神經(jīng)定位(神經(jīng)科講座)

一、定性診斷

（病因診斷）Pathologicalandetiologicaldiagnosis當前第1頁\共有119頁\編于星期四\20點（一）常見病因1感染6外傷2腫瘤7代謝/營養(yǎng)3變性8血管4中毒9免疫5遺傳/先天當前第2頁\共有119頁\編于星期四\20點（二）診斷依據(jù)病史特點（起病、病程及演變方式、年齡、既往史等）臨床特征（病變類型；癥狀+特征）輔助檢查（CT/MR、CSF、EEG等）當前第3頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第4頁\共有119頁\編于星期四\20點二、定位診斷Topicaldiagnosis當前第5頁\共有119頁\編于星期四\20點例一男孩，9歲，嘔吐9月，臥床不能上學診斷神經(jīng)癥、神經(jīng)性嘔吐、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)功能紊亂等等輔助檢查：多次胃鏡正常神經(jīng)科會診，左側肢體輕微共濟失調當前第6頁\共有119頁\編于星期四\20點例二男性，45歲，民工高處跌下，雙下肢癱，二便障礙臍以下感覺障礙。雙Babinshiki（+）選擇胸MRI檢查，以哪為中心？當前第7頁\共有119頁\編于星期四\20點例三（海醫(yī)97考題）64歲。有高血壓史，晨起右鼻唇溝淺，鼓腮右口角露氣，張口下頜及伸舌不偏，額紋對稱，A、左周圍性面癱B、

右周圍性面癱C、右中樞性面癱D、左中樞性面癱E、左三叉神經(jīng)運動支受損當前第8頁\共有119頁\編于星期四\20點例四

（二軍大研究生試題）如何進行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷？當前第9頁\共有119頁\編于星期四\20點（一）概述當前第10頁\共有119頁\編于星期四\20點1、神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞和周圍NS（結構上）軀體和自主NS（與環(huán)境）高級和低級NS（發(fā)生學）感覺、運動等（功能上）當前第11頁\共有119頁\編于星期四\20點2、神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性：單灶多灶性：（不對稱性）彌漫性/播散性：（對稱性）系統(tǒng)性當前第12頁\共有119頁\編于星期四\20點3、NS損害出現(xiàn)癥狀精神運動感覺自主神經(jīng)反射當前第13頁\共有119頁\編于星期四\20點4、NS損害出現(xiàn)癥狀機制缺失：功能喪失和減退興奮：刺激、異常興奮釋放：低級結構功能亢進休克：下級神經(jīng)功能暫時消失當前第14頁\共有119頁\編于星期四\20點5、定位診斷方法步驟首先，明確有無NS損害其次，按系統(tǒng)歸納分類再者，各系統(tǒng)損害分析定位最后，各系統(tǒng)損害關聯(lián)性？局灶、彌漫、系統(tǒng)性當前第15頁\共有119頁\編于星期四\20點一元論原則首發(fā)癥狀的意義假性定位癥狀體征與病灶不符影像學與臨床不符注意原有損害6、值得注意的問題當前第16頁\共有119頁\編于星期四\20點（二）感覺系統(tǒng)損害當前第17頁\共有119頁\編于星期四\20點1、感覺的分類特殊感覺：（視、聽、味、嗅和平衡覺）一般感覺：淺感覺--溫、痛、觸覺深感覺--關節(jié)位置、運動、震動覺復合感覺--實體、圖形、重量覺當前第18頁\共有119頁\編于星期四\20點2、感覺障礙性質感覺減退/缺少感覺過敏感覺異常感覺過度疼痛當前第19頁\共有119頁\編于星期四\20點3、疼痛按器官為頭痛、關節(jié)痛、胃痛等。自發(fā)性疼痛局部疼痛放射痛擴散痛牽涉痛灼性N痛閃電痛幻肢痛當前第20頁\共有119頁\編于星期四\20點4、淺感覺傳導通路特點：三級神經(jīng)元傳導，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓內→外）脊丘系和三叉丘系當前第21頁\共有119頁\編于星期四\20點5、深感覺傳導通路特點：三級神經(jīng)元傳導，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓外→內）內側丘系、外側丘系當前第22頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第23頁\共有119頁\編于星期四\20點6、感覺障礙分布形式1）周圍型各種感覺均受累末梢型—手/襪套狀神經(jīng)干/叢型—條塊狀根型—條塊狀當前第24頁\共有119頁\編于星期四\20點2）節(jié)段型（脊髓）分離性感覺障礙后角型（分離性）前聯(lián)合型（分離對稱性）當前第25頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第26頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第27頁\共有119頁\編于星期四\20點3）傳導束型（脊髓）受損節(jié)段以下感覺障礙橫貫性半橫貫性(Brown-Sequardsyn)當前第28頁\共有119頁\編于星期四\20點4）交叉型（腦干）交叉性感覺（運動）障礙延髓近中線損害延髓外側部損害腦橋和中腦損害當前第29頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第30頁\共有119頁\編于星期四\20點5）偏身型橋腦中腦丘腦（痛覺損害較觸/深感覺輕，可伴偏身自發(fā)痛/感覺過敏/度）內囊（三偏）當前第31頁\共有119頁\編于星期四\20點6)皮質型（單肢型）（刺激性、損害性）與感覺的精細程度有關精細性感覺障礙（深感覺重，肢體遠端重）當前第32頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第33頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第34頁\共有119頁\編于星期四\20點（三）運動系統(tǒng)損害當前第35頁\共有119頁\編于星期四\20點1、運動系統(tǒng)組成

