消化道早癌ESD病理診斷

消化道早癌ESD病理診斷第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日我國是消化道癌的高發(fā)區(qū)，但早癌檢出率小于＜10％，美國約20％在日本，因有國家癌癥篩查項目，檢出的早癌占比達(dá)70%。內(nèi)鏡檢查用于普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查，很多無癥狀、低發(fā)病風(fēng)險的患者難以接受第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日即使日本也無法對全體人群進(jìn)行內(nèi)鏡普查。只有針對高危人群進(jìn)行的篩查，即便如此，也是世界上少有的行之有效的方法。日本人口一億兩千萬，內(nèi)鏡檢查人次每年接近兩千萬第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日83%的內(nèi)鏡配置在床位小于20張的診所中小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成大部分內(nèi)鏡檢查日本食管癌每年新發(fā)病約2萬例，胃癌約10萬例，結(jié)直腸癌約10萬例第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日早期癌是指病變浸潤不超過粘膜下層的癌，局限于黏膜層的稱黏膜內(nèi)癌早癌肉眼大體分型：隆起型(I型)淺表型(II型)凹陷型(III型)第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日淺表型(II型)又分為：淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)凹陷型被證明預(yù)后更差。第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日1984年日本首次報道EMR手術(shù)，1997發(fā)明IT刀，開始普及。1999年，普及ESD手術(shù)EMR/ESD在美國尚未廣泛應(yīng)用于臨床。歐洲推薦參考日本治療指南。英國指南認(rèn)為EMR/ESD可根除早癌，證據(jù)等級B級。第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日我國近十年開始逐漸推廣EMR/ESD手術(shù)，目前，能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志。日本ESD手術(shù)前不常規(guī)做活檢病理，根據(jù)內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)診斷早癌，手術(shù)后送病理檢查第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日EMR/ESD療效評估：整塊切除(enblocresection):病變在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除?完整切除(completeresection/R0

resection):整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性?治愈性切除(curativeresection):無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除?例如,胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度低于500

μm且無血管淋巴浸潤者,為治愈性切除?第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日ESD適應(yīng)證食管：(1)大于15mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變;(2)早期食管癌:結(jié)合染色?放大和EUS等檢查,確定病變的范圍和浸潤深度,局限于m1?m2?m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高-中分化鱗癌;(3)伴有不典型增生和癌變的Barrett食管;(4)姑息性治療:侵犯深度超過sm1?低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術(shù)的高齡患者或拒絕手術(shù)者,需結(jié)合術(shù)后放療?第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日ESD適應(yīng)證胃：(1)不論病灶大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌(2)腫瘤直徑小于或等于30mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌;(3)腫瘤直徑小于或等于30mm,無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌(4)腫瘤直徑小于或等于20mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌;(5)大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變(6)EMR術(shù)后復(fù)發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變;(7)高齡?或有手術(shù)禁忌證?或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌,拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證?第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日ESD適應(yīng)證結(jié)直腸：(1)無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的?大于20mm的腺瘤和結(jié)直腸早癌?術(shù)前需通過抬舉征?放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除;(2)抬舉征陰性(non-liftingsignpositive)的腺瘤和早期結(jié)直腸癌;(3)大于10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變;(4)反復(fù)活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變?第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日結(jié)直腸ESD操作因其難度高?風(fēng)險大,需要更嚴(yán)格的培訓(xùn)?食管ESD因其操作空間小?且受食管蠕動和心臟搏動的影響,難度更高,需在熟練掌握胃和結(jié)直腸ESD后開展?第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日ESD術(shù)后標(biāo)本處理第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

ESD術(shù)后標(biāo)本的處理ESD術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平、黏膜面朝上用標(biāo)本固定針固定于平板上注意組織標(biāo)本要充分展開，尤其是邊緣不能卷曲，這樣對于水平切緣的判斷至關(guān)重要標(biāo)本固定針要要盡量插在水平切緣的斷端上(邊緣1mm內(nèi))，把卷曲的粘膜肌拉伸展開，注意力度適中。第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

ESD術(shù)后標(biāo)本的處理觀察、測量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度等），標(biāo)記口側(cè)、肛側(cè)、前后壁或左右壁，留取白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡圖像，第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

