內：十家醫(yī)院對1990~2003年間ILD占同期呼吸科和全院住院人數的比率統計結果:分別由1990年的1.98%和0.11%，2003年上升到4.66%和0.25%。當前第8頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論發(fā)病機制——有共同規(guī)律炎癥：肺間質，肺泡、小血管或末稍氣道，在炎癥損傷和修復過程導致肺纖維化形成當前第9頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撆R床表現－共性癥狀肺功能血氣分析影像學當前第10頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論臨床表現－癥狀起病方式：多數起病隱襲，進展緩慢。急性間質性肺炎：暴發(fā)起病，進展迅速。繼發(fā)于HIV、器官移植、腫瘤化療者，因常常合并細菌性肺部感染，起病時常有高熱、寒戰(zhàn)等。當前第11頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撆R床表現－癥狀臨床癥狀：差異性大：無、輕微、嚴重呼吸道癥狀呼吸困難咳嗽全身癥狀發(fā)熱發(fā)紺胸痛－多為非特異性，如突發(fā)性明顯胸痛，注意氣胸可能。當前第12頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撆R床表現－體征Velcro啰音杵狀指肺動脈高壓或肺心病的體征其他肺外體征當前第13頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論臨床表現肺功能限制性通氣功能障礙彌散功能降低低氧血癥血氣分析當前第14頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撆R床表現影像學檢查雙肺彌漫性陰影：網格條索狀、彌漫磨玻璃影、結節(jié)狀、大片狀、多發(fā)片狀肺容積減少區(qū)域囊性變（蜂窩肺）當前第15頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪摦斍暗?6頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪摦斍暗?7頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撆R床表現預后多數預后不良當前第18頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論診斷病史：職業(yè)接觸史，用藥史，發(fā)病經過、伴發(fā)癥狀、治療經過胸部影像學檢查雙肺彌漫性陰影；網格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結節(jié)狀，以中下肺野為主多發(fā)片狀或大片狀肺容積減少區(qū)域性囊性改變（蜂窩肺）當前第19頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撛\斷肺功能限制性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少換氣功能：彌散功能下降，單位肺泡彌散量下降低氧血癥，低碳酸血癥當前第20頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撛\斷支氣管肺泡灌洗檢查淋巴細胞增多型中性粒細胞增多型肺活檢最重要的檢查方法TBLB以及經皮肺穿刺價值有限全身系統檢查當前第21頁\共有71頁\編于星期三\15點

間質性肺疾?。耪揑LD已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現特發(fā)性間質性肺炎IIP肉芽腫性DPLDs，如結節(jié)病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細胞增生癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP

分類當前第22頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質性肺炎定義：特發(fā)性間質性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）是一組以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂為特征的病因未明的間質性肺疾病分型：依據病變的病理組織學類型，臨床目前共分為七型當前第23頁\共有71頁\編于星期三\15點病理組織學類型臨床-X線-病理診斷尋常性間質性肺炎（UIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質性肺炎（NSIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）機化性肺炎（OP）隱源性機化性肺炎（COP）彌漫性肺泡損傷（DAD）急性間質性肺炎（AIP）呼吸細支氣管炎（RB）呼吸細支氣管炎-間質性肺病

