2014病歷書寫基本規(guī)范

嘉興邦爾骨科醫(yī)院病歷書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)科：李彬2021/5/91概述

定義：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。定義：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。2021/5/92概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容。2021/5/93概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

2021/5/94概述病歷的類型：1、按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。2、按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成：門（急）診病歷的組成：1、病歷首頁（手冊封面）。2、病歷記錄。3、化驗單（檢驗報告）。4、醫(yī)學影像檢查資料等。住院病歷的組成：1、住院病歷首頁。2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病歷討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、湖鎮(zhèn)記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。4、知情同意書：包括手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等。5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單。7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告等各種檢查報告單。2021/5/95病歷書寫原則及基本要求12字原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。基本要求：1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2、病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用蘭或黑色油水的圓珠筆。取消一律用紅色墨水筆標：“取消”字樣并簽名。2021/5/96病歷書寫原則及基本要求3、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文佚名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準確，語句通順，標點正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙劃線劃在錯字上，保留原記錄清楚，可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2021/5/97病歷書寫原則及基本要求6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。7、病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)實際情況認定后書寫病歷。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，一般記錄年、月、日、時，急診病歷、搶救時間、2021/5/98病歷書寫原則及基本要求病危重患者病程記錄、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。9、病例中各種記錄單眉欄填寫齊全，標注頁碼，排序正確。10、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等24小時內(nèi)歸入病歷。11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。2021/5/99病歷書寫原則及基本要求患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者應(yīng)并無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2021/5/910入院病歷與入院記錄的區(qū)別1、入院記錄（俗稱大病例）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2、入院病歷應(yīng)與患者入院后24小時內(nèi)完成。3、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在臨床帶教教師、指導醫(yī)師指導下進行。4、入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧、病歷摘要兩項內(nèi)容。5、入院病歷不能代替入院記錄，患者出院時入院病歷不歸入檔案。2021/5/91124小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。2、在患者出院后24小時內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。3、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5、患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。2021/5/912日常病程書寫要求日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定，病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天，輸血當天，手術(shù)前一天，術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。2021/5/913完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料（10項）姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者2021/5/914完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史月經(jīng)史、婚育史家族史

2021/5/915完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況輔助檢查病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。初步診斷:

經(jīng)治醫(yī)師/書寫醫(yī)師簽名：

2021/5/916主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

2021/5/917主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術(shù)語，不照搬患者的言詞2021/5/918主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。2021/5/919現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。2021/5/920現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。2021/5/921現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

2021/5/922現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。2021/5/923現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)

（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

2021/5/924現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

2021/5/925既往史

內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病時、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。2021/5/926系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝肌肉谷歌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)2021/5/927個人史、月經(jīng)史、婚育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．月經(jīng)、婚育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。2021/5/928家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

2021/5/929體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、

角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：2021/5/930體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：2021/5/931輔助檢查

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查2021/5/932病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。2021/5/933摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷2021/5/934臨床思維與診斷步驟2021/5/935診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

2021/5/936診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷2021/5/937診斷步驟3.驗證或修正診斷

進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療2021/5/938臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。2021/5/939臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。2021/5/940臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。2021/5/941臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則2021/5/942臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病2021/5/943臨床診斷的種