ESD術(shù)后標(biāo)本的處理攝像后將標(biāo)本全部浸沒于10%中性緩沖福爾馬林溶液中固定把標(biāo)本送達(dá)病理科的同時，發(fā)送電子版標(biāo)本圖片，注明可能的腫瘤最近切緣以及建議的標(biāo)本取材第一刀位置。第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理科取材第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

日本病理科取材取材前攝像取材時間30分鐘以上日本醫(yī)護(hù)比1：4病理取材第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材取材前仔細(xì)觀察標(biāo)本，精心設(shè)計標(biāo)本，找出最顯著的病變和最重要的病變，或者內(nèi)鏡醫(yī)生最關(guān)切的病變并確定第一刀的位置進(jìn)行高清度攝影確定標(biāo)本方向及距離病變最近的切緣，然后決定取材方向，按照脫水盒尺寸設(shè)計標(biāo)本的走行和斷開第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材盡量不要將重要病變斷開，并且要最大限度保證重要區(qū)域的完整第一個切片部位選擇病變邊緣距離標(biāo)本水平切緣最近處隨后的切片按照間隔2-3mm的要求與第一個切片平行切割第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材記下取材數(shù)量，如果標(biāo)本較大，還要劃線標(biāo)記分區(qū)標(biāo)本由技術(shù)員交接并放入脫水盒，記錄裝盒方向、每盒數(shù)量及擺放順序和方向第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材為了重建腫瘤在黏膜層伸展的范圍以及浸潤的深度，應(yīng)該為帶有切線的固定標(biāo)本進(jìn)行肉眼下的再次攝影。第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日特制脫水盒標(biāo)記組織塊順序染料標(biāo)記組織塊包埋面組織塊上下兩面海綿包裹放入脫水盒病理取材第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理取材第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理包埋將包埋盒編號側(cè)向左放置將第一組織條向內(nèi)翻90度立包埋將其余組織條向外翻90度立包埋第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理制片第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理制片第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷病理報告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤深度、切緣情況、病變距水平切緣最近距離、是否有淋巴管和血管浸潤，是否有潰瘍，周圍黏膜情況，繪制復(fù)原圖，以確定內(nèi)鏡下切除是否達(dá)到完全切除或還需要補充治療。

第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷為判斷是否達(dá)到根治性切除，病變是否伴有潰瘍或潰瘍瘢痕的評估非常重要病變內(nèi)潰瘍的定義是：“組織病理學(xué)外觀類似良性潰瘍或瘢痕，潰瘍基底極少或沒有癌組織”。不包括表淺狹小的活檢所引發(fā)的潰瘍。第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷可使用特殊染色評價是否存在脈管浸潤，CD34對判斷血管有用，D2-40對判斷淋巴管有用。第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日復(fù)原圖第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷腫瘤組織病理學(xué)分類病理分型比較常用的為Lauren分型和WHO分型，其中我國在診斷病理領(lǐng)域大多遵循WHO分型方案。第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷WHO分型中胃癌包括以下常見組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進(jìn)一步分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少見類型或特殊類型胃癌。B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷

早癌浸潤深度分類早癌根據(jù)其浸潤的層次又可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma，MC)和黏膜下癌(SM-carcmoma．SMC)。MC又可分為Ml（上皮內(nèi)癌和／或黏膜內(nèi)癌僅浸潤固有膜表層）M2（癌組織浸潤固有膜中層）M3（癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層）第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷早癌浸潤深度分類SMC又可分為SM1（癌組織浸潤黏膜下層上1/3）SM2（癌組織浸潤黏膜下層中1/3）SM3（癌組織浸潤黏膜下層下1/3）。對于胃黏膜切除標(biāo)本，SMl-c是指癌組織浸潤黏膜下層的深度小于500um。

