預(yù)防非計(jì)劃性拔管策略演示

（優(yōu)選）預(yù)防非計(jì)劃性拔管策略當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)背景介紹《衛(wèi)生部--2009年度患者安全目標(biāo)》--護(hù)理工作中涉及的患者安全問題部分已取得較好管理效果或已有明確規(guī)章制度可循--跌倒或墜床--非計(jì)劃性拔管--壓瘡當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)廣東省ICU新的十大安全質(zhì)量目標(biāo)一、嚴(yán)密觀察病情，落實(shí)高危風(fēng)險動態(tài)評估。二、早期發(fā)現(xiàn)病情變化，有效管理危急值。三、加強(qiáng)重要臟器功能管理，提高救治成功率。四、加強(qiáng)危重癥患者液體管理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡。五、科學(xué)用藥管理，提高臨床用藥安全性。六、有效評估及管道固定，預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出。七、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的有效溝通，體現(xiàn)人性化專用服務(wù)。八、加強(qiáng)目標(biāo)監(jiān)測，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。九、規(guī)范儀器設(shè)備管理，保障監(jiān)護(hù)、治療儀器使用安全。十、提升危重癥患者的舒適度，維護(hù)并促進(jìn)生理功能康復(fù)。當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)六、有效評估及管道固定，預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出1.建立及落實(shí)非計(jì)劃性人工氣道脫出報告制度、程序及應(yīng)急原，護(hù)士知曉并能熟練執(zhí)行。2.與患者或家屬有效溝通，告知并解釋人工氣道的作用和重要性，取得其理解和配合。3.評估患者人工氣道非計(jì)劃性脫出的風(fēng)險性，采取妥善有效的固定方式和措施：運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管；必要時給患者鎮(zhèn)靜劑/肌松劑；必要時約束上肢；必要時運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。4.做好巡視及床邊交接班，保持管道通暢，固定合理、安全，每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管位置并記錄。5.提供100%濕度的吸入氣體或空氣，保持舒適。6.每24小時更換氣管插管的膠布/系帶，同時觀察皮膚和口腔粘膜，并將氣管插管移至口腔另一邊。7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后，聽診雙肺呼吸音。必要時幫助拍攝胸片以檢測氣管插管的位置。8.運(yùn)用可移動的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方，為患者翻身、吸痰、脫開或鏈接呼吸機(jī)時妥善固定呼吸機(jī)管路，以減少牽扯及移動氣管插管。當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)主要內(nèi)容一、管道非計(jì)劃性拔出風(fēng)險評估方法二、預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全--評估對象：--放置各種醫(yī)療管道的住院病人時間：--新入院或轉(zhuǎn)科時--患者意識或病情變化時--患者留置（拔除）管道時當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管每班評估每班評估非計(jì)劃性拔管的危險因素ICU病人病情變化快，非計(jì)劃性拔管的危險因素也隨之不同，每班護(hù)士必須根據(jù)病人的意識狀態(tài)、舒適程度、配合程度、年齡、拔管高危時段、管道數(shù)目進(jìn)行評估。尤其是在夜班，應(yīng)預(yù)見性判斷病人的拔管風(fēng)險，準(zhǔn)備好防護(hù)用品。當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險度分級

風(fēng)險度分層風(fēng)險度分級

風(fēng)險度分類當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險分層格拉斯哥昏迷評分（GCS）和Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）將病人分層為：意外拔管風(fēng)險高（C）意外拔管高敏感區(qū)（B）不存在故意拔管風(fēng)險（A）

