急性腦梗死動(dòng)脈取栓治療

重癥醫(yī)學(xué)一科張世清2018.5急性腦梗死動(dòng)脈取栓治療當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)病史苑某某，女，43歲，主因“被發(fā)現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈約40分鐘”入院。查體：T36.4℃P61次/分R23次/分BP132/88mmHg，神志清，精神萎靡，呼吸均勻，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏，口角略右歪，伸舌略左偏，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率61次/分，律齊，心音可，腹軟，左肢體側(cè)肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。

發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病約15年，一般活動(dòng)耐力尚可，服藥治療，具體不詳。當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)入院顱腦CT檢查當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)診療經(jīng)過初步診斷：急性大面積腦梗死大動(dòng)脈閉塞入院后監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧，給予抑酸、活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)液支持等治療，緊急啟動(dòng)綠色通道，神經(jīng)內(nèi)科團(tuán)隊(duì)迅速輔助治療，顱腦CT除外腦出血，迅速完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查，立即行溶栓治療（超過溶栓時(shí)間窗4.5小時(shí)），未成功，即刻行顱腦磁共振檢查。當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)溶栓后顱腦磁共振檢查當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)診療經(jīng)過與家屬充分溝通后，決定開展急診血管內(nèi)介入取栓術(shù)。術(shù)中造影所見：右側(cè)大腦中動(dòng)脈近端閉塞，右側(cè)大腦前動(dòng)脈通過軟腦膜支代償，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)顯影，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)各血管走形及分布正常，未見明顯狹窄。后交通開放，右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈代償，右側(cè)大腦中動(dòng)脈部分供血區(qū)顯影。立即行顱內(nèi)血管介入取栓治療。當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)顱內(nèi)閉塞血管取栓前后對(duì)比當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)拉出的血栓當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)術(shù)后第二天CT當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)診療經(jīng)過經(jīng)過一個(gè)半小時(shí)的緊張手術(shù)，成功取出栓子，贏得了與腦細(xì)胞凋亡的賽跑。術(shù)后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，語言、肢體活動(dòng)障礙功能部分恢復(fù)，一般狀態(tài)良好。

這是我院成功實(shí)施的首例腦血管內(nèi)介入取栓術(shù)，標(biāo)志著我院卒中的診治水平又上新臺(tái)階。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)什么是腦卒中腦卒中，俗稱中風(fēng)，腦血管堵塞或破裂——腦組織缺血、缺氧——偏癱、失語、昏迷等當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)血栓形成當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)栓塞當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)

黃金時(shí)間窗：

3--4.5小時(shí)

白金時(shí)間窗：

0--3小時(shí)

腦卒中急救——

院前急救與院中綠色通道無縫對(duì)接讓患者在3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院——溶栓治療——血管再通

當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)“時(shí)間就是大腦”

———規(guī)范化的處理流程和治療方案才能更好的挽救患者的生命和更少的留下后遺癥。當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)<4.5H4.5-6H6-8H不明時(shí)間窗后循環(huán)<24HCT平掃CT平掃+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRACT平掃影像指導(dǎo)評(píng)價(jià)有缺血半暗帶DSA，備皮、導(dǎo)尿，簽署介入治療知情同意書靜脈溶栓：簽署知情同意書靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓支架植入大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗6小時(shí)以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞聯(lián)合治療復(fù)查CT當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)卒中80%為缺血性卒中溶栓治療是目前認(rèn)為最為簡(jiǎn)便有效的治療方法，但溶栓率和成功率低。

當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)缺血性卒中急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)治療，但這種治療存在兩大致命短板：治療時(shí)間窗短及血運(yùn)重建率低，限制其治療缺血性卒中的療效及廣泛應(yīng)用。而近10年來發(fā)展的新型機(jī)械取栓成為急性缺血性卒中治療的亮點(diǎn)，有比靜脈或動(dòng)脈溶栓更高的血運(yùn)重建率。當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)解決辦法：動(dòng)脈內(nèi)取栓當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)最經(jīng)典的機(jī)械取栓裝置是Merci裝置，一種基于螺旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，其治療有效性及安全性已被證實(shí)，盡管血運(yùn)重建率在50%左右，但已明顯高于靜脈溶栓，2004年8月美國FDA批準(zhǔn)其作為血運(yùn)重建的首個(gè)機(jī)械取栓裝置。其后又開發(fā)了利用負(fù)壓的血栓抽吸裝置（Penumbra），上市后研究使美國FDA在2007年12月批準(zhǔn)其作為血運(yùn)重建的另一機(jī)械取栓裝置。當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)第一、二代機(jī)械取栓裝置并未能很好滿足人們對(duì)更高血運(yùn)重建率的追求，于是又有了第三代基于支架原理的機(jī)械取栓裝置。近年來，支架取栓裝置被不斷研發(fā)并用于臨床，SolitaireFR、Trevo、TrevoPro4、ReVive、Capture、Aperio、3DSeparator及pREset等被先后研發(fā)并問世。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)取栓方法Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴Solitaire支架取栓：新技術(shù)，小樣本效果佳在美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，但在我國沒有獲得許可！當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)基于支架取栓原理的血運(yùn)重建治療極大改善了血運(yùn)重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實(shí)其取栓的優(yōu)越性及安全性，成為急性大動(dòng)脈閉塞取栓的安全有效裝置，在急性缺血性卒中的臨床治療中發(fā)揮積極作用，機(jī)械取栓裝置的誕生，讓人們看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)以solitaire支架置于血栓遠(yuǎn)端完全釋放，同時(shí)回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓,一般最多三次。如果考慮反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜損傷，可于導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班。當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)Solitaire支架所取血栓當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期五\8點(diǎn)總結(jié)solitaire支架取栓治療急性腦梗死的價(jià)值，為超時(shí)間窗及溶栓治療失敗者提供新的治療思路和方法。隨著支架取栓治療的增多，它目前的有效率有可能成為急性期腦梗死治