危重癥病人的營養(yǎng)支持

危重癥病人

的營養(yǎng)支持

廊坊市第四人民醫(yī)院急診科劉中懷當(dāng)前第1頁\共有105頁\編于星期四\16點藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)前第2頁\共有105頁\編于星期四\16點營夠穩(wěn)態(tài)，養(yǎng)護生命。

北京醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)場外營養(yǎng)學(xué)分會學(xué)術(shù)年會當(dāng)前第3頁\共有105頁\編于星期四\16點營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！4當(dāng)前第4頁\共有105頁\編于星期四\16點Medicalachievementin20centrury營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

FromSabisfontextboodofsurgery5當(dāng)前第5頁\共有105頁\編于星期四\16點TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營養(yǎng)代謝支持6當(dāng)前第6頁\共有105頁\編于星期四\16點Sameproblemindifferentdiseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！40-100%7當(dāng)前第7頁\共有105頁\編于星期四\16點應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染的結(jié)果腸屏障受損細(xì)菌通過腸屏障1產(chǎn)物細(xì)胞因子TNF-α,IL-1,IL-6高分解代謝低灌注器官功能異常ReddyBS2007ClinicalNutrition;26:208-215分解激素兒茶酚胺，可的松釋放 前列腺素激活當(dāng)前第8頁\共有105頁\編于星期四\16點線粒體功能異常激活循環(huán)/補體瀑布產(chǎn)生氧自由基(ROS/RNOS)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損產(chǎn)生細(xì)胞因子，NO和其他介質(zhì)損傷

感染創(chuàng)傷I/R損傷低氧/低血壓粒細(xì)胞激活胃腸道作為一種介質(zhì)=氧化應(yīng)激組織損傷死亡器官功能衰竭生物能量衰竭PMN′s=polymorphonuclearcells營養(yǎng)物質(zhì)減少危重病病理生理9當(dāng)前第9頁\共有105頁\編于星期四\16點危重病人營養(yǎng)代謝改變-高分解代謝(低蛋白血癥)-碳水化合物的代謝-蛋白質(zhì)代謝-脂肪代謝10當(dāng)前第10頁\共有105頁\編于星期四\16點持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭11當(dāng)前第11頁\共有105頁\編于星期四\16點肝糖異生↑

↑周圍胰島素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生↑

↑

-不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1高血糖12當(dāng)前第12頁\共有105頁\編于星期四\16點

蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5-7d，ICU病人將丟失10-20%的肌體蛋白質(zhì)

骨骼肌減少

蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成13當(dāng)前第13頁\共有105頁\編于星期四\16點低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預(yù)測

ARDS、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)214當(dāng)前第14頁\共有105頁\編于星期四\16點導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代謝15當(dāng)前第15頁\共有105頁\編于星期四\16點危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率16當(dāng)前第16頁\共有105頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解

為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲存) 改善炎癥反應(yīng)17當(dāng)前第17頁\共有105頁\編于星期四\16點

Inflammation代謝調(diào)控

防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滯度 細(xì)胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激

白細(xì)胞功能 白細(xì)胞趨化性 內(nèi)皮細(xì)胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 當(dāng)前第18頁\共有105頁\編于星期四\16點Classifyofnutritionsupport腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）免疫營養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolicsupport)19當(dāng)前第19頁\共有105頁\編于星期四\16點但長期禁食會影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜20當(dāng)前第20頁\共有105頁\編于星期四\16點腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血－再灌注損傷Bacteriaandtheirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)21當(dāng)前第21頁\共有105頁\編于星期四\16點內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer

細(xì)胞GutLiver禁食、延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動機 Liver:MOF的發(fā)動機感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭MOF發(fā)生過程中的作用22當(dāng)前第22頁\共有105頁\編于星期四\16點

保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版23當(dāng)前第23頁\共有105頁\編于星期四\16點Gutbarrierdysfunction腸黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)24當(dāng)前第24頁\共有105頁\編于星期四\16點MucosalBarrier