當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)格拉斯哥昏迷評分（GCS）項(xiàng)目描述分值睜眼反應(yīng)自然睜眼4語言命令睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼1言語反應(yīng)語言正確5語言含糊4語言錯亂3自能發(fā)音2無語言反應(yīng)（人工氣道）1運(yùn)動反應(yīng)遵囑運(yùn)動6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2無運(yùn)動反應(yīng)1當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）分值定義描述7危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮，或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但可以迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險分層GCS評分鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）結(jié)果8分以上5-7分意外拔管風(fēng)險高（C）8分以上1-4分意外拔管高敏感區(qū)（B）8分一下1-4分不存在故意拔管風(fēng)險（A）當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險分類根據(jù)管道的位置、作用及意外脫管后相對的危險性大小，將管道分為：危險度Ⅰ類（高風(fēng)險）危險度Ⅱ類（中風(fēng)險）危險度Ⅲ類（低風(fēng)險）當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險分類Ⅰ類氣管插管、氣管切開套管、胸管、心包及縱隔引流管、心臟臨時起搏器、IABP管、ECMO置管等Ⅱ類CVC導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、血濾管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管等Ⅲ類尿管、氧氣管、胃及十二指腸營養(yǎng)管、外周靜脈導(dǎo)管等當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估-風(fēng)險度分級風(fēng)險度分級風(fēng)險度分層風(fēng)險度分類高度危險CⅠ、Ⅱ、ⅢBⅠ、Ⅱ中度危險AⅠBⅢ低度危險AⅡ、Ⅲ當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)舉例說明例如：某病人神志清楚，配合治療護(hù)理，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條。屬于幾度風(fēng)險者，采取何種防范措施？當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估風(fēng)險度分級首先根據(jù)GCS評分，鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）風(fēng)險分層：屬于意外拔管高敏感區(qū)（B）風(fēng)險分類：屬于危險度Ⅰ、Ⅲ類B+Ⅰ、Ⅲ=中度危險當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)中度危險者常規(guī)管道護(hù)理妥善固定各種管道加強(qiáng)巡視做好交接班等宣教心理護(hù)理約束鎮(zhèn)靜當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)舉例說明例如：某病人神志清楚，煩躁不安，不配合治療護(hù)理，使用鎮(zhèn)靜，半臥位，呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征穩(wěn)定，氣管插管1條、中心靜脈置管1條、留置胃管1條、尿管1條。當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)管道安全評估風(fēng)險度分級首先根據(jù)GCS評分，鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）風(fēng)險分層：屬于意外拔管高敏感區(qū)（C）風(fēng)險分類：屬于危險度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類C+Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ=高度危險當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)高度風(fēng)險者當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)舉例說明例如：某病人深昏迷，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，中心靜脈置管1條。當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)拔管因素病房管理因素護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化撤機(jī)流程高危時間段交接班前后1h撤機(jī)階段當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)RCA分析患者醫(yī)務(wù)人員物醫(yī)療護(hù)理環(huán)境導(dǎo)管脫出疼痛不適煩躁不安、情緒失衡適應(yīng)能力、控制能力降低對管道的重要性及必要性認(rèn)識不足夜班工作人員較白班少夜班時間長、工作量大低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見能力不足管道粗細(xì)軟硬度不適合綁帶因頭頸部活動而松脫出膠布被污染失去粘性特殊的探視制度ICU病室的特殊性心理護(hù)理及健康宣教不足未使用有效鎮(zhèn)靜劑基本操作不熟練、肢體約束不當(dāng)當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施加強(qiáng)有效溝通ICU病人隨身攜帶的管道多，病情重，身體的舒適度差，ICU護(hù)士應(yīng)做好解釋溝通，對于每一根管道的用途、注意事項(xiàng)、意外拔管的后果均向病人介紹清楚，爭取其配合，必要時請家屬協(xié)助。對于意識不清的病人，在做好相關(guān)約束的同時，要向家屬適時溝通，介紹約束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防護(hù)的困難、危險因素等，取得家屬的理解。當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高預(yù)見性護(hù)理意識管道安全護(hù)理，除了有良好的責(zé)任心外，還需有一定的技術(shù)支撐加強(qiáng)巡視及環(huán)節(jié)防護(hù)ICU病人雖然都是特級胡，但各級護(hù)士的責(zé)任心不同，對巡視和環(huán)節(jié)防護(hù)的執(zhí)行力也不盡相同必須加大教育和處罰力度，引導(dǎo)各級護(hù)士從思想上重視病人的安全管理，要求每更換一瓶液體，必須查看病人的輸液通道或肢體腫脹情況；至少1小時記錄病人的生命體征，并查看病人的床單元及全身情況；當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施病人躁動就必須適時看護(hù)，至少10-15min查看一次約束帶的松緊這些看似費(fèi)時費(fèi)力，一旦養(yǎng)成習(xí)慣，貫穿在工作的始終，并不需要額外的時間支出，就可以杜絕意外（不良）事件的發(fā)生。妥善固定導(dǎo)管管道的妥善固定，除了改良技術(shù)外，還要留有一定的活動余地，滿足病人翻身坐起的需要當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施ICU意識不清、躁動病人的自解約束帶和掙脫約束的能力超乎想象，在排除過度約束的因素后，必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。合理排班：根據(jù)病人的病情和護(hù)士的能力，合理排班，注意在護(hù)士資歷、性格、互助程度上靈活搭配交接班時，護(hù)士長將本班的護(hù)理重點(diǎn)防范對象、重點(diǎn)防范事項(xiàng)、解決辦法向低年資護(hù)士交代清楚，必要時增加人力或安排二線班待命。當(dāng)前第28頁\共有30頁\編于星期四\13點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施合理鎮(zhèn)