滋養(yǎng)細胞疾病診治要點

滋養(yǎng)細胞疾病診治要點第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日有關(guān)葡萄胎清宮處理葡萄胎清宮次數(shù)不宜過多第二次清宮不應(yīng)列為常規(guī)二次清宮僅限于患者有持續(xù)性陰道出血，血清HCG下降不明顯甚至升高，B超提示有宮腔殘留第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日有關(guān)葡萄胎清宮處理—支持的理由多次清宮并不能減少惡變的機會無法從清宮的病理標(biāo)本進行良或惡性的診斷及鑒別診斷，也無法預(yù)測惡變?nèi)绻谧訉m內(nèi)膜創(chuàng)面開始修復(fù)時再次刮宮，會使新生內(nèi)膜受到破壞，增加感染機會，多次刮宮及感染還可導(dǎo)致宮壁損傷甚至宮腔粘連清宮次數(shù)多，有可能破壞子宮防御機制，反而增加惡變的機會第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日葡萄胎預(yù)防性化療能減少高危完全性葡萄胎惡變的幾率建議對高危因素之一者或無隨訪條件的完全性葡萄胎患者進行預(yù)防性化療建議采用單一藥物，療程尚不確定，多數(shù)建議化療直至HCG轉(zhuǎn)陰部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日葡萄胎預(yù)防性化療

高危因素：1.HCG>100000IU/L2.子宮明顯大于相應(yīng)孕周3.卵巢黃素化囊腫直徑>6cm目前北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗：

高危因素：1.年齡>45歲2.HCG>500000IU/L3.子宮明顯大于相應(yīng)孕周4.卵巢黃素化囊腫直徑>6cm第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日預(yù)防性化療的弊端化療并不可能徹底預(yù)防惡變經(jīng)預(yù)防性化療的患者發(fā)生GTN可能需要更多療程的化療化療有一些不可避免的副作用預(yù)防性化療后仍需要隨訪第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日預(yù)防性切宮不作為常規(guī)對于大于45歲（高水平HCG），無生育要求可考慮切宮，保留卵巢讓患者明白不保證預(yù)后第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日關(guān)于葡萄胎隨訪無論是完全性還是部分性葡萄胎進行隨訪都是很必要的既往隨訪期限一般為2年，第8版教科書為1年（HCG轉(zhuǎn)陰后）。建議：HCG轉(zhuǎn)陰后6個月，依據(jù)1.依從性差2.國外報道，認為如果HCG自發(fā)下降到5以下者不會發(fā)生持續(xù)性病變3.一回顧性研究表明98%GTN發(fā)生于葡萄清宮術(shù)后的6個月內(nèi)第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日葡萄胎治療后避孕可靠避孕1年，至少6個月，口服避孕藥或避孕套如果患者在6個月內(nèi)妊娠了，因并不增加胎兒畸形或持續(xù)性GTD的風(fēng)險，所以可以建議患者繼續(xù)妊娠第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日GTN的鑒別診斷GTN是一個排除性診斷，在明確排除妊娠物殘留或異位妊娠等后方可開始治療難以確診者，行內(nèi)窺鏡或剖探術(shù)，取得活組織病理，以明確診斷診斷術(shù)后即刻開始化療，不影響預(yù)后在沒有病理診斷的情況下，依據(jù)臨床特征診斷的腫瘤，統(tǒng)稱為GTN比進行細的分類更科學(xué)第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)一、繼發(fā)于葡萄胎后GTN：1.至少4次（1，7，14，21）的高水平血HCG呈平臺（±10%），或連續(xù)血HCG水平上升（>10%）達2周（1，7，14）或更長2.X線胸片中診斷肺轉(zhuǎn)移二、非繼發(fā)于葡萄胎后GTN:超過4周血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日靜息型滋養(yǎng)細胞疾病清宮后HCG呈低水平升高（50-100IU/L），但無異常臨床表現(xiàn)，影像學(xué)（-），化療或手術(shù)均不能降低HCG水平，大約6個月降至正常?？赡茉颍孩倩糜癏CG，假陽性，可能是人與其它動物血肖接觸產(chǎn)生相應(yīng)的人異源性抗體所致②垂體性HCG，可用激素治療鑒別③個體差異第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日GTN分層化療分層基礎(chǔ)是臨床分期解剖學(xué)分期與高危評分有機結(jié)合對病灶的確定方法有規(guī)定：1.肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的計數(shù)根據(jù)胸片2.有無肺轉(zhuǎn)移根據(jù)肺CT3.肝轉(zhuǎn)移可采用超聲或CT診斷4.腦轉(zhuǎn)移可采用MRI或CT診斷首次評分需行胸片+CT，隨診以胸片

