新版病案管理制度

新版病案管理制度2021/5/91二、病歷借閱制度一、新版病案首頁填寫的注意事項目錄三、病例復印制度2021/5/92

病案首頁是病案各項內(nèi)容濃縮的精華，其填寫好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量和統(tǒng)計指標。因此，必須真實準確地完成病案首頁。新版住院病案首頁，浙江版的新病案首頁發(fā)布，在全國版住院病案首頁基礎(chǔ)上，保留了部分老病案首頁內(nèi)容，如：診斷符合情況、搶救成功、轉(zhuǎn)歸。增加了醫(yī)院感染、單病種管理、臨床路徑、并發(fā)癥等內(nèi)容

一、新版病案首頁填寫的注意事項2021/5/93病案首頁解讀1.病人基本信息2.出院診斷2.出院診斷3.首頁簽名2.出院診斷4.手術(shù)、操作5.住院費用2.出院診斷6.浙江省特色部分2021/5/942021/5/952021/5/962021/5/972021/5/98住院費用（元）：總費用浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊2010.12（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費（2）一般治療操作費：

1202-1217（3）護理費：1201

（4)：

11）其他費用：

132.診斷類：（5）病理診斷費：

27（6）實驗室診斷費：

25-26

（7）影像學診斷費：

21-24

（8）臨床診斷項目費：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費：

31-32（臨床物理治療費：

3401

）（10）手術(shù)治療費：

33（麻醉費：3301

手術(shù)費：3302-3316

）4.康復類：（11）康復費：

34025.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費：

41

6.西藥類：（13）西藥費：

藥物字典（抗菌藥物費用：）幻燈片77.中藥類：（14）中成藥費：

類別1、2、3

（15）中草藥費：

8.血液和血液制品類：（16）血費：

（17）白蛋白類制品費：

（18）球蛋白類制品費：

（19）凝血因子類制品費：

（20）細胞因子類制品費：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：

醫(yī)技科室（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：

病房

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：

手術(shù)室

10.其他類：（24）其他費：2021/5/99浙江省新版病案首頁新增內(nèi)容單病種管理：

1.有2.無；臨床路徑：1、完成2.變異3、退出4未入診斷符合情況：門診與出院□入院與出院□術(shù)前與術(shù)后□臨床與管理□放射與病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定搶救□次成功□次轉(zhuǎn)歸情況1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4死亡5.其他

2021/5/910醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。2021/5/9114.新生兒出生體重、新生兒入院體重2.病案號：同一病案號原則3.年齡：實際年齡5.職業(yè):《個人基本信息分類與代碼》首頁填寫說明本月新生兒為出生后第7天住院:7/30，2個半月:215/30不足1周歲用分數(shù)形式表示1.健康卡號:中華人民共和國居民健康卡6.現(xiàn)住址：近期常住地址7.入院途徑：收治入院的途徑8.轉(zhuǎn)科科別：用“—＞”表示9.門、急診診斷，入院診斷:門急診醫(yī)生填寫2021/5/912首頁填寫說明10.出院診斷危害最大花費醫(yī)療精力最多住院時間最長住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況主要診斷根據(jù)患者情況得出的最終診斷并發(fā)癥合并癥其他診斷2021/5/913首頁填寫說明11.入院病情：對出院診斷進行評估，看是否在入院時已存在、未確定、不明確、不存在，四個標準。(1).有：入院時已經(jīng)存在(2).臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷(3).情況不明：出院診斷在入院時已存在或可存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來(4).無：入院時明確不存在的疾病診斷,慎用12.損傷、中毒的外部原因：引起損傷、中毒的事件或物質(zhì)。而且必須要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng)13.病理診斷：指活檢、細胞學、術(shù)中冰凍、尸檢的診斷結(jié)果，病理號：標本號14.死亡患者尸檢：非死亡者在□填寫“—”15.血型：如果本次住院未進行檢查，仍要填寫“6”，意思為未查2021/5/914首頁填寫說明16.手術(shù)及操作名稱:使用全國統(tǒng)一的ICD-9-CM3編碼執(zhí)行。