錐體系—執(zhí)行自主運動錐外系—輔助自主運動小腦系—輔助自主運動下運動神經(jīng)元：最后公路當前第36頁\共有119頁\編于星期四\20點2、錐體系通路皮質脊髓側束皮質脊髓前束皮質腦干束當前第37頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第38頁\共有119頁\編于星期四\20點3、錐體系功能障礙癱瘓程度：0-5級癱瘓范圍：單/截/偏/三肢/四肢/交叉癱.癱瘓部位：上/下單位癱當前第39頁\共有119頁\編于星期四\20點

當前第40頁\共有119頁\編于星期四\20點4、癱瘓的鑒別部位分布一個以上肢體個別數(shù)個肌群肌萎縮有無肌張力高/硬/痙攣低/軟/松弛腱反射 增強減弱病理征有無EMG變性無有束顫無有N傳導速度正常異常當前第41頁\共有119頁\編于星期四\20點5、自主神經(jīng)1）組成中樞部分：皮質、下丘腦、腦干、脊髓側角，周圍部分：1、交感:節(jié)前纖維起自T1—L2側角。節(jié)后纖維釋放腎上腺素2、副交感—節(jié)前纖維起自腦干神經(jīng)核和S2-4，—副交感N節(jié)，節(jié)后纖維Ach.當前第42頁\共有119頁\編于星期四\20點2）生理功能大多數(shù)器官，交感、副交感互相對抗、協(xié)調,調節(jié)腺體、血管、內臟、立毛肌、營養(yǎng)等。當前第43頁\共有119頁\編于星期四\20點（四）不同部位定位診斷當前第44頁\共有119頁\編于星期四\20點1、肌肉損害軟癱無感覺障礙肌肉豐富處多見無力癥狀重肌酶、EMG、活檢當前第45頁\共有119頁\編于星期四\20點2、神經(jīng)肌肉接頭損害晨輕晚重、疲勞試驗（+）感覺正常，反射下降對稱性如MG和eaton-lambertsyn當前第46頁\共有119頁\編于星期四\20點遠端（手襪套狀）對稱性混合性（感覺、運動、自主N）3、神經(jīng)末梢當前第47頁\共有119頁\編于星期四\20點4、神經(jīng)干特點膈N（C35，膈?。滥?呼吸困難橈N（C5T1，腕肘指伸肌）—“垂腕”。手背橈側感覺↓三頭肌、橈骨膜反射↓當前第48頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第49頁\共有119頁\編于星期四\20點正中N（C6T1，屈?。杖?、屈橈側3指、屈腕，拇對掌障礙，魚際萎縮,“猿手”。拇食指感覺↓尺N（C8T1），無名指、小指不能屈曲，骨間肌,小魚際萎縮，“爪型手”，尺側一個半指感覺↓股N（L2-4），屈髖，伸膝不能，大腿前內、小腿內側感覺↓，膝反射當前第50頁\共有119頁\編于星期四\20點坐骨N（L4S3），屈膝不能，踝趾關節(jié)伸曲不能。小腿（前內側除外）、足所有感覺↓，營養(yǎng)障礙、踝跖反射↓腓總N（L4S3），腓深N，特征性“垂足”；腓淺N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外側感覺↓脛N（L4S3），足不能跖屈,足底、外側小腿外側感覺↓踝反射↓當前第51頁\共有119頁\編于星期四\20點5、脊髓損害大體：高頸髓、頸腰膨大、胸髓、圓錐、馬尾；31對脊N脊髓和脊椎關系（頸+1、上胸+2、下胸+3，腰10/12，圓錐L1內部：灰質和白質當前第52頁\共有119頁\編于星期四\20點前索：皮脊前束、前庭、頂蓋脊髓束后索：薄束T5、楔束側索：皮脊側束、網(wǎng)狀、紅核脊髓束。脊髓小腦前后束、脊丘側束當前第53頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第54頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第55頁\共有119頁\編于星期四\20點后根—環(huán)帶型節(jié)段各種感覺后角—分離性灰質前聯(lián)合—對稱性分離性前根/前角—節(jié)段性軟癱側角—自主N功能障礙灰質損害當前第56頁\共有119頁\編于星期四\20點白質損害后索（薄楔束）脊髓丘腦束錐體束脊髓半側損害脊髓橫貫損害當前第57頁\共有119頁\編于星期四\20點上頸髓（C1-4）四肢硬癱，全部感覺及二便障礙呼吸困難可有小腦和延髓面部感覺副神經(jīng)障礙高熱、高顱壓當前第58頁\共有119頁\編于星期四\20點頸膨大（C5T1）雙上肢軟癱，雙下肢硬癱，感覺及二便障礙常有霍納癥上肢根痛當前第59頁\共有119頁\編于星期四\20點胸髓（T2-12）雙下肢硬癱，上肢正常感覺及二便障礙根痛/束帶感腹壁反射有定位意義當前第60頁\共有119頁\編于星期四\20點腰膨大（L1-S2）雙下肢軟癱下肢、會陰感覺障礙二便汗障礙根痛當前第61頁\共有119頁\編于星期四\20點圓錐（S3-5）鞍區(qū)感覺障礙肛門反射消失小便潴留無根痛和下肢障礙當前第62頁\共有119頁\編于星期四\20點馬尾（L2以下）可有下肢軟癱根痛明顯癥狀不對稱大小便障礙少周圍性感覺障礙（無分離）當前第63頁\共有119頁\編于星期四\20點休息當前第64頁\共有119頁\編于星期四\20點中腦、橋腦、延腦（腦干）

