右心導(dǎo)管術(shù)徐仲英

II實(shí)丿文檔II實(shí)丿文檔標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第60 章右心導(dǎo)管術(shù)一、 右心導(dǎo)管檢査的目的1?測(cè)定肺動(dòng)脈壓力和訃算肺動(dòng)脈阻力，判斷有無肺動(dòng)脈高壓以及肺動(dòng)脈高壓的程度及性質(zhì)，為手術(shù)或藥物治療提供依據(jù)；2. 量及心功能狀態(tài)；3?測(cè)定肺毛細(xì)血管嵌頓壓，結(jié)合左心室壓等測(cè)量判斷心功能情況；4. 先心病介入治療術(shù)前提供血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)和術(shù)后評(píng)價(jià)治療效果；二、 右心導(dǎo)管檢査的適應(yīng)證原因不明的肺動(dòng)脈高壓（超聲診斷不明確的肺血多先心病，需協(xié)助診斷或鑒別診斷；分流性先心病合并重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)前需判斷肺動(dòng)脈高壓的程度及性質(zhì)；4?心力衰竭需測(cè)定肺毛細(xì)血管嵌頓壓判斷心功能情況；心臟移植前后判斷心功能及全肺阻力情況；可行介入治療的左向右分流性先心病（房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）介入治療前后；三、 器材準(zhǔn)備5?6F管、Swan-Ganz導(dǎo)管、其他氣囊■漂浮導(dǎo)管等。一般僅用導(dǎo)管就能完成右心導(dǎo)150cm長(zhǎng)、0.0350.038頭導(dǎo)絲或普通泥鍬導(dǎo)絲。5-6F靜脈或動(dòng)脈鞘管。多道生理記錄儀：監(jiān)測(cè)心電圖、壓力變化。4?血?dú)夥治鰞x：用于及時(shí)測(cè)定取血樣本的血氧飽和度四、 操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備：右側(cè)腹股溝區(qū)備皮，建立靜脈通路，嬰幼兒及不能合作兒童需請(qǐng)麻醉師協(xié)助進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。2cm0.5cm處局部麻醉下釆用Seidinger穿刺法穿刺右股靜脈，穿刺成功后將J型導(dǎo)絲送入穿刺針，并循導(dǎo)絲插入血管擴(kuò)管及外鞘，隨后撤去導(dǎo)絲插入血管擴(kuò)管、將外鞘保留入股靜脈,并用肝素鹽水沖洗鞘管。如有特殊情況（如下腔靜脈肝段缺如）穿刺股靜脈不能完成檢查者，可穿刺右側(cè)頸總靜脈或頸外靜脈、鎖骨下靜脈。3?導(dǎo)管操作及各部取血測(cè)壓：將右心導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入，依次將導(dǎo)管頭端送至下腔靜脈近端、右房下部、上腔靜脈近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室l-2ml做血?dú)夥治觥y(cè)定氧飽和度；隨后接壓力器測(cè)定各部圧力情況，實(shí)際操作中我們只要求記錄右房中、右室中、主肺動(dòng)脈的壓力。如無動(dòng)脈通道及導(dǎo)管至主動(dòng)5ml注射器扎股動(dòng)脈取l-2ml動(dòng)脈血測(cè)定血氧飽和度。4.連續(xù)測(cè)壓：測(cè)壓狀態(tài)下將導(dǎo)管頭端ft主肺動(dòng)脈緩慢、勻速拉至腔靜脈，記錄主肺動(dòng)脈■右室間有無收縮壓差或壓力階差移行區(qū)；或在肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端至近心端緩慢、勻速拉動(dòng)導(dǎo)管，測(cè)定左、右肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間有無壓力階差存在,一般收縮壓差在lOmmHg以上，表明有血流動(dòng)力學(xué)意義。5?肺小動(dòng)脈嵌頓壓的測(cè)定：一般來說，我們將肺小動(dòng)脈嵌頓壓近似等于肺毛細(xì)血管4?5F端孔導(dǎo)管或球囊■漂浮H前，肺小動(dòng)脈嵌頓圧并不是常規(guī)右心導(dǎo)管術(shù)中的測(cè)定項(xiàng)目。其他部位的取血及測(cè)壓操作：有時(shí)ft于檢查者本身的解剖畸形或變異、導(dǎo)管可到達(dá)正常不能到達(dá)的部位，如經(jīng)房間隔缺損或卵圓孔未閉導(dǎo)管可至左房及肺靜脈、經(jīng)室間隔缺損導(dǎo)管ft右室至升主動(dòng)脈、或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)管ft肺動(dòng)脈入學(xué)資料。附加試驗(yàn)：為了評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的性質(zhì)或判斷肺血管擴(kuò)能力，或了解肺血管對(duì)藥物的反應(yīng)，在普通右心導(dǎo)管檢查完成后有時(shí)需對(duì)患者加以吸氧、吸入NO、給予擴(kuò)肺血管藥物（如前列腺素E等）10?30min重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，將前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以達(dá)到對(duì)肺循環(huán)的全面評(píng)價(jià)。