人工膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理查房改

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

是在二十世紀(jì)七十年代開始的，并逐步得以迅速發(fā)展的一項(xiàng)骨科新技術(shù)。經(jīng)過近半世紀(jì)的探索和實(shí)踐.

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在全球范圍內(nèi)已成為一種治療晚期關(guān)節(jié)病變患者之有效的方法，被譽(yù)為二十一世紀(jì)骨科發(fā)展史中重要的里程碑之一。當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)的解剖

膝關(guān)節(jié)的組成：股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端和髕骨三部分共同組成的。股骨內(nèi)外髁與脛骨內(nèi)外髁分別組成內(nèi)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)。當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)是身體內(nèi)最大的關(guān)節(jié)之一。正常人行走能力取決于膝關(guān)節(jié)的復(fù)雜運(yùn)動。一個健康的膝關(guān)節(jié)在做各種基本活動是是非常協(xié)調(diào)的。當(dāng)行走，坐立，半蹲位和上下樓梯時，膝關(guān)節(jié)會隨著作出屈曲，伸直和旋轉(zhuǎn)的活動。當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)站立位的靜態(tài)受力為體重的0.43倍，而行走時可達(dá)到體重的3.02倍，而上樓則可達(dá)4.25倍。

因此，模仿膝關(guān)節(jié)的生物學(xué)運(yùn)動，能進(jìn)行正?；蚪咏５南リP(guān)節(jié)運(yùn)動的假體設(shè)計(jì)是極其復(fù)雜的。當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人工膝關(guān)節(jié)：

完全參照了正常人膝關(guān)節(jié)的解剖形狀,是一種仿生設(shè)計(jì)制品，它能非常有效的根除膝關(guān)節(jié)的疼痛，極大的提高患者的生活質(zhì)量。

當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人工膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)股骨部分脛骨部分髕骨部分聚乙烯襯墊當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人工膝關(guān)節(jié)演示當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)

人工關(guān)節(jié)置換的目的：

1.解除疼痛:緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎,

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛等.2.糾正畸形:使原先存在的畸形得以矯正和改善.3.穩(wěn)定關(guān)節(jié):穩(wěn)定各種原因引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。4.改善關(guān)節(jié)功能:使原先僵硬，活動受限的關(guān)節(jié)能夠活動，功能得到極大的改善。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥:1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變。2.感染性的關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙：如大骨節(jié)病，血友病性關(guān)節(jié)炎。3.創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎：

如粉碎性骨折后關(guān)節(jié)面未能修復(fù)而嚴(yán)重影響功能的病例以及因半月板損傷或切除后導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)4.褪變性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎占全膝置換術(shù)的最大比例。表現(xiàn)為疼痛，畸形，活動受限并呈進(jìn)行性發(fā)展。

健康生活質(zhì)量

中老年常見：>60y，50％有膝OA表現(xiàn)>80y，80％有膝OA表現(xiàn)當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)老年人膝關(guān)節(jié)演示當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)膝關(guān)節(jié)置換禁忌癥：1.膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶。2.膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓。3.全身狀況差伴有未糾正的糖尿病，及其它可預(yù)見的導(dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)和術(shù)后功能不良的情況。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥1.

感染2.

深靜脈栓塞和肺栓塞3.

腓總神經(jīng)損傷4.

屈曲攣縮5.

關(guān)節(jié)不穩(wěn)6.

假體松動當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)病歷介紹：患者：張名貴，女性診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院于2006年4月3日于4月6日行雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)于4月20日出院。當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理護(hù)理問題一：焦慮——

與常年患病及對手術(shù)的恐懼有關(guān)護(hù)理措施：

1.關(guān)心鼓勵病人，加強(qiáng)與病人的溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.向患者講解膝關(guān)節(jié)置換的相關(guān)知識，打消病人對手術(shù)產(chǎn)生的顧慮。

3.增進(jìn)患者之間的交流和學(xué)習(xí)，讓術(shù)后恢復(fù)狀況良好的病人介紹治療的體會，樹立榜樣，增進(jìn)信心。

4.態(tài)度熱情，語言親切，體貼入微。當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理護(hù)理問題二：潛在感染的危險(xiǎn)——與手術(shù)及身體其它部位潛在感染病灶有關(guān)

護(hù)理措施：1.入院評估觀察病人皮膚狀況，注意有無癬及疥，癰等感染癥狀；2.

術(shù)前備皮細(xì)致，認(rèn)真，避免皮膚刮傷；3.

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作；4.

觀察傷口處有無紅腫，熱，痛等的急性炎癥表現(xiàn)。當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)5.

保持引流管通暢，每日做引流液細(xì)菌培養(yǎng)，傷口引流管于48小時后拔除；6.

保持留置尿管通暢，每日膀胱沖洗和細(xì)菌培養(yǎng)，防止泌尿系感染。尿管于術(shù)后24小時拔除，病人能自行排尿；7.病人術(shù)后臥床期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2小時按摩受壓部位，每四小時拍背咳痰，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。8.病房每日開窗通風(fēng)，預(yù)防呼吸道感染；9.

