纖支鏡技術(shù)的應(yīng)用

、纖支鏡技術(shù)的應(yīng)用第六節(jié)纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用纖維支氣管鏡是呼吸科常用的檢查和治療手段，目前在兒科重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用逐步增多，其意義在于：氣道疾病的診斷，肺部炎癥、出血等情況的治療，以及氣管、支氣管異物的取出等，現(xiàn)將本監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用方法介紹如下?！具m應(yīng)癥】X線胸片或CT檢查提示氣道異常者持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的肺不張的檢查及治療清除呼吸道分泌物肺部感染疾病的細(xì)菌學(xué)診斷不明原因的局限性哮鳴音不明原因的聲音嘶啞可視下氣管插管【禁忌癥】嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的肺功能不全呼吸困難未機(jī)械通氣者肺出血大咯血者不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的肺動脈高壓控制不佳者全身情況嚴(yán)重衰弱者【術(shù)前準(zhǔn)備】醫(yī)生準(zhǔn)備（一名操作者、一名助手）詳細(xì)了解病史估計(jì)病情，同時(shí)書寫纖支鏡檢查小結(jié)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。仔細(xì)閱讀病人胸片或做CT。向患兒家屬講明檢查的目的、意義、安全性的有關(guān)事項(xiàng)，取得同意。準(zhǔn)備所需藥物及其它所需裝置，仔細(xì)復(fù)核藥物劑量。選擇合適的纖支鏡：纖支鏡過粗可造成術(shù)中呼吸困難和窒息，并可損傷聲門和氣管黏膜，引起水腫及喉痙攣。１歲以上小兒：外徑4.8mm的纖支鏡小嬰兒：較細(xì)的纖支鏡，如外徑3.6mm的纖支鏡新生兒：外徑為2.2mm的纖支鏡特殊病人，需要與呼吸科醫(yī)生聯(lián)系，聯(lián)合操作。病人準(zhǔn)備拍胸片，查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間，必要時(shí)作心電圖、血?dú)夥治?、肺功能等檢查。術(shù)前禁食水4－6小時(shí)。兒科病人纖支鏡檢查宜在基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，作者推薦咪唑安定0.1mg/kg，和異丙芬0.5~2mg/kg。局部麻醉：可使用2%利多卡因噴霧麻醉鼻咽部或2％利多卡因霧化5~10分鐘。器械準(zhǔn)備檢查纖支鏡是否清晰、通暢、靈活，吸引器及冷光源工作是否正常。用戊二醛消毒液浸泡纖支鏡及其配件。檢查負(fù)壓裝置。準(zhǔn)備潤滑劑、標(biāo)本收集器、換藥彎盤、紗布、治療巾、注射器（10ml）、0.9%氯化鈉。氧氣裝置和急救物品?！静僮骷夹g(shù)】插管途徑，經(jīng)鼻，經(jīng)口，經(jīng)氣管插管?；純貉雠P位，肩下墊薄枕，頭略后仰，術(shù)者立于患者頭側(cè)。未氣管插管者鼻腔（1-4L/min)吸氧，氣管插管者將FiO2調(diào)整至80％~100%，心臟監(jiān)護(hù)病人必須心電監(jiān)護(hù)、吸氧、氧飽和度監(jiān)護(hù)。術(shù)者左手握持纖支鏡操作部，按需要做左右旋轉(zhuǎn)，拇指撥動角度調(diào)節(jié)紐。同時(shí)左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶鏡身緩緩插入。經(jīng)鼻插入時(shí)，鏡管要沿鼻道插入，使鏡體保持“中位”徐徐進(jìn)入，不要使用暴力。抵達(dá)咽喉部時(shí)，首先要找到會厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門。2%利多卡因1-2ml經(jīng)活檢孔滴入喉及其周圍，稍后，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。鏡子進(jìn)入氣管后，撥動角度調(diào)節(jié)紐，使視野正對氣管支氣管腔繼續(xù)插入，并認(rèn)真觀察氣管隆突，各葉段支氣管口及腔，一般先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)。進(jìn)入氣管后若患兒有較明顯嗆咳，可予2％利多卡因1~2ml經(jīng)活檢孔滴入。根據(jù)需要選擇患側(cè)行支氣管肺泡灌洗，留取標(biāo)本。撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿完全放松，使其恢復(fù)自然位置，以便順利撤出。注：氣管插管病人使用特殊的接頭可以在不停止機(jī)械通氣的情況下，進(jìn)行氣管鏡檢查，比較安全有效。氣管鏡自氣管插管直接進(jìn)入氣管后，進(jìn)行檢查，但無法判斷聲門及氣管上段的異常?！咀⒁馐马?xiàng)】當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。進(jìn)入聲門時(shí)要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。吸引痰液或分泌物時(shí)不宜過久，以免引起缺氧檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。檢查時(shí)間較長者術(shù)后靜注地塞米松有助于減少喉水腫的發(fā)生。并注意預(yù)防嘔吐窒息，安全清醒后方可進(jìn)食?！静l(fā)癥】纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.13%，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.11%，死亡率約為0.101%。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施：纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。麻醉藥物過敏或過量。嚴(yán)格控制藥物總量，對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對癥處理，如使用血管活性藥物，抗抽搐藥物；對心跳過緩者應(yīng)用阿托品；心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇；喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開，等等。操作過程中發(fā)生心跳驟停。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡，施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。喉痙攣或喉頭水腫。嚴(yán)重者應(yīng)給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的支氣管痙攣。應(yīng)立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2)下降十分常見，進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)PaO2一般下降20mmHg(1mmHg=01133kPa)左右，故對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下或在機(jī)械通氣支持條件下施行檢查。出血。多見于活檢病人，兒童心臟監(jiān)護(hù)中少見?！纠w支鏡應(yīng)用于可視氣管插管】由于此項(xiàng)與一般纖支鏡檢查有所不同故分開講述。插管在明視下進(jìn)行，可清楚地矯正氣管導(dǎo)管的位置，并能幫助將導(dǎo)管插入左、右側(cè)支氣管；插管時(shí)可以在頸椎自然位置下進(jìn)行，避免頭頸部伸屈活動；纖支鏡引導(dǎo)氣管插管很少引起組織損傷，因此可以避免術(shù)后發(fā)生組織水腫、出血以及由此發(fā)生的呼吸道梗阻操作簡單、安全性大，有冷光源照明，能準(zhǔn)確、快速地把導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，可應(yīng)用于插管困難病人，為搶救爭取時(shí)間?！厩逑?、消毒方法】將支氣管鏡放入清潔槽內(nèi)，在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，反復(fù)抽洗孔道。將支氣管