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日

第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日低危GTN分層化療

低危無轉(zhuǎn)移且有生育要求首選單一藥物化療可選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療手術(shù)同時實施輔助性化療低危無轉(zhuǎn)移但有生育要求或低危轉(zhuǎn)移單一藥物化療，國際上多采用MTX，其次為Act-D，國內(nèi)也推薦采用5-FU完全緩解率和長期生存率幾乎達100%第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日低危GTN的治療停藥指征：HCG正常后至少給予一個療程的化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者給予2-3個療程的化療不考慮影像學(xué)結(jié)果第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日低危GTN的治療鑒于GTN：對化療的高敏感性

低?；颊吡己妙A(yù)后

化療藥物的毒副反應(yīng)

化療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)

化療延緩了患者生育時間低危GTN的化療提出新的策略第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日單一療程化療根據(jù)HCG下降速度決定是否下一個療程化療。下一療程化療指征（目前尚不一致）：HCG連續(xù)3周不下降或上升18日內(nèi)下降不足一個對數(shù)低危GTN化療新策略第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日低危GTN化療新策略延遲化療鑒于部分低危GTN，即使不行化療也會自然消退，提出只對進展到一定階段（即有化療指征時）才開始化療。美國ACOG化療指征

診斷明確的GTN，即可開始化療：

排空后HCG水平呈平臺或上升；組織學(xué)診斷；臨床或影像學(xué)依據(jù)證明存在轉(zhuǎn)移灶。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日低危GTN化療新策略加拿大SOGC化療指征：1.HCG水平下降異常（HCG水平上升10%甚至更多，或者兩周內(nèi)3次測定處于平臺）2.HCG水平回升3.組織學(xué)診斷為絨癌或PSTT4.存在轉(zhuǎn)移5.高水平HCG（排空四周后大于20000IU/L）6.組織物排空后6個月HCG水平持續(xù)上升我國大陸至今未制定統(tǒng)一指征，在GTN診斷確定后即開始治療，與美國和加拿大等國相似。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日高危GTN的治療治療原則以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治療?；煟菏淄?-FU為主的聯(lián)合化療方案或EMA-CO方案手術(shù):主要作為輔助治療，對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面仍有重要作用。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日高危GTN患者停藥指征HCG正常后繼續(xù)化療3個療程第一個鞏固療程必須為聯(lián)合化療第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日GTN治愈標(biāo)準(zhǔn)：

1.血HCG每周檢查一次，連續(xù)3次正常2.臨床癥狀消失3.轉(zhuǎn)移灶消失三者均具備

第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日關(guān)于肺內(nèi)殘留陰影是否應(yīng)該進一步治療？如何治療？一部分GTN患者治療中血HCG降至正常，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過一定療程化療后不再有變化。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日關(guān)于肺內(nèi)殘留陰影對于經(jīng)過規(guī)范治療：血HCG降至正常再經(jīng)過鞏固化療后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶不再繼續(xù)縮?。ú≡钼}化、殘跡）可以認為其為全愈，尤其是對非耐藥的初治患者不需要肺葉切除，也無需要進一步化療第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日耐藥與復(fù)發(fā)性GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)耐藥同一方案經(jīng)過2程化療后1.血清HCG下降不滿意2.出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移灶3.病灶增大復(fù)發(fā)經(jīng)治療達完全緩解后再次發(fā)生血HCG水平的升高，且排除了再次妊娠未呈對數(shù)下降、升高10%以上、處于平臺（±10%）第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日化療依然是重要的治療手段化療方案：VCR+5-FU/FUDR+KSM+VP16EMA-COEMA-EPTE/TPICE(IFO+卡鉑