(1).手術(shù)：指在手術(shù)室進行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。

(2).操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進行的檢查性、診斷性操作17.切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口18.愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確2021/5/915手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。2021/5/916切口愈合等級，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定2021/5/917主要手術(shù)及操作的概念：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9-CM3臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。⑴診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。⑵治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。手術(shù)及操作名稱2021/5/9181.手術(shù)及操作的填寫要求：⑴填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）⑵手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。手術(shù)及操作名稱2.主要手術(shù)及操作選擇原則：主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。3.操作的選擇原則：

.多個操作：治療性操作優(yōu)，診斷性操作次之.按日期順序逐一填寫.僅有診斷性操作，選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)性操）2021/5/919新版首頁使用過程中出現(xiàn)的問題1一、漏填規(guī)定下列項目為必須填寫的項目：1、入院途徑；2、

入院病情；3、

離院方式；4、

有無31天再住院計劃；5、

單病種管理；6、

臨床路徑管理；7、

診斷符合情況；8、

轉(zhuǎn)歸情況。上述項目如果不填寫，病案首頁將無法打印。2021/5/920新版首頁使用過程中出現(xiàn)的問題2二、“-”應(yīng)用太泛，有些地方不能填寫。如：血型有6個選項，A、B、AB、O、不詳、未查，大多數(shù)病人選擇“不詳”“未查”；RH血型有4個選項，陰、陽、不詳、未查，大多數(shù)病人選擇“不詳”“未查”，而不能填寫“-”。三、離院方式：如果填寫了按醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)或下級衛(wèi)生院進一步治療，則要求進一步填寫醫(yī)療機構(gòu)具體名稱，以備查實。四、有無31天再住院計劃：填寫了“有”，就要說明再住院目的。2021/5/921新版病案首頁使用過程中出現(xiàn)的問題3

五、為有效解決電子病歷完整性、醫(yī)生簽名無法辨認的問題，病案首頁醫(yī)生簽名的項目，必須打印醫(yī)生姓名后再行簽名。這樣可以使承載醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的電子病歷與上報各級主管部門的報表系統(tǒng)無縫對接。同時這也是電子病歷走向無紙化的重要一步。2021/5/922二、病歷借閱制度病案原則上不允許借出病案室。本院醫(yī)務(wù)人員因科研、撰寫論文或病人再次入院需借閱病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱覽，且僅限于本科病案。如特殊情況必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)后方可借出，一月內(nèi)歸還。一般每次借閱不得超過二十份。需要續(xù)借病案者，必須辦理續(xù)借手續(xù)，但續(xù)借期最長不超過兩周。逾期不還者，由病案室發(fā)出“病歷催討單”。超過二周仍不歸還者，由病案室會同醫(yī)務(wù)科通知財務(wù)科，按每份病案每天10元進行扣罰。進修、實習生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，方可查閱，但一律不得借出病案室。2021/5/923患者（或患者代理人）可于出院10天以后憑有效身份證明（及代理關(guān)系法定證明材料），如：身份證、委托授權(quán)書、戶口本查閱病案。如需復印按病案復印制度執(zhí)行。醫(yī)保部門、勞保部門、保險公司及有關(guān)單位查閱病案需持單位介紹信及委托人授權(quán)書，并攜帶查閱人的有效身份證明，方可摘錄。住院病案一般不準外借。特殊情況需持公安、司法部門或上級主管部門證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可借閱、摘錄或復印，摘錄或復印件須經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章。借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對于丟失病案者按每份病案1萬元扣罰，對損毀、篡改病案者視情節(jié)輕重扣罰100至1000元。院外人員或本院非醫(yī)務(wù)人員一律不得借閱病案。2021/5/924