冠狀動脈的解剖與冠脈造影

冠狀動脈的解剖與冠脈造影當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)定義心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。左右冠狀動脈是升主動脈的第一分支。當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)發(fā)自左冠狀竇，發(fā)出后為左主干（LM），經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，分為前降支和旋支。左冠狀動脈左主干↙當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和右室前支。對角支（D）：從LAD發(fā)出3~5支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediatramus，IR）。前間隔支（S）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出8~22支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。

當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)←前降支→動脈圓錐支←對角支

室間隔支→當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左回旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15％的呈左優(yōu)勢型，此時，LCX延伸至后降支（posteriordescending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供應(yīng)竇房結(jié)。當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)←旋支鈍緣支←旋支→當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)↙左主干當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)↙對角支↙當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)→→→室間隔支↗動脈圓錐支當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)↙對角支↖左主干當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)→旋支←鈍緣支當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右冠狀動脈右冠狀動脈起自右冠狀竇，經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支和左室后支。當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右圓錐支（conusbranch，CB）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨(dú)開口于RCA開口上方。竇房結(jié)支（sinusbranch，SB）：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁。銳緣支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。

當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)后降支（posteriordescendingartery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應(yīng)左室后壁的右側(cè)部分和后乳頭肌。房室結(jié)支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)→→銳緣支↘竇房結(jié)支動脈圓錐支→右冠狀動脈當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)↖后降支左室后支↖當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)↘右冠狀動脈動脈圓錐支←銳緣支→↙后降支當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)

冠狀動脈的類型表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點(diǎn)和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。在我國，右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)（AHA）根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動脈分為15段。第1段為右冠狀動脈的近段（RCA1）；第2段為右冠狀動脈的中段（RCA2）；第3段為右冠狀動脈的遠(yuǎn)段（RCA3）；第4段為分支以后，包括后降支、左室后支和房室結(jié)支（RCA4）；當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)12CT-RCA右側(cè)位當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)3414CT-RCA膈面當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)第5段為左主干（LM5）；第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一對角支/第一間隔支（LAD6）第7段為前降支的中段，從第一對角支分出到第二對角支（LAD7）；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對角支分出以后（LAD8）；第9段為第一對角支（LAD9）；第10段為第二對角支（LAD10）；當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)第11段為回旋支近端（LCX11）；第12段為鈍緣支（LCX12）；第13段為鈍緣支以下的回旋支（LCX13）；第14段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支；（LCX14）；第15段為回旋支發(fā)出的后降支；（LCX15）；當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)15678910111213CT-LCA左側(cè)面觀當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)91011121314CT-LCA右側(cè)面觀15當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：★近段（P）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部?！镏卸危∕）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。★遠(yuǎn)段（D）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左前降支動脈分段：★近段（P）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處?！镏卸危∕）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出?！镞h(yuǎn)段（D）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左回旋支動脈分段：★近段（P）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（D）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當(dāng)右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細(xì)?。欢?dāng)左冠狀動脈優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動脈造影冠狀動脈造影是記錄冠狀動脈全部血管及分支的走形、分布、病理解剖和功能異常，同時還記錄冠狀動脈間和冠狀動脈自身側(cè)支循環(huán)的情況。當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)適應(yīng)證：1、對已高度懷疑冠心病的患者作進(jìn)一步的檢查。如藥物治療效果不好，估計需做血運(yùn)重建的心絞痛患者；心絞痛癥狀不嚴(yán)重，但其他檢查提示多支病變/左主干病變；不穩(wěn)定型心絞痛。2、冠心病的診斷不明確，需行冠脈造影術(shù)予以明確。不典型胸痛，無創(chuàng)結(jié)果模棱兩可；難以解釋的心衰或室性心律失常；擬行較大手術(shù)而疑診冠心病的患者（心電圖異常、不典型心絞痛、年齡大于65歲）；擬行心臟手術(shù)，年齡大于50歲。當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)禁忌證：無絕對禁忌證，主要為相對禁忌證，如不明原因的發(fā)熱；未控制的感染；嚴(yán)重的貧血（血紅蛋白低于80g/L）；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的活動性出血；未控制的高血壓；洋地黃中毒；對比劑過敏史且未用糖皮質(zhì)激素預(yù)處理；進(jìn)展性腦卒中；急性腎衰、慢性心力衰竭失代償期；凝血功能異常(INR>2.0)；活動性心內(nèi)膜炎。當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左冠狀動脈造影的常用體位正頭位（AP+CRA15-30°），主要顯示左冠狀動脈前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段，對角支（D）和間隔支（S）及其開口處；當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)左頭位（LAO45°+CRA15-20°），主要顯示左主干（LM）口部及遠(yuǎn)端，前降支（LAD）的中遠(yuǎn)段、間隔支及對角支，回旋支（LCX）的近段及上部鈍緣支；當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右頭位（RAO30°+CRA30°），主要顯示前降支（LAD）的全長、間隔支及對角支。當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右足位（RAO30°+CAU30°），主要顯示旋支（LCX）及鈍緣支；當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)正足位（AP+CAU30°），主要顯示旋支（LCX）及鈍緣支；當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)3）蜘蛛位（LAO45°+CAU30°），主要顯示左主干（LM）近端，前降支（LAD）的近段及開口部，旋支（LCX）開口。主要目的是充分顯示前三叉開口的分支情況。當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右冠狀動脈造影的常用體位左前斜45°，最常用，可顯示右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段，銳緣支及RCA末段的左室后支。只是分叉后的血管重疊，不易區(qū)分；當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)正位+頭30°，主要顯示右冠狀動脈遠(yuǎn)段，后降支及后側(cè)支及分支，特別是顯示后三叉開口非常清楚；當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)右前斜30°，主要顯示右冠狀動脈中段及其主要分支。當(dāng)前第51頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有54頁\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動脈的并發(fā)癥冠狀動脈的嚴(yán)重并發(fā)癥較少見，一般小于1%。左主干病變（0.55%）、射血分?jǐn)?shù)小于30%（0.3%）、紐約心功能分級Ⅳ級（0.29%）

Sam