術(shù)后處理：當(dāng)各部血氧和壓力記錄齊備并核對(duì)無誤后，可撤出導(dǎo)管于體外，局10?15min1?26小時(shí)，口服1?2天。五.右心導(dǎo)管操作手法及技巧導(dǎo)管進(jìn)右室：右心導(dǎo)管一般頭端略帶曲度，如無明顯右室高壓、右心室增大、明顯三尖瓣返流時(shí)，在右房下部轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管頭端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣口打開時(shí)直接將導(dǎo)管送入右室中部。當(dāng)心臟明顯擴(kuò)大，導(dǎo)管直接進(jìn)入右室有困難時(shí)，可釆用“導(dǎo)管頭端打圈法S即將導(dǎo)管頭端頂在右房側(cè)壁或肝靜脈形成倒“U”型圈，然后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并下拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端朝向三尖瓣口，并彈入右室。實(shí)在進(jìn)右室困難者，可借助于導(dǎo)絲硬頭人工彎曲成形，然后送入導(dǎo)管頭端（不能出頭），使導(dǎo)管頭端曲度加大，進(jìn)入右心室。導(dǎo)管進(jìn)肺動(dòng)脈：將導(dǎo)管ft室中輕輕后撤至右室流岀道，使導(dǎo)管水平狀浮于心腔，然后順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端上抬后，推送導(dǎo)管一般都可順利進(jìn)入肺動(dòng)脈。如導(dǎo)管進(jìn)肺動(dòng)脈困難，可嘗試借助泥鍬導(dǎo)絲配合，導(dǎo)絲漂入肺動(dòng)脈后,循導(dǎo)絲推送導(dǎo)管入肺動(dòng)脈。3?導(dǎo)管進(jìn)入異常部位的判斷：包括房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、雙上腔靜脈、下腔靜脈肝段缺如、冠狀靜脈竇等，需要通過影像解剖學(xué)位置結(jié)合壓力波形加以區(qū)分。六.壓力及血氧測(cè)量注意事項(xiàng)壓力和血氧測(cè)量值的準(zhǔn)確性直接影響到右心導(dǎo)管報(bào)告結(jié)論的準(zhǔn)確性，所以在右心導(dǎo)管操作中必須仔細(xì)、規(guī)操作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。1?測(cè)壓時(shí)必須保證導(dǎo)管.三通管、壓力延長(zhǎng)管、換能器的連接嚴(yán)密和通暢。導(dǎo)管、三通管、壓力延長(zhǎng)管必須定時(shí)沖洗、排氣要完全、避免氣泡和血凝塊充塞導(dǎo)管或連接管從而影響壓力描記，如發(fā)現(xiàn)圧力波型于導(dǎo)管位置不符，需仔細(xì)檢查、必要時(shí)可更換換能器。2?測(cè)壓取血時(shí)需保持準(zhǔn)確、良好的導(dǎo)管頭端位置。正確的導(dǎo)管位置是游離于心臟、大血管腔，如導(dǎo)管頭端頂在血管壁或心腔壁上，則會(huì)取血困難、測(cè)壓不準(zhǔn)確。測(cè)壓時(shí)不要觸動(dòng)導(dǎo)管，以保證測(cè)壓的穩(wěn)定性。每次測(cè)壓前必須重新校零，以避免零點(diǎn)漂移帶來的誤差。4?各部血氧飽和度的測(cè)定受血流層流、導(dǎo)管沖洗程度、測(cè)定時(shí)間等多種因素的影響2-3個(gè)樣本，取平均值，以保證準(zhǔn)確性；每次取血后應(yīng)及時(shí)測(cè)定、盡量縮短體外停留時(shí)間。每次取血氧必須充分沖洗導(dǎo)管、并先用10ml2-4mI5ml注射器取樣本。七、結(jié)果分析血氧結(jié)果分析：、主要判斷有無分流存在、分流方向、分流水平、分流量大小。左向右分流水平及分流量判斷：左向右分流可發(fā)生在房水平、室水平、肺動(dòng)脈水平、腔靜脈水平。9%中。5%主要存在于室間隔缺損、主動(dòng)脈竇瘤破入右室等疾病中。3%主要存在于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺間隔缺損等疾病中。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血氧飽和度明顯增高或同一部位相近處多次采血發(fā)現(xiàn)血氧飽和度相差很大時(shí)，應(yīng)懷疑腔靜脈水平存在左向右分流，多見于肺靜脈異位引流入腔靜脈。95%?100%,如果外周動(dòng)脈血氧飽和度<95%,在排除肺部疾患導(dǎo)致的血氧交換困難后，應(yīng)考慮存在右向左分流，低90%時(shí)往往患者出現(xiàn)紫纟甘。左向右分流量的判斷：通過計(jì)算體循環(huán)血流量與肺循環(huán)血流量比值（QP/QS）來判斷分流量大小。=1:QP/QS>1,?5,<2為中等量分流；QP/QS>2為大量分流。