食管200um，結(jié)直腸1000um第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷以上提到的垂直浸潤深度使用的是帶有目鏡測微尺的顯微鏡。如果因為潰瘍或者潰瘍瘢痕導(dǎo)致黏膜肌層難以確認(rèn)，可以劃一條虛線鏈接兩側(cè)相鄰的黏膜肌表示完整的黏膜肌層，然后從它開始測量垂直浸潤深度。使用抗肌蛋白抗體的免疫組化染色對于確認(rèn)黏膜肌層有用。第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷上皮內(nèi)瘤變(intraepithelialneoplasia)：國際抗癌聯(lián)盟(IARC)于2000年版《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變形態(tài)學(xué)上：細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常遺傳學(xué)上：基因克隆性改變生物學(xué)行為上：易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷上皮內(nèi)瘤變通常表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)或組織結(jié)構(gòu)存在改變這些改變被發(fā)現(xiàn)可以反映出那些能夠引發(fā)浸潤性癌的潛在分子異常。第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷然而分子異常并不能固定反映出存在細(xì)胞學(xué)/結(jié)構(gòu)的不典型性。因此，上皮內(nèi)瘤變包括形態(tài)學(xué)上可識別的具有不典型性的病變（如炎性腸病相關(guān)的異型增生）和無不典型性的病變（如廣基鋸齒狀腺瘤）。第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷上皮內(nèi)瘤變定義的關(guān)鍵在于：所有病變均具有可辨識的形態(tài)，具有惡變傾向且無浸潤。對于定義可以這樣理解，即某些上皮內(nèi)瘤變可能并不具備異型增生的形態(tài)特點，但它存在特定的組織學(xué)形態(tài)，仍可稱為上皮內(nèi)瘤變。第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷上皮內(nèi)瘤變分為二級，即低級別（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）和高級別（high-gradeintraepithelialneoplasia,HCIN）。LCIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。

第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷80%以上的上皮內(nèi)瘤變可進(jìn)展為浸潤性癌。事實上，已存在高級別上皮內(nèi)瘤變但無明確腫塊的患者可能已存在浸潤性癌胃腸上皮化生的范圍與上皮內(nèi)瘤變有關(guān)，也與癌進(jìn)展的危險性增加有關(guān)第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷在西方國家，當(dāng)增生成為一個外觀呈獨立且突出生長的病變時，用腺瘤一詞來表示。而在日本，腺瘤包括所有肉眼類型（扁平型、隆起型、凹陷型）。胃腺瘤占全部胃息肉病變的10%

第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷大腸癌診斷WHO指出，腫瘤必須穿透黏膜肌至黏膜下如果腫瘤組織學(xué)形態(tài)符合腺癌，但只位于粘膜內(nèi)，即使突破基底膜也適用“高度異型增生”，“黏膜內(nèi)癌”也可使用。第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷然而WHO特別指出，日本結(jié)直腸癌協(xié)作組關(guān)于《結(jié)直腸癌治療導(dǎo)讀》中，“腺癌”被常規(guī)使用，且附有治療建議。但WHO仍然認(rèn)為，活檢標(biāo)本中，如果沒有癌浸潤到粘膜下層的證據(jù)，而細(xì)胞學(xué)組織學(xué)形態(tài)上已符合大腸癌的標(biāo)準(zhǔn)，不宜直接診斷黏膜內(nèi)癌，應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系、做好溝通第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷伴慢性炎性腸病的結(jié)直腸癌自然史與伴腺瘤的結(jié)直腸癌不同這些差異不但表現(xiàn)在形態(tài)上，還表現(xiàn)在類型上和遺傳改變上第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷存在慢性結(jié)腸炎的狀況下，發(fā)展成上皮內(nèi)瘤變的時間與發(fā)展成癌的時間明顯不同。因為顯示相對溫和的形態(tài)學(xué)變化的上皮內(nèi)瘤變可發(fā)生浸潤因此在結(jié)腸炎中根據(jù)異常來診斷高級別上皮內(nèi)瘤變的標(biāo)準(zhǔn)就比腺瘤中的診斷標(biāo)準(zhǔn)要放寬些。第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷日本與歐美國家病理醫(yī)師對消化道早癌的診斷差異

