上消化道大出血的護理

概述

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。當前第1頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血下消化道出血當前第2頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后空腸病變大量出血：短期內超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。當前第3頁\共有31頁\編于星期四\15點病因（Etiology）（一）上消化道疾病1、食管疾病2.胃十二指腸疾病當前第4頁\共有31頁\編于星期四\15點（二）門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病當前第5頁\共有31頁\編于星期四\15點

病因（Etiology）（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破裂當前第6頁\共有31頁\編于星期四\15點（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等病因

（Etiology）當前第7頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭貧血氮質血癥發(fā)熱當前第8頁\共有31頁\編于星期四\15點Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。當前第9頁\共有31頁\編于星期四\15點嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內硫化物硫化鐵Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)當前第10頁\共有31頁\編于星期四\15點2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥、少尿等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)當前第11頁\共有31頁\編于星期四\15點3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭臨床表現(xiàn)5、貧血血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑當前第12頁\共有31頁\編于星期四\15點1、胃鏡檢查:

出血后24～48h內急診內鏡檢查實驗室及其他檢查當前第13頁\共有31頁\編于星期四\15點實驗室及其他檢查

2、化驗：血常規(guī)（紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞）、血尿素氮、肝功能、大便隱血等3、其他：選擇性動脈造影適用于內鏡未能確診而又反復出血者當前第14頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的治療（一）迅速補充血容量，糾正休克

用林格氏液、右旋糖酐、706代血漿盡快補充血容量,盡早輸血。當前第15頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的治療（二）止血措施1非靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）藥物治療（2）內鏡治療（3）手術治療（4）介入治療當前第16頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施

（1）藥物止血抑制胃酸分泌藥：用H2受體拮抗劑如西米替丁400mg靜脈滴注或雷尼替丁、法莫替??；或質子泵阻滯劑如奧美拉唑。局部止血藥：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或經(jīng)胃管注入胃；或凝血酶、立止血、云南白藥。當前第17頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（2）內鏡下止血鈦夾止血、注射療法（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）、噴灑止血（冰鹽水+去甲腎上腺素）、高頻電凝、激光光凝、微波。當前第18頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（3）外科手術（4）介入治療當前第19頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（二）止血措施3、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內鏡直視下止血（4）外科手術或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內門－體靜脈分流術）（1）藥物止血血管加壓素生長抑素用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。當前第20頁\共有31頁\編于星期四\15點主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足與大量失血、血容量不足有關。2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關3、恐懼：與突然大量出血有關。4、有窒息的危險：與血塊吸入有關。當前第21頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢略抬高嘔血時頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧當前第22頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施治療護理立即建立有效靜脈通道，迅速配血、準確地實施補充血容量抽血查血常規(guī)、血型、生化、腎功、PT四項使用靜脈留置針選擇大血管建立兩條以上靜脈通路當前第23頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施備好搶救用藥及搶救設備洛塞克、生長抑素、垂體后葉素、冰鹽水、去甲腎上腺素等心電監(jiān)護、氧氣、負壓吸引裝置、恒速泵或輸液泵食管胃底靜脈曲張出血備三腔二囊管當前第24頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施安全大出血絕對臥床休息，備好便器床上排泄。床頭掛臥床休息，防跌倒警示牌。注意預防患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；重癥者多巡視并用床欄加以保護外出檢查時推床。當前第25頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施病情觀察要點嘔血、黑便的量、性質、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；意識生命體征；每小時尿量；肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

當前第26頁\共有31頁\編于星期四\15點出血量的估計1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內積血出血量出血量>400~500ml護理措施當前第27頁\共有31頁\編于星期四\15點

出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉又惡化。當前第28頁\共有31頁\編于星期四\15點出血是否停止的判斷紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止當前第29頁\共有31頁\編于星期四\15點飲食護理少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。出血停止后可進溫涼清淡流質，漸改為營