壓力測(cè)定及壓力曲線分析：心腔及血管壓力的測(cè)量是右心導(dǎo)管檢查需要獲得的重要生理參數(shù)。一般我們通過與導(dǎo)管尾端的多道生理記錄儀來完成測(cè)壓。心房壓力測(cè)定：正常左右房壓力曲線有兩個(gè)向上波即a波、va波ft心房收縮引起，出現(xiàn)在心電圖的P波ft在心電圖的T波之前；正常情況下a波峰頂略高于v波。正常a波值4-8mmg,v4-7mmHg,2-5mmHg,5-10mmHgo右房壓力增高主要見于肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄；縮窄性心包炎、限制性心臟病等病人心房壓力曲線往往呈特殊形態(tài)、a波與v曲線呈“M型。左房a波高尖常見于二尖瓣狹v波高尖常見于二尖瓣關(guān)閉不全；aa波重復(fù)出現(xiàn)常見于房撲患者。R然后進(jìn)入心室舒期，壓力迅速下降至最低點(diǎn)（相當(dāng)于T波之后），然后略有回標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)丿II文檔升，形成小切跡，這是記錄的是心室舒壓。正常右室收縮壓為15-30mmHg,舒壓5-10mmHg,右室舒壓＞20mmHg應(yīng)考慮明顯的右心功能不全；正常左室收縮壓為80-130mmHg,舒壓為5-10mmHgo肺動(dòng)脈壓力測(cè)定：測(cè)定肺動(dòng)脈圧是右心導(dǎo)管檢查不可或缺的步驟。肺動(dòng)脈瓣開QRS波前，血液由右室噴射入肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈壓迅15-30mmHg,舒壓為5-10mmHg,平均壓為10-20mmHg,31-50mmHg,平均壓21-30mmHg,提示輕度肺動(dòng)脈高壓;收縮壓51-80mmHg,平均壓31-50mmHg,提示中度肺動(dòng)脈高壓；收縮壓SOmmHg50mmHg以上，提示重度肺動(dòng)脈高壓。5-12mmHg,通暢反映左房平均壓及左室舒12inmHg阻等。之間，60-90mmHg之間。連續(xù)測(cè)壓：主要測(cè)定血管腔、心腔與血管腔有無收縮壓差，以判斷血管有無狹窄、瓣膜有無狹窄。同一血管腔收縮壓差＞3?血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)計(jì)算（Qp）體循環(huán)血量（Qs）、全肺阻力、心排血量等。氧耗量的測(cè)定：ft于氧耗量的直接測(cè)定比較煩瑣，臨床上常采用體表面積及基礎(chǔ)熱卡推算法間接測(cè)定每分鐘氧耗量，公式如下：基礎(chǔ)熱卡（卡）X209每分鐘氧耗量=--------------------X（m?）60基礎(chǔ)熱卡和體表面積可按年齡、身高、體重查表獲得（見附表）循環(huán)血量計(jì)算：氧消耗量（ml/min） 1體循環(huán)血流量（L/min）= X —體動(dòng)脈與體靜脈血氧飽和度差值X1.33XHb（g/dl） 10氧消耗量（ml/min）肺循環(huán)血流量（L/min）= X肺動(dòng)脈與肺靜脈血氧飽和度差值X1.33XHb（g/dl） ioHb為血紅蛋口濃度（g/dl）；當(dāng)體動(dòng)脈血氧飽和度＞95%時(shí)，若未測(cè)肺靜脈標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔100%95%算。Qp/Qs計(jì)算：Qp 體動(dòng)脈-體靜脈血壓飽和度差值標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)II文檔學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比。如果吸氧后外周動(dòng)脈血氧飽和度上升至飽和、肺動(dòng)脈平均壓下降lOmniHg以上、全肺阻力下降至500dyn.s/cm'以下，一般認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓以動(dòng)力性為主；如果吸氧后肺動(dòng)脈壓及全肺阻力下降不明顯，則說明肺動(dòng)脈高壓以器質(zhì)性為主。藥物試驗(yàn)：主要指通過擴(kuò)肺血管藥物來降低肺循環(huán)阻力，常用的有NO、PGEi斷標(biāo)準(zhǔn)基本同前。需要說明的是附加試驗(yàn)是臨床判斷病情的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，但肺血管病變的情況要綜合肺血管病變，血氧、臨床癥狀全面平價(jià)。八、右心導(dǎo)管報(bào)告的書寫與存檔右心導(dǎo)管術(shù)的報(bào)告結(jié)果，不僅是重要的臨床診斷依據(jù)，其至是部分病例能否手術(shù)治療的依據(jù)，書寫有固定的要求和格式，并要求將壓力曲線、血氧結(jié)果、分析數(shù)據(jù)共同保留，以便查閱。（具體格式見附表）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔1右心導(dǎo)管報(bào)告模版中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心導(dǎo)管檢查報(bào)告（一）檢査日期 報(bào)告日期 病案號(hào)性別性別年齡科別病房心導(dǎo)管號(hào)手術(shù)士 助手