限制探視人員，防止交叉感染。當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理護(hù)理問題三：潛在下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

——與手術(shù)和臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.術(shù)后24時遵醫(yī)囑使用雙下肢間歇加壓靜脈泵，每日四次，每次60分鐘;2.術(shù)后按摩雙下肢，每2小時按摩10分鐘;指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮練習(xí)（每小時練10分鐘，每次堅(jiān)持10秒）;4.告訴患者多飲水，以降低血粘稠度；5.遵醫(yī)囑給予法胺明0.2ml皮下注射，QD.當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防DVT在TKA的手術(shù)病例中發(fā)生率最高，可達(dá)40%，是該手術(shù)最常見并發(fā)癥。術(shù)后3－4天及術(shù)后兩周是發(fā)病率高峰。診斷的手段主要是靜脈造影和下肢靜脈彩超。預(yù)防手段：

1.術(shù)后早期活動，

2.避免使用促凝藥。

3.預(yù)防性使用低分子肝素等。

4.對已出現(xiàn)的DVT患者，應(yīng)避免劇烈的活動，一防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞（PE）。當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)間歇加壓式靜脈泵在DVT中的應(yīng)用

工作原理：模仿行走式的自然循環(huán)過程，每

1－5秒快速充氣，將140－180mmHg的充氣壓作用于足底靜脈叢，與行走時腳掌承受重力過程相似。當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人的足底靜脈叢是一個有效的靜脈泵，它的壓力可將血液泵回心臟，但當(dāng)病人臥床時這種有效的循環(huán)運(yùn)動就停止了使用間歇加壓式靜脈泵，將血液泵回心臟，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，有效的防止下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理護(hù)理問題四：疼痛

——與手術(shù)及術(shù)后早期功能鍛煉有關(guān)護(hù)理措施：

1.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療。

2.術(shù)后觀察患者疼痛反應(yīng)。

3.及時安慰鼓勵患者，給予心理支持。當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療護(hù)理1.推藥時嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格避免股神經(jīng)穿刺治療的感染。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的給藥治療時間和劑量，（1%羅派卡因5—10ml加0.9%NS10—15ml）常規(guī)在早中晚病人訓(xùn)練前半小時和睡前給藥。給藥時給予半坐位體位。3.推藥前必須回抽吸，發(fā)現(xiàn)回血嚴(yán)禁給藥，推藥時用力均勻，不可用力過猛。當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)4.

在監(jiān)護(hù)下給藥，用藥過程中觀察呼吸，心律，血壓，及藥物反應(yīng)，備好搶救物品及藥物，防止麻醉意外發(fā)生。5.

雙側(cè)同時給藥治療，間隔30－60分鐘。6.

穿刺點(diǎn)每日更換無菌敷料，防止感染。7.

觀察止疼效果。病人在用藥過程中止痛效果明顯，利于早期功能鍛煉。8.

用藥過程中觀察股神經(jīng)阻滯的反應(yīng)及患肢神經(jīng)運(yùn)動感覺。9.

保持股神經(jīng)穿刺管的通暢并妥善固定，防止脫出打折。如導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁送管。當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理護(hù)理問題五：貧血

——與術(shù)中出血有關(guān)（術(shù)后血色素每升7.6克）護(hù)理措施：

1.給予自體血回輸;2.遵醫(yī)囑輸入全血800ml;3.指導(dǎo)患者飲食,給予高蛋白,高熱量,易消化的飲食。當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)自體血回輸護(hù)理

1.

術(shù)后將自體血裝置安放在低于傷口處的最低位置，保持各管路的通常，防止受壓，打折，扭曲；2.

觀察自體血的顏色，量和性質(zhì)；3.

術(shù)后六小時內(nèi)進(jìn)行自體血的回輸，超過六小時的血嚴(yán)禁回輸；4.

輸血時觀察有無輸血反映。當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人工膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)護(hù)理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)既要有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群的肌力，以獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要獲得膝關(guān)節(jié)的滿意活動度。當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)人工膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉的原則早期開始，循序漸進(jìn)；被動和主動，等張和等長。當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)1.

術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練階段2.

起始康復(fù)階段3.

中間康復(fù)階段4.

促進(jìn)康復(fù)階段5.

恢復(fù)活動階段人工膝關(guān)節(jié)置換

康復(fù)護(hù)理方案分五個階段當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練階段

指導(dǎo)患者術(shù)前的股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練及ROM（保持關(guān)節(jié)的活動范圍）訓(xùn)練。當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)起始康復(fù)階段（術(shù)后1－2天）：

旨在消除疼痛，并同時減輕肌萎縮及炎癥反應(yīng)。1.

患肢可采用冰袋冰敷冰加壓包扎——減少關(guān)節(jié)出血及患肢腫脹；2.

采取有效的鎮(zhèn)痛及抗炎措施（止痛泵，股神經(jīng)阻滯，抗炎藥物，口服止痛藥等）——減輕疼痛及炎癥反應(yīng)。當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)3.

指導(dǎo)股四頭肌等長收縮

——有效的防止肌萎縮的發(fā)生；4.

早期患肢的CPM鍛煉

——有利于關(guān)節(jié)的活動。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)

中間康復(fù)階段（術(shù)后2—4天）：

目的在于不增加疼痛和腫脹的前提下發(fā)展肌力。

1.終末伸膝鍛煉

2.直腿抬高

3.漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)促進(jìn)康復(fù)階段（術(shù)后4—7天）：

目標(biāo)是獲得適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動范圍，獲得最大的肌力并提高肌肉的耐力。1.

扶欄桿下蹲練習(xí)；2.

漸進(jìn)式膝踝屈伸練習(xí)；3.

扶助行器練習(xí)平路行走，患肢負(fù)10kg。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期四\15點(diǎn)恢復(fù)活動階段（術(shù)后7—28天）：

目的是讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動方式，并繼續(xù)鍛煉直至膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到預(yù)