黏膜細(xì)胞體

mucosalcellmass黏膜細(xì)胞間緊密連接部

intercellulartightjunctions粘著連接部

adherencejunctions黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞

intercellularlymphocytes25當(dāng)前第25頁\共有105頁\編于星期四\16點

Immunebarrier腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞(intramucosalandsubmucosallymphocytes)腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)(peyer’spatch,mesentericlymphonodes)肝、脾(liver,spleen)26當(dāng)前第26頁\共有105頁\編于星期四\16點Biologicalbarrier胃液、胃酸(gastricjuice)膽液、胰液(bile,pancreaticjuice)胃腸道黏液(gastrointestinalmucus)胃腸道原籍菌(gastrointestinalprobiotics)胃腸道運動(gastrointestinalmotion)27當(dāng)前第27頁\共有105頁\編于星期四\16點危重病人胃腸道特點嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位28當(dāng)前第28頁\共有105頁\編于星期四\16點危重病人應(yīng)用抗生素特點在原有疾病的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或為了治療已有的感染長期使用抗生素雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位29當(dāng)前第29頁\共有105頁\編于星期四\16點如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流30當(dāng)前第30頁\共有105頁\編于星期四\16點腸道粘膜營養(yǎng)來源30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子--小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺

--結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

31當(dāng)前第31頁\共有105頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)代替腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國家中國32當(dāng)前第32頁\共有105頁\編于星期四\16點危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）

2006年5月危重癥與營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則33當(dāng)前第33頁\共有105頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）34當(dāng)前第34頁\共有105頁\編于星期四\16點腸內(nèi)營養(yǎng)新概念

newconcept不是可有可無,而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素35當(dāng)前第35頁\共有105頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持的具體實施評估營養(yǎng)狀況，制定能量需求評估腸道功能，選擇營養(yǎng)支持方式針對病情，選擇個性化營養(yǎng)配方36當(dāng)前第36頁\共有105頁\編于星期四\16點熱卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求37當(dāng)前第37頁\共有105頁\編于星期四\16點

碳水化合物脂肪

提供熱量氮:卡比=1:150三大營養(yǎng)物質(zhì)合成蛋白質(zhì)

氨基酸or蛋白質(zhì)糖:脂比=60:4038當(dāng)前第38頁\共有105頁\編于星期四\16點營養(yǎng)支持的方式EenteralNutrition,EN腸內(nèi)營養(yǎng)Par-enteralNutrition,PN腸外營養(yǎng)PN+EN39當(dāng)前第39頁\共有105頁\編于星期四\16點全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)素。當(dāng)前第40頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN優(yōu)點全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位提高機體免疫力維護胃腸道功能降低高分解代謝當(dāng)前第41頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的途徑

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺口服當(dāng)前第42頁\共有105頁\編于星期四\16點根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼43當(dāng)前第43頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時24小時當(dāng)前第44頁\共有105頁\編于星期四\16點佰通營養(yǎng)泵當(dāng)前第45頁\共有105頁\編于星期四\16點KANGAROO324當(dāng)前第46頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥:管道堵塞：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞當(dāng)前第47頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂當(dāng)前第48頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的護理心理護理局部皮膚護理：造瘺口、置管處皮膚口腔護理：2-3次/日粉劑的配置：無菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4℃的冰箱中保存，時間不超過24小時臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度當(dāng)前第49頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的護理營養(yǎng)液的懸掛時間：1次用量不超過8小時輸注速度：開始40-60ml/h3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，檢查胃潴留的情況(>150ml)溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受當(dāng)前第50頁\共有105頁\編于星期四\16點TEN的護理定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營養(yǎng)管更換時間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營養(yǎng)管型號：8-10號管路輸注完畢時要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管當(dāng)前第51頁\共有105頁\編于星期四\16點PN治療的適應(yīng)征和益處腸道功能不全或缺失時補充營養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

適合的熱量供給控制呼吸商預(yù)防高血糖癥安全、方便的實施52當(dāng)前第52頁\共有105頁\編于星期四\16點PN配方中提供重要營養(yǎng)素谷氨酰胺-條件必需氨基酸重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時缺乏近年已開發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來的益處(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于燒傷和創(chuàng)傷的患者(EN),

和所有接受PN治療的患者劑量天，應(yīng)用5天53當(dāng)前第53頁\共有105頁\編于星期四\16點PN配方中提供重要的營養(yǎng)素Omega-3脂肪酸阻斷過度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)(減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù)54當(dāng)前第54頁\共有105頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+

可見的出血）JPEN,25(2)Suppl.,200155當(dāng)前第55頁\共有105頁\編于星期四\16點早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用藥理作用>營養(yǎng)支持作用56當(dāng)前第56頁\共有105頁\編于星期四\16點EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)57當(dāng)前第57頁\共有105頁\編于星期四\16點?護士寫出報告“每4h進行評估:

1.代謝的耐受性

2.胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營養(yǎng)支持的原則

（根據(jù)證據(jù)所得到的）

已被接受的原則:入ICU24小時內(nèi)盡早使用EN

PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN不足時，可用PN加強營養(yǎng)需要高或短期改善營養(yǎng)時用PN需較長時間營養(yǎng)支持時應(yīng)設(shè)法用EN58當(dāng)前第58頁\共有105頁\編于星期四\16點