(RB-ILD）脫屑性間質性肺炎（DIP）脫屑性間質性肺炎（DIP）淋巴性間質性肺炎（LIP）淋巴性間質性肺炎（LIP）間質性肺疾?。耪摦斍暗?4頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質性肺炎IPF:病變肺體積縮小、重量增加、質地較硬、臟層胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈彌漫性實變,病變輕重不一;其間有肺氣腫,呈“蜂窩肺”改變。鏡下病變輕重不均。NSIP：病變彌漫,形態(tài)均一。(1)富細胞型:肺泡間隔及肺間質輕至中度慢性炎癥反應,肺泡Ⅱ型上皮增生。(2)纖維化型:肺間質膠原沉積和纖維化病變一致,保留肺臟結構。當前第25頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質性肺炎COP:是一種機化性肺炎,病變主要累及小氣道、呈斑片狀分布。病灶是由成纖維細胞組成的疏松結締組織沿肺泡管和肺泡伸延,病變時相一致可伴有或不伴有細支氣管腔內息肉樣改變。AIP:其病理改變主要為彌漫性肺泡損傷的機化期改變;而臨床表現為不明原因的急性呼吸窘迫綜合征。當前第26頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質性肺炎RBILD:病灶呈斑片狀分布,以呼吸性細支氣管為中心;肺泡腔內有巨噬細胞聚集,細支氣管輕度纖維化、慢性炎細胞浸潤,末梢和呼吸細性支氣管內可見黏液栓。DIP:兩肺病變均勻一致和彌漫分布,肺泡腔內有大量巨噬細胞聚集,其細胞漿豐富、多數為單核,偶見多核。當前第27頁\共有71頁\編于星期三\15點間質性肺疾病－概論特發(fā)性間質性肺炎LIP:現在一般認為此型是淋巴增生性疾病,其特點是在肺間質有彌漫性成熟的淋巴細胞、漿細胞、單核細胞和組織細胞浸潤。多發(fā)生于有自身免疫性疾病病人。當前第28頁\共有71頁\編于星期三\15點特發(fā)性肺纖維化定義特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）:原因不明、出現在成人、局限于肺、進行性致纖維化的間質性肺炎，其組織病理學和放射學表現為普通型間質性肺炎。IIP中最常見的一種，40-70％流行病學我國尚無確切資料患病率14-42.7/10萬，年發(fā)病率萬，美國。男性發(fā)病多于女性當前第29頁\共有71頁\編于星期三\15點特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機制不明可能與粉塵接觸、自身免疫、病毒感染、慢性反復胃內容物反復吸入等多種因素有關目前認為起源于肺泡上皮反復發(fā)生微小損傷后的異常修復高危因素吸煙、環(huán)境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素當前第30頁\共有71頁\編于星期三\15點病理UIP：最顯著的病理學特點是低倍鏡下病變的異質性，即伴有纖維化和蜂窩樣病變與輕微或正常肺組織呈局灶性交替分布當前第31頁\共有71頁\編于星期三\15點臨床表現癥狀起?。[襲癥狀－原因不明勞力性呼吸困難，可伴咳嗽伴隨－消瘦、乏力等非特異性癥狀進展－持續(xù)進展，中位生存期2－3年當前第32頁\共有71頁\編于星期三\15點臨床表現病人基本特征75%有吸煙史發(fā)病年齡多＞50歲過半數有杵狀指90%左右患者可聞及Velcro啰音。當前第33頁\共有71頁\編于星期三\15點輔助檢查影像學：X線檢查：病變呈坡度分布，病變分布的不均一性雙下肺和外周胸膜下病變明顯磨玻璃樣變、網格狀或網格小結節(jié)狀浸潤、肺容積減少多發(fā)性囊狀透光影當前第34頁\共有71頁\編于星期三\15點HRCT：