麻醉士

麻醉方式

導(dǎo)管型號(hào)臨床診斷：檢査名稱：插管部位及導(dǎo)管徑路（導(dǎo)管徑路用圖解說明）：右股靜脈一下腔靜脈f右房一右心室一主肺動(dòng)嚴(yán)左丫 ASD /PDA主動(dòng)脈弓降部檢査經(jīng)過（包括術(shù)中情況，反應(yīng)及處理，藥物劑量）：局麻下穿刺右股靜脈送入6F端側(cè)孔導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢査，吸氧lOmin后重復(fù)右心導(dǎo)管檢査，術(shù)中經(jīng)過順利。檢査資料分析討論：導(dǎo)管徑路：提示房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。13%,計(jì)算Qp/Qs1.48,示房水平存在少量左向右分流，周圍動(dòng)脈血氧飽和（96%）；96.9%。壓力分析（mniHg）：120/60（84）,2005.7達(dá)因.秒.厘米厶，提示重度肺動(dòng)脈高壓110/55（79）；吸氧后全肺阻力下降為1750.7達(dá)因*秒*厘米3房間隔缺損肺動(dòng)脈高壓（重度）報(bào)告人

校正人 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)II文檔中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心導(dǎo)管檢查報(bào)告(二)檢查日期心導(dǎo)管檢查報(bào)告(二)檢查日期報(bào)告日期性別男5科別病房病案號(hào)心導(dǎo)管號(hào)身高(cm)身高(cm)104體表面積(n>2)體重(kg)13基礎(chǔ)熱卡(Ka/m2/h)0.6150.7部位血氧飽和度％部位血氧飽和度％壓力(mmHg)吸氧前64.7后59.478.9吸氧前后上腔靜脈下腔靜脈右上部55.274.176.0中部79.777.5a/v12/8(5)房右下部76.8中部803117/4(22)室主7&8803120/60(84)110/55(79)肺動(dòng)脈右左左房升主動(dòng)脈9&2股動(dòng)脈96.096.9

=107.7肺循環(huán)血量 吸氧前=3.35(升份) 吸氧后=3.61QP/QS

?48?41肺動(dòng)脈■右室連續(xù)測(cè)壓未見收縮壓差最大血氧含量 1.33X11.4(Hbg/dl)肺動(dòng)脈壓(mmHg)肺動(dòng)脈壓(mmHg)Qp/Qs全肺阻力(達(dá)因單位或Wood収位)吸氧前吸氧后120/60(84)110/55(79)1.481.412005.7或25.071750.7或21.88報(bào)告人 審核人標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)QS 肺靜脈-肺動(dòng)脈血氧飽和度差值全肺阻力（totalpulmonaryresistance,及肺小動(dòng)脈阻力（pulmaryarteriolarresistance,PAR）計(jì)算:肺動(dòng)脈平均壓（mmHg）X80全肺阻力（達(dá)因?秒?厘米*45）肺循環(huán)血量（L/min）Wood（dyn.s/cm5）/80一般PVR正常值為200-300dyn.s/cm5（2.5-3.7wood單位），PVR大于450dyn.s/cm5（5.5wood單位）表示全肺阻力明顯增加；肺動(dòng)脈平均壓-肺小動(dòng)脈平均壓（mmHg〉X80肺小動(dòng)脈阻力（達(dá)因?秒?厘米'）= 肺循環(huán)血量（L/min）一般PAR正常值為47 160dyn.s/cm',PAR大于300dyn.s/cm5表示肺小動(dòng)脈