早期腸內(nèi)營養(yǎng)的操作規(guī)程(EN)(在進入ICU24h–48h后開始)GRV>

最大GRV?1)使用動力藥

2）繼續(xù)給予

EN，按同樣速度1) 拋棄總的

GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 繼續(xù)動力藥#每Q4H測胃殘留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營養(yǎng)，

或者如果營養(yǎng)目標(biāo)沒有達(dá)到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*?.開始

ENat10-20ml/h!連續(xù)的GRV>最大GRV?

1.

連續(xù)的GRV<最大GRV?

連續(xù)的GRVs>最大GRV

EN不能加量

連續(xù)的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考慮空腸營養(yǎng)見空腸營養(yǎng)指南

在評估腸道耐受性后，

以10–20ml的速度增加直至達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary??evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto?expertopinion“59當(dāng)前第59頁\共有105頁\編于星期四\16點開始早期EN(<12to24h)可以降低炎性反應(yīng)早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總需要量的10–25%(~500mL)就可以支持胃腸功能(粘膜的完整性腸通透性3,4)給予EN的時間早晚比給予的EN的量更為重要EN開始得越早，則應(yīng)激反應(yīng)越能夠更好的減輕

當(dāng)前第60頁\共有105頁\編于星期四\16點如何計算ICU患者的營養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋白質(zhì)需要

熱卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白質(zhì)需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已經(jīng)開始給予少量的EN

目標(biāo)速度:10-20ml/h通過胃管或空腸管

主要的目的不是為了滿足熱卡需要12h后增加輸入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h內(nèi)達(dá)到熱卡需要量要求

考慮使用一些胃腸動力藥

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):沒有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢.整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.當(dāng)前第61頁\共有105頁\編于星期四\16點早期EN持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組

(18hENand8-h中斷)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持續(xù)喂養(yǎng)組:

顯著改善血糖水平

減少胰島素的用量

減少腹瀉的次數(shù)62當(dāng)前第62頁\共有105頁\編于星期四\16點EN治療應(yīng)該個體化個體化的EN治療根據(jù)病人的具體情況富含MCT的EN開始早期的EN考慮使用胃腸動力藥考慮胃、空腸置管改良碳水化合物的EN高脂并含有魚油的EN富含蛋白質(zhì)的EN63當(dāng)前第63頁\共有105頁\編于星期四\16點Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制劑Elementaldiets(ED，要素飲食)Containfreea.a,Lowresidue腸內(nèi)營養(yǎng)初期制劑，滲透壓過高，碳水化合物為主要能量來源，營養(yǎng)不均衡，目前基本被整蛋白制劑代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml適用于液體入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病專用型，腫瘤專用型

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類64當(dāng)前第64頁\共有105頁\編于星期四\16點短肽不需消化直接全吸收整蛋白無法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時，整蛋白的吸收就成了很大問題當(dāng)前第65頁\共有105頁\編于星期四\16點高分解代謝和低蛋白血癥考慮使用蛋白含量高的EN:減輕肌肉組織的丟失（疾病持續(xù)5-7d將丟失10-20%的機體蛋白質(zhì)）富含蛋白質(zhì)的飲食:如果是一個70kg的病人:蛋白質(zhì)用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白質(zhì)

1120mL–1400mL高蛋白的

EN(20E%)作為比較:2200mL標(biāo)準(zhǔn)配方EN(15E%)含有84g蛋白質(zhì)66當(dāng)前第66頁\共有105頁\編于星期四\16點WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分組：120例II型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準(zhǔn)配方組治療時間:連續(xù)6天結(jié)果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反應(yīng)

(AUC)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)配方-胰島素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善應(yīng)激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰島素反應(yīng)67當(dāng)前第67頁\共有105頁\編于星期四\16點高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高*

對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，縮短機械通氣時間*

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南,200468當(dāng)前第68頁\共有105頁\編于星期四\16點膿毒癥患者如重癥胰腺炎，

EN增加魚油w-3PUFA

抗炎作用

減少IL-6,IL-1andTNF(體內(nèi)和體外研究)

-減輕感染引起的炎癥反應(yīng)增強免疫功能

影響前列腺素的合成 -強化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以減輕炎癥，降低花生酸類物質(zhì)的產(chǎn)生:69當(dāng)前第69頁\共有105頁\編于星期四\16點臨床研究：

