急性缺血性卒中治療策略(提高篇)

列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語障礙視力障礙感覺障礙認知障礙意識障礙時間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網膜下腔出血缺血性卒中動脈粥樣硬化性小動脈性心源性其他時間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網膜下腔出血經典癥狀：異質性強的綜合征：腦血管病：發(fā)病急驟的慢性病當前第1頁\共有53頁\編于星期五\8點中國腦血管病疾病負擔嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）當前第2頁\共有53頁\編于星期五\8點卒中亞型、內科疾病和嚴重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361當前第3頁\共有53頁\編于星期五\8點缺血性卒中不是一個病，是多種病因和發(fā)病機制構成的臨床綜合征4當前第4頁\共有53頁\編于星期五\8點早期救治的關鍵：再灌注和神經保護當前第5頁\共有53頁\編于星期五\8點基于發(fā)病時間患者分類及其處理當前第6頁\共有53頁\編于星期五\8點一般處理當前第7頁\共有53頁\編于星期五\8點基于發(fā)病時間患者分類及其處理當前第8頁\共有53頁\編于星期五\8點3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療當前第9頁\共有53頁\編于星期五\8點不同時間窗內每100個病人有利和有害的人數Lansbergetal,Stroke2009獲益有害當前第10頁\共有53頁\編于星期五\8點不同溶栓治療人群3個月的結局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.當前第11頁\共有53頁\編于星期五\8點基于績效指標的預后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個月12400.500.330.760.0012卒中后3個月10430.470.320.690.0002卒中后6個月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風險:出院時使用抗栓藥物卒中后1個月內179520.190.160.23<0.0001卒中后3個月內169080.330.280.39<0.0001卒中后6個月內161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風險:出院時針對房顫的抗凝治療卒中后1個月內24960.280.160.51<0.0001卒中后3個月內23190.510.350.730.0003卒中后6個月內21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風險:出院時使用降脂藥物治療卒中后1個月內88810.810.601.110.1930卒中后3個月內84060.920.731.150.4450卒中后6個月內80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.當前第12頁\共有53頁\編于星期五\8點指南（ACCP-9、ASA)當前第13頁\共有53頁\編于星期五\8點靜脈溶栓當前第14頁\共有53頁\編于星期五\8點關鍵救治時間點當前第15頁\共有53頁\編于星期五\8點FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項目目標醫(yī)院當前第16頁\共有53頁\編于星期五\8點P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異當前第17頁\共有53頁\編于星期五\8點GWTG數據庫DTN≤60min對結局的影響預后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復1.070.98-1.170.1277出院用救護車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％當前第18頁\共有53頁\編于星期五\8點NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年當前第19頁\共有53頁\編于星期五\8點中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.當前第20頁\共有53頁\編于星期五\8點WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時間到醫(yī)院至影像學檢測時間影像學檢測至溶栓時間當前第21頁\共有53頁\編于星期五\8點WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時間比較當前第22頁\共有53頁\編于星期五\8點WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學或更低高中VS學校或更低月平均收入NiHSS評分發(fā)病后至到達醫(yī)院時間未校準校準后當前第23頁\共有53頁\編于星期五\8點結論在發(fā)病3小時到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時間（imaging-to-needletime）明顯長于發(fā)達國家，減少院內延誤將會改善靜脈溶栓現狀。Stroke.2011;42:1658-1664.當前第24頁\共有53頁\編于星期五\8點3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療當前第25頁\共有53頁\編于星期五\8點指南推薦:時間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時間與預后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）當前第26頁\共有53頁\編于星期五\8點基于發(fā)病時間患者分類及其處理當前第27頁\共有53頁\編于星期五\8點缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415當前第28頁\共有53頁\編于星期五\8點缺血半暗帶

當前第29頁\共有53頁\編于星期五\8點多模式影像學當前第30頁\共有53頁\編于星期五\8點再灌注是治療的關鍵再灌注（reperfusion)恢復器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術提供新的／額外的／強化的血流供應當前第31頁\共有53頁\編于星期五\8點MERCI當前第32頁\共有53頁\編于星期五\8點GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置當前第33頁\共有53頁\編于星期五\8點Penumbra當前第34頁\共有53頁\編于星期五\8點GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管當前第35頁\共有53頁\編于星期五\8點當前第36頁\共有53頁\編于星期五\8點基于Trevo系統的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators當前第37頁\共有53頁\編于星期五\8點TREVO研究設計將微導管放置在血栓遠端，Trevo?通過微導管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預測Trevo?系統研究設計多中心、前瞻性、單支干預研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時以內患者基線特征當前第38頁\共有53頁\編于星期五\8點NIHSS臨床改善當前第39頁\共有53頁\編于星期五\8點主要終點：血管再通程度系統使91.7%患者TICI分級達到2a級以上78.3%達到2b級以上91.7%患者TICI分級達到2a級以上78.3%達到2b級以上當前第40頁\共有53頁\編于星期五\8點次要終點90天的mRS：55%達到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關嚴重不良事件發(fā)生率：5%24小時內癥狀性ICH發(fā)生率：5%當前第41頁\共有53頁\編于星期五\8點mRS預后當前第42頁\共有53頁\編于星期五\8點SolitaireFR

當前第43頁\共有53頁\編于星期五\8點SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.Sacco當前第44頁\共有53頁\編于星期五\8點GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復當前第45頁\共有53頁\編于星期五\8點SWIFT結果當前第46頁\共有53頁\編于星期五\8點基于發(fā)病時間患者分類及其處理當前第47頁\共有53頁\編于星期五\8點中國缺血性卒中分型(CISS)當前第48頁\共有53頁\編于星期五\8點中國缺血性卒中病因學亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制當前第49頁\共有53頁\編于星期五\8點基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當LDL≥2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不