第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷一直以來，日本和歐美國家的病理醫(yī)師在消化道上皮內(nèi)瘤變及早癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在爭議。第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷西方病理醫(yī)師認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞突破基底膜是診斷惡性的前提，而局限在上皮基底膜內(nèi)的異型增生，即使為高級別上皮內(nèi)瘤變，也不診斷為癌。第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景是：（1）黏膜內(nèi)癌較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）可避免臨床上的過度治療；（3）浸潤是癌的唯一客觀證據(jù)；（4）可避免復(fù)雜的組織學(xué)解釋。第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷然而，這一標(biāo)準(zhǔn)也存在缺陷：（1）癌的確診不依賴于組織學(xué)改變，而是依據(jù)腫瘤存在的位置；（2）活檢組織診斷癌存在困難（3）臨床醫(yī)師可能低估上皮內(nèi)瘤變的危險性；

第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷（4）這一原則阻礙病理醫(yī)師對黏膜內(nèi)癌和高級別上皮內(nèi)瘤變鑒別的努力；（5）最重要的是，這一原則常使活檢標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果不一致。西方診斷低級別上皮內(nèi)瘤變病例中，10%-20%術(shù)后病理為早癌。第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷在日本，病理醫(yī)師診斷癌僅根據(jù)細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)異型，而不考慮腫瘤的位置和浸潤的深度。第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷日本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)異型是診斷分化型胃癌的證據(jù)

（1）腺管結(jié)構(gòu)異常在診斷分化型胃癌時常被提及，如存在無限延長、成角或流產(chǎn)樣的腺管等特殊的腺管形態(tài)等。（2）正常胃腺體排列規(guī)則，而分化型腺癌，腺體可呈W、H、X、正Y型及融合。第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷依據(jù)結(jié)構(gòu)異型診斷有以下優(yōu)點：（1）結(jié)構(gòu)異型從來沒有發(fā)現(xiàn)于正常黏膜；（2）可于低倍視野被觀察到；（3）比細(xì)胞異型更加客觀；（4）是低度細(xì)胞異型性高分化腺癌的診斷線索。第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷按此標(biāo)準(zhǔn)，西方診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本均診斷為癌。西方診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本有一半以上診斷為癌或可疑癌。

值得注意的是，日本病理醫(yī)師在活檢時的診斷與手術(shù)切除后的病理診斷一致性更高。第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷為減少日本與西方之間的差異，一些新的分類方法產(chǎn)生，比如Padova分類和Vienna分類。

Padova/Vienna分類出現(xiàn)在WHO分類之前，這個分類是將病變輕重細(xì)分，意義在于指導(dǎo)臨床醫(yī)生依據(jù)疾病的輕重程度采用不同的干預(yù)措施第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷Padova分類1、無異型增生

1.1反應(yīng)性小凹上皮增生2、腸腺化生（IM）

2.1IM，

完全型

2,2IM，

不完全型3、異型增生不能確定

3.1

小凹上皮增殖

3.2

增殖型IM4、非浸潤性瘤變

4.1

低級別

4.2

高級別

4.2.1包括癌疑無浸潤（腺體內(nèi)）

4.2.2包括癌無浸潤（腺體內(nèi)）

4.2.3可疑浸潤性癌5、浸潤性癌第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷Vienna分類1、無上皮內(nèi)腫瘤/異型增生

2、不能確定上皮內(nèi)腫瘤/異型增生

3、低級別上皮內(nèi)腫瘤

/異型增生

（低級別腺瘤/異型增生）

4、高級別上皮內(nèi)腫瘤/異型增生-非浸潤性

4.1

高級別腺瘤/異型增生

4.2

非浸潤性癌（原位癌）*

4.3

可疑浸潤性癌

5、上皮內(nèi)腫瘤-浸潤性

5.1

粘膜內(nèi)癌#

5.2

粘膜下層癌或超過粘膜肌層

第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病理診斷Padova和Vienna分類是針對異型增生，其目的并不是腫瘤組織學(xué)分類，而是為了統(tǒng)一上皮異型增生組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語，縮小西方病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和日本病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的差距。Padova和Vienna分類是西方和日本病理學(xué)家對同一個病例進(jìn)行充分討論后，在病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語上達(dá)成的共識。主要運用于癌前病變的診斷、處理和研究等。第六十六頁