當前第35頁\共有71頁\編于星期三\15點特發(fā)性肺纖維化當前第36頁\共有71頁\編于星期三\15點特發(fā)性肺纖維化：圖B.20個月后當前第37頁\共有71頁\編于星期三\15點輔助檢查輔助檢查肺功能限制性通氣功能障礙彌散量減少實驗室檢查血沉、LDH、丙種球蛋白、類風濕因子、抗核抗體均可能有異常改變不具備特異性當前第38頁\共有71頁\編于星期三\15點診斷標準（2011指南）除外其他已知原因的ILD（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結締組織病、藥物肺毒性損害）未行肺活檢者，HRCT表現為UIP型接受外科肺活檢者，HRCT表現和外科肺活檢組織病理學表現型符合特定的組合當前第39頁\共有71頁\編于星期三\15點診斷UIP型HRCT診斷標準：UIP型（所有4個特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網格影；蜂窩樣改變，伴或者不伴有牽拉性支氣管擴張；無不符合UIP型的任何一條?？赡躑IP型（所有3個特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網格影；無不符合UIP型的任何一條。當前第40頁\共有71頁\編于星期三\15點診斷不符合UIP型（7個特征中任何1個）病變主要分布于上、中肺病變主要沿支氣管血管束分布廣泛磨玻璃樣影（范圍超過網格影）大量微結節(jié)（雙側、上肺分布為主）散在的囊泡影（雙側、多發(fā)、遠離蜂窩肺區(qū)域）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側、三葉或多葉受累）支氣管肺段/肺葉實變當前第41頁\共有71頁\編于星期三\15點診斷2011標準的特點提高了HRCT的診斷地位，肺活檢不再是唯一確診標準強調識別、結合恰當的臨床背景診斷IPF的重要性強調由富有ILD診斷經驗的肺病學專家、放射學專家、病理學專家之間多學科討論仍強調無論HRCT還是病理學，對IPF診斷特異性均不是100%當前第42頁\共有71頁\編于星期三\15點治療方案選擇目前沒有循證醫(yī)學證據證明任何藥物治療有效強反對糖皮質激素單藥治療秋水仙堿環(huán)孢素A糖皮質激素聯合免疫調節(jié)劑干擾素－y－1b波生坦依那西普當前第43頁\共有71頁\編于星期三\15點治療方案選擇弱反對乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和潑尼松聯合治療乙酰半胱氨酸單藥治療抗凝治療吡非尼酮對出現呼吸衰竭者行機械通氣治療治療IPF相關性肺動脈高壓當前第44頁\共有71頁\編于星期三\15點治療選擇強贊同對明顯靜息性低氧血癥者行長期氧療有合適指征者接受肺移植治療當前第45頁\共有71頁\編于星期三\15點治療選擇弱贊同肺康復治療急性加重者使用糖皮質激素治療無癥狀胃食管反流當前第46頁\共有71頁\編于星期三\15點特殊問題IPF的急性加重：過去或者現在診斷為IPF1個月內出現不能解釋的呼吸困難加重存在低氧血癥加重的客觀證據影像學表現為新近出現的肺部浸潤影除外其他診斷特點：可以在病程任意階段發(fā)生，有時可能是首發(fā)癥狀當前第47頁\共有71頁\編于星期三\15點特發(fā)性肺纖維化預后應當每3－6個月進行一次隨訪，主要監(jiān)測肺功能FVC和DLCO的變化。平均生存期年，總體預后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及難以控制的感染當前第48頁\共有71頁\編于星期三\15點結節(jié)病49當前第49頁\共有71頁\編于星期三\15點定義原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫為病例特征的系統性疾病。中青年發(fā)病為主，最常侵犯的是雙側肺門和縱膈淋巴結，其次是肺部、皮膚、眼睛、淺表淋巴結、肝臟、脾臟、腎臟、骨髓、神經系統、心臟。常累及呼吸系統部位。50％-60％自行緩解，其余發(fā)展為慢性進行性過程50當前第50頁\共有71頁\編于星期三\15點流行病學

年齡：多見于<40歲高發(fā)：25-45歲，女性略多男性：30-40歲女性：雙峰分布：第一高峰：20-29歲第二高峰：50歲以上

地區(qū)、種族：黑人最高，白種人次之，黃種人較低。瑞典、丹麥、美國黑人寒冷地帶較多熱帶較少

51當前第51頁\共有71頁\編于星期三\15點時間聚集性發(fā)病四大特點：空間聚集性職業(yè)聚集性家族聚集性當前第52頁\共有71頁\編于星期三\15點病因學環(huán)境因素遺傳因素：HLA-DR5基因頻率增加，HLA-DR7減少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金屬粉塵木屑硅滑石粉并不相關分枝桿菌丙酸桿菌伯氏疏螺旋體立克次體肺炎衣原體病毒高度懷疑目前關注免疫因素：遲發(fā)型變態(tài)反應免疫活性細胞在病變部位聚集抗原呈遞細胞呈遞抗原激活T細胞細胞因子釋放當前第53頁\共有71頁\編于星期三\15點病理學非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫：中心區(qū)、周邊區(qū)54當前第54頁\共有71頁\編于星期三\15點免疫學及發(fā)病機制細胞免疫CD4+T輔助細胞（Th1細胞）激活、增殖為主的細胞免疫功能增強性疾病。體液免疫多克隆高丙種球蛋白血癥肉芽腫形成過敏反應性肉芽腫纖維化免疫細胞及炎性介質

當前第55頁\共有71頁\編于星期三\15點臨床表現30%-60%患者可無癥狀30%的患者非特異臨床表現發(fā)熱：多低熱乏力不適體重下降當前第56頁\共有71頁\編于星期三\15點臨床表現急性急性發(fā)作的結節(jié)性紅斑雙肺門淋巴結腫大發(fā)熱多關節(jié)炎慢性：隱匿，＞2年狼瘡樣凍瘡結節(jié)多臟器受累眼部慢性表現當前第57頁\共有71頁\編于星期三\15點1.胸內結節(jié)病癥狀：90%以上干咳多見，呼吸困難、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶見）體征：多無陽性發(fā)現，杵狀指發(fā)生率＜1%當前第58頁\共有71頁\編于星期三\15點胸部結節(jié)病臨床表現：90%以上為胸內結節(jié)病L?fgren綜合征：急性結節(jié)病關節(jié)炎雙側肺門淋巴結腫大結節(jié)紅斑預后良好80％1-2年