小兒病毒性心肌炎(重癥)李開為

小兒病毒性心肌炎（重癥）李開為黃石中心醫(yī)院兒科淺談當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變病毒性心肌炎多見伴有致病條件病因：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)等當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)兒童流感的并發(fā)癥兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻萚1]對(duì)冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)虻?中華實(shí)用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心肌炎輕者：癥狀不明顯最終擴(kuò)張型心肌病重者：暴發(fā)型易死于急性心力衰竭和心律失常當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)小兒暴發(fā)型心肌炎起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：急性充血性心力衰竭心源性休克惡性心律失常:阿-斯綜合征死亡率高、易猝死當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)病因病毒性心肌炎病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、ECHO病毒、流感病毒等當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)發(fā)病機(jī)制病毒感染心肌后對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴(kuò)大自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎病理變化當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速

數(shù)小時(shí)或1-2天--急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)

發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)3.嚴(yán)重心律失常

異位心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮4.急性心力衰竭

呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大5.心源性休克

面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低6.阿-斯綜合征

面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐、暈厥當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)輔助檢查心電圖心臟彩超胸部X線實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心電圖1.ST-T改變

心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常

早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)

心動(dòng)過速(室速,室上速)

心室顫動(dòng)3.緩慢心律失常

房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯顯著的竇性心動(dòng)過緩對(duì)早期診斷非常重要，最為敏感當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)S-T改變當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心電圖2015-4-21男，8歲TNT8376(pg/mL)↑CKMB59(U/L)↑2015-04-28TnT135.9(pg/mL)當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心肌梗死樣改變當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)

室性早搏(二聯(lián)律）

當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)二度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)室上性心動(dòng)過速當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)室性心動(dòng)過速當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心室顫動(dòng)當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心臟彩超

左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（30%）當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)胸部X線X線上所見心影增大當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血清肌鈣蛋白（cTnI）—心肌損害的可靠生化標(biāo)志

血清CK-MB

—心肌損害特異性較低腦鈉肽前體Pro-BNP當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)1.嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動(dòng)圖：左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)早期識(shí)別嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙者心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)治療目標(biāo)

維持正常心輸出量保證正常組織灌注魚尾獅公園當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美國(guó)《兒科學(xué)》雜志一項(xiàng)研究[1]表明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗(yàn)對(duì)2009年H1N1流行期間加州784名重癥住院兒童進(jìn)行生存率研究：發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%；

大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%；

開始抗病毒治療的時(shí)間非常重要，早期進(jìn)行NAIs治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)治療

一般治療營(yíng)養(yǎng)心肌治療VitC心功能不全的治療心源性休克的治療嚴(yán)重心律失常的治療

人血丙種球蛋白治療腎上腺皮質(zhì)激素治療抗病毒治療機(jī)械通氣

ECOM機(jī)械輔助支持當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù)記24H出入量吸氧鎮(zhèn)靜--煩躁告病?？刂迫肓亢退俣犬?dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉一細(xì)胞保護(hù)（1.維持細(xì)胞膜完整2.促進(jìn)微循環(huán)3.減少自由基損害4.抑制鈣超載5.維持收縮蛋白）二直接供能1.轉(zhuǎn)運(yùn)ATP2.抑制降解3.延長(zhǎng)有氧代謝

大劑量維生素C果糖二磷酸鈉輔酶Q10當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑（米力農(nóng)）洋地黃：酌情減量利尿劑當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心源性休克擴(kuò)容多巴胺、多巴酚丁胺大劑量維生素C當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)心律失?？焖傩孕穆墒СＢ孕穆墒СＲ野返膺煌惐I上腺素利多卡因阿托品心律平臨時(shí)起搏器直流電復(fù)律當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期三\22點(diǎn)

預(yù)后

出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮壓：兒童<60mmHg，嬰兒<50mmHg)、無尿(<0.5ml/(kg.h)、頻繁室性早搏(至少持續(xù)4h)，且正性肌力藥物指數(shù)>40