醫(yī)院慢病工作制度、工作流程、慢病工作計(jì)劃

醫(yī)院慢病工作制度、工作流程、慢病工作計(jì)劃35歲以上病人首診測(cè)血壓工作制度1、免費(fèi)為35歲以上首診病人測(cè)量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門(mén)診等科室，把35歲以上病人首診測(cè)血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門(mén)診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)慢性病患者報(bào)告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識(shí)。4、責(zé)任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪(fǎng)管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對(duì)各科室35歲以上病人首診測(cè)量血壓的落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并列入院內(nèi)工作考核范圍。慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度一、組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點(diǎn)任務(wù)之一。二、轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院對(duì)有以下情況之一者，填寫(xiě)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→綜合醫(yī)院，將病人轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行處臵。1、高血壓、糖尿病患者對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿(mǎn)意者。2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)者。4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)具備以下情況者，填寫(xiě)綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。慢性病隨訪(fǎng)制度1、對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪(fǎng)。2、高血壓患者每年隨訪(fǎng)不少于4次，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪(fǎng)，對(duì)糖尿病患者要每年至少測(cè)量4次空腹血糖，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案。慢性病患者體檢制度1、高血壓患者每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，據(jù)實(shí)填寫(xiě)體檢表。2、糖尿病患者每年進(jìn)行一次全面的健康體檢，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，據(jù)實(shí)填寫(xiě)體檢表。3、體檢時(shí)要熟練掌握血壓測(cè)量、足背動(dòng)脈觸摸等操作要領(lǐng)，準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義和臨界點(diǎn)，正確理解各項(xiàng)檢查指標(biāo)，據(jù)實(shí)填寫(xiě)。死因定期考核評(píng)比通報(bào)制度1、實(shí)行定期與不定期考核相結(jié)合原則；2、實(shí)行分級(jí)考核檢查與上級(jí)抽查相結(jié)合原則；3、根據(jù)實(shí)情針對(duì)不同機(jī)構(gòu)制定具有可操作性的考核標(biāo)準(zhǔn)；每年至少對(duì)各村及相關(guān)科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題的要及時(shí)向同級(jí)或上級(jí)相關(guān)部門(mén)匯報(bào)；6、全年考核完成后應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)結(jié)果；鼓勵(lì)在轄區(qū)內(nèi)實(shí)時(shí)進(jìn)行通報(bào)。死亡信息核實(shí)補(bǔ)充制度1.審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》的要求辦理。2.對(duì)不明原因死亡病例要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.定期與戶(hù)籍管理部門(mén)核對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；4、定期與殯葬管理部門(mén)核對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；5、定期與婦幼管理部門(mén)核對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；6、每年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行死亡漏報(bào)調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)報(bào)；死因登記報(bào)告管理制度1、要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，指定專(zhuān)門(mén)人員審核并按程序完成網(wǎng)絡(luò)上報(bào)；2、做好《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的日常管理與原始憑證保存；3、參加疾控中心召開(kāi)的例會(huì)和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)；4、協(xié)助疾控中心和婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展死因登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查；5、對(duì)轄區(qū)內(nèi)需要進(jìn)行調(diào)查的死亡個(gè)案進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查，填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》6、定期與公安、民政等管理部門(mén)核對(duì)出生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)，應(yīng)及時(shí)組織進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查，并及時(shí)按照程序補(bǔ)報(bào)和訂正。腫瘤監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度為全面掌握轄區(qū)內(nèi)腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度如下。一、登記報(bào)告范圍轄區(qū)內(nèi)內(nèi)常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責(zé)任報(bào)告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報(bào)告的責(zé)任人。三、報(bào)告要求1、凡本市常住人口，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線(xiàn)或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報(bào)告。