急性胰腺炎的病人腸內(nèi)營養(yǎng)給予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸譜的改變(PL),

膽固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol明顯反應(yīng)出EN中高/低含量的

w-3PUFA帶來的影響從而可以減輕炎癥反應(yīng)70當(dāng)前第70頁\共有105頁\編于星期四\16點臨床研究：

腸內(nèi)營養(yǎng)給予

w-3PUFA對急性肺損傷(ALI)和ARDS的作用脂質(zhì)介質(zhì)參與急性肺損傷的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收縮和舒張

-白三烯增加血管的通透性和肺水腫

1Grimminger1995AmJPhysiol;268:H2252-H2259,2Grimminger1997AmJRespirCritCareMed;155:513-5193MayerCurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:121-127EN中含有高含量的w-3FA：EPAandDHA3

-改善肺功能

(改善PaO2/FiO2)

-減少支氣管－肺泡灌洗液中炎癥介質(zhì)的含量71當(dāng)前第71頁\共有105頁\編于星期四\16點VilletS,ClinNutr2005;24:502-509ICU-病人>5d

-高危(死亡率38%)平均虧欠12000kcal與并發(fā)癥相關(guān)(p=0.001)

-感染 -住院時間通過EN/PN一起達(dá)到熱卡量 -73%EN 1365kcal/d -23%EN/PN 2160kcal/d能量平衡和病人的結(jié)局

72當(dāng)前第72頁\共有105頁\編于星期四\16點實施腸內(nèi)營養(yǎng)注意要點

越早越好

一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)

用而不靠

啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物

嗎丁啉,西沙必利73當(dāng)前第73頁\共有105頁\編于星期四\16點瑞素—為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計瑞代—為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計瑞高—為低蛋白血癥特殊設(shè)計，1.5kal/ml瑞能---為腫瘤患者特殊設(shè)計瑞先—為長期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計，高能纖維型，1.5kal/ml。華瑞營養(yǎng)產(chǎn)品74當(dāng)前第74頁\共有105頁\編于星期四\16點華瑞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能當(dāng)前第75頁\共有105頁\編于星期四\16點紐迪希亞營養(yǎng)產(chǎn)品短肽制劑：百普力胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥

百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0

胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備當(dāng)前第76頁\共有105頁\編于星期四\16點雅培營養(yǎng)產(chǎn)品安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險不含麩質(zhì)適用于某些對麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：對低揸飲食不耐受，需管飼液體營養(yǎng)制劑，需低甜味營養(yǎng)制劑有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的可能。適用于長期管飼的老年患者益力佳SR：各種類型的糖尿病患者、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群當(dāng)前第77頁\共有105頁\編于星期四\16點全腸外營養(yǎng)(TPN)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分通過靜脈途徑補充營養(yǎng)病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良病人有發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險病人不適合腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第78頁\共有105頁\編于星期四\16點1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)(TPN)長期健康生存當(dāng)前第79頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN的途徑通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強患者對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進康復(fù)。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)當(dāng)前第80頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸：合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)、合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶等)單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg當(dāng)前第81頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN中各種營養(yǎng)素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水當(dāng)前第82頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN的輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）當(dāng)前第83頁\共有105頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)當(dāng)前第84頁\共有105頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)將安達(dá)美及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi)將磷酸鹽格利福斯、胰島素加入葡萄糖溶液將上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時加入袋中)用維他利匹特溶解水樂維他，加入在脂肪乳內(nèi)將含有復(fù)合維生素的英脫利匹特加入袋中用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物當(dāng)前第85頁\共有105頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)環(huán)境準(zhǔn)備：超凈臺消毒30分鐘以上，減少人員流動配置者：洗手、戴口罩帽子，經(jīng)過培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行配置順序，注意配伍禁忌，抽藥注射器分開配置中要隨時進行肉眼檢查有無沉淀物產(chǎn)生（加脂肪乳前）不應(yīng)加入其他藥物配置時不斷搖動，充分混勻，一定要排氣現(xiàn)用現(xiàn)配當(dāng)前第86頁\共有105頁\編于星期四\16點腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素優(yōu)點：滲透壓降低、減少線路操作

當(dāng)前第87頁\共有105頁\編于星期四\16點卡文當(dāng)前第88頁\共有105頁\編于星期四\16點卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%340ml255ml總能量（Kcal）14001000當(dāng)前第89頁\共有105頁\編于星期四\16點當(dāng)前第90頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN的并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)當(dāng)前第91頁\共有105頁\編于星期四\16點TPN的并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥當(dāng)前第92頁\共有105頁\編于