急腹癥的鑒別診斷與處理四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科

內(nèi)容提要急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機(jī)制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實驗室檢查急診診療原則當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期五\8點一、概述是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。2當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期五\8點AcuteAbdominalPain占急診科就診量的6%不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá)65%41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。病史H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據(jù)必須關(guān)注急診情況當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥到目前為止尚無有效、達(dá)成共識的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。4當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期五\8點二、急腹癥常見的病理與病因炎癥穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變2023/6/25當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期五\8點腹腔臟器病變炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。6當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期五\8點腹外臟器及全身性疾病胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應(yīng)性疾病2023/6/27當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期五\8點腹外臟器及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾病：鉛、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。8當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期五\8點三、急性腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛2023/6/29當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期五\8點內(nèi)臟痛10當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期五\8點軀體痛11當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期五\8點牽扯痛12當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期五\8點疼痛定位C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小腸smallintestineT10-11–結(jié)腸colon，

闌尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,輸尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期五\8點三、如何評估急腹癥？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期五\8點第一步（Firststep）：立即評估，Snapassessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.從病史開始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。迅速、細(xì)致的病史詢問、體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。16當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期五\8點原則思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時間的嚴(yán)密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)的對癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。17當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期五\8點病史1——“OLDCARS”O(jiān)-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期五\8點（1）誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---急性胃腸炎、腸梗阻19當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期五\8點（2）年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂20當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期五\8點（3）部位疼痛與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛21當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期五\8點（4）緩急輕→重：炎癥性病變突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻22當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期五\8點（5）性質(zhì)在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。23當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期五\8點（5）性質(zhì)相對較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛24當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期五\8點(6)程度：

對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。25當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期五\8點病史2——腸道功能uppergut——惡心nausea&嘔吐vomiting.Lowergut–大便情況changeinstool頻率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期五\8點病史3——其他信息既往史PMH：類似發(fā)作，其他疾病DM既往手術(shù)史PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史Drughistory：NSAIDS,acidblockers婦科GYN/URO：末次月經(jīng)LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：espCVSandresp.其他：Tob/EtoH/drugs/homesituation當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期五\8點小結(jié)Snapassessment.History.Wheretonext?當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期五\8點查體1——全身評估Isthepatientdistressedorinpain?SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期五\8點查體2——腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期五\8點查體3——腹部特殊體征Iliopsoas腰大肌征——陽性示盲腸后位闌尾炎患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。Obturator閉孔肌征——陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌?；颊哐雠P位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時引起右下腹部痛疼者為陽性。31當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期五\8點查體3——腹部特殊體征Rovsing’s結(jié)腸充氣征壓左下腹時引起右下腹疼痛Murphy’s墨菲氏征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。腹壁淤斑——見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。32當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期五\8點查體4——腹部以外的其他檢查骨盆

、陰囊檢查scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢查Rememberit’sapatient,notapart！33當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期五\8點小結(jié)Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血35當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期五\8點1、實驗室檢查

血常規(guī)：診斷意義不大，對病情評估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病36當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期五\8點2、ECG

對中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。37當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期五\8點3、X線檢查胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。38當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期五\8點4、B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、快速、無創(chuàng)的檢查，是實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。39當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期五\8點5、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，實驗室檢查均有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。40當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期五\8點6、CT檢查

CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。價格貴，不做常規(guī)檢查。41當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期五\8點7、內(nèi)窺鏡檢查對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。8、血管造影：肝、膽、腸道出血有價值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。42當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期五\8點小結(jié)Snapassessment.History.Examination.Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.Wheretonext?當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期五\8點常見診斷 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特異性腹痛NSAP3507 34闌尾炎Appendicitis 2895 28膽囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則考慮疼痛的部位Thinkintermsoftheareaofthepain.常見病首選Commonconditionsarecommon.考慮年齡因素Diseaseprevalencechangeswithage.考慮性別因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限47當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)48當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)50當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限51當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限尿常規(guī)Hcg腹部B超血常規(guī)52當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限53當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限妊娠試驗?zāi)驒zB超血常規(guī)腹部平片CT54當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:臍周55當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期五\8點急腹癥診斷的基本原則–2:臍周血常規(guī)腹部X片AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)大便常規(guī)必要時外科探查56當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期五\8點腹部外疾病57當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期五\8點急性心肌梗塞少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。

58當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期五\8點2)慢性鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細(xì)胞中有點彩紅細(xì)胞超過300個，有診斷價值。59當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期五\8點3)糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。

60當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期五\8點

4)血紫質(zhì)?。ㄟ策。?/p>

主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國內(nèi)報告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查。61當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期五\8點5)腹型過敏性紫瘢多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。下列幾點有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。62當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期五\8點

6)腹型癲癇①腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作過程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；③發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.

63當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期五\8點

7)其他全身疾病

肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥神經(jīng)官能性腹痛各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。

64當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期五\8點治療原則始終堅持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評估急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性??；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

65當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期五\8點66當(dāng)前第66頁\共有74頁\編于星期五\8點2、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。67當(dāng)前第67頁\共有74頁\編于星期五\8點3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—

●應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h