2、經(jīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報(bào)告。四、報(bào)告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報(bào)告卡的填寫(xiě)，于每月5日前將上月的報(bào)告卡報(bào)所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專(zhuān)人負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)腫瘤報(bào)告資料的審核，剔重后登記在《腫瘤病例登記冊(cè)》上，并于每月10日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報(bào)告卡報(bào)市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪(fǎng)，并及時(shí)上報(bào)隨訪(fǎng)結(jié)果。腫瘤登記報(bào)告工作檔案管理制度1、腫瘤報(bào)告卡至少保存5年，盡可能長(zhǎng)期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報(bào)表、分析長(zhǎng)期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個(gè)案、報(bào)表、分析等）長(zhǎng)期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級(jí)疾控中心報(bào)送一份，自動(dòng)存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國(guó)家另有規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類(lèi)化管理。9、實(shí)行分級(jí)指導(dǎo)，上級(jí)抽查指導(dǎo)制度。腫瘤登記報(bào)告工作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度1、配備專(zhuān)門(mén)的計(jì)算機(jī)及至少一名專(zhuān)兼職網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。2、直報(bào)人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員要妥善保管好用戶(hù)編碼及密碼，確保直報(bào)系統(tǒng)處于正常、安全的運(yùn)行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員原則上短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報(bào)至衛(wèi)生局備案。腫瘤登記報(bào)告培訓(xùn)工作制度1、及時(shí)舉辦新知識(shí)新技術(shù)培訓(xùn)班，實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市-鎮(zhèn)-村分級(jí)培訓(xùn)；2、對(duì)新上崗人員實(shí)時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn)，可采取集中培訓(xùn)或個(gè)別輔導(dǎo)；3、鼓勵(lì)在日常工作中以會(huì)代訓(xùn)，長(zhǎng)抓不懈；4、單位有接受上級(jí)單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù);5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查.腦卒中、冠心病登記報(bào)告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報(bào)告卡至少保存5年，盡可能長(zhǎng)期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報(bào)表、分析長(zhǎng)期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個(gè)案、報(bào)表、分析等）長(zhǎng)期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級(jí)疾控中心報(bào)送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國(guó)家另有規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學(xué)、分類(lèi)化管理。9、實(shí)行分級(jí)指導(dǎo)，上級(jí)抽查指導(dǎo)制度。腦卒中、冠心病登記報(bào)告培訓(xùn)工作制度1、及時(shí)舉辦新知識(shí)新技術(shù)培訓(xùn)班，實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)制，市-鎮(zhèn)-村分級(jí)培訓(xùn)；2、各級(jí)對(duì)新上崗人員實(shí)時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)或輔導(dǎo)，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓(xùn)，可采取集中培訓(xùn)或個(gè)別輔導(dǎo)；3、鼓勵(lì)在日常工作中以會(huì)代訓(xùn)，長(zhǎng)抓不懈；4、單位有接受上級(jí)單位培訓(xùn)的權(quán)利和義務(wù);5、各種培訓(xùn)要作好記錄和登記以備查.腦卒中、冠心病登記報(bào)告工作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度1、配備專(zhuān)門(mén)的計(jì)算機(jī)及至少一名專(zhuān)兼職網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。2、直報(bào)人員負(fù)責(zé)收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員要妥善保管好用戶(hù)編碼及密碼，確保直報(bào)系統(tǒng)處于正常、安全的運(yùn)行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員原則上短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報(bào)至衛(wèi)生局備案。腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度為全面掌握全市腦卒中、冠心病發(fā)病、死亡情況，特制定腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度如下。一、登記報(bào)告范圍全鎮(zhèn)范圍內(nèi)常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。二、責(zé)任報(bào)告人執(zhí)行職務(wù)的所有醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦卒中、冠心病登記報(bào)告的責(zé)任人。三、報(bào)告要求1、凡本市常住人口，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、病房就診發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線(xiàn)或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報(bào)告。2、經(jīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腦卒中、冠心病死亡病例按腦卒中、冠心病死亡登記報(bào)告。四、報(bào)告程序村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)所在村的各級(jí)