小腦

間腦（丘腦、下丘腦）

大腦（端腦）腦當前第65頁\共有119頁\編于星期四\20點（一）腦干

brainstem當前第66頁\共有119頁\編于星期四\20點

1、腦干大體解剖

中腦、橋腦、延腦顱神經(jīng)相連(2、4、4)節(jié)段性小腦上、中、下腳當前第67頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第68頁\共有119頁\編于星期四\20點2、腦干內部解剖結構神經(jīng)核（顱N和非顱N核）傳導束（上行、下行）網(wǎng)狀結構當前第69頁\共有119頁\編于星期四\20點非顱神經(jīng)核黑質、紅核、橄欖核上、下丘核薄束核、楔束核網(wǎng)狀結構核10對顱神經(jīng)的核團當前第70頁\共有119頁\編于星期四\20點顱神經(jīng)核當前第71頁\共有119頁\編于星期四\20點腦干下行傳導束錐體束錐外系（紅核前庭頂蓋網(wǎng)狀脊髓束）皮質腦橋束內側縱束（頭頸眼協(xié)同反射性運動）腦干上行傳導束四大丘系、脊髓小腦束當前第72頁\共有119頁\編于星期四\20點腦干網(wǎng)狀結構上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)：維持意識水平下行網(wǎng)狀抑制/易化系統(tǒng)：調節(jié)肌張力、隨意運動中樞結構：呼吸、血管、心跳、嘔吐、咳嗽、汗、立毛、胃腸中樞當前第73頁\共有119頁\編于星期四\20點3、腦干損害定位特征：交叉性感覺或運動障礙定位：依據(jù)受累的顱N進行當前第74頁\共有119頁\編于星期四\20點（1）交叉性癥狀Weber綜合征(中腦腹側綜合征)一側大腦腳病變同側動眼麻痹（損害動眼N），對側偏癱（損害未交叉的錐體束）當前第75頁\共有119頁\編于星期四\20點Millard-Gubler綜合征橋腦腹外側損害同側周圍性面癱（損害同側面和或展神經(jīng)麻痹）對側中樞性舌癱和肢癱（損害未交叉的錐體束）當前第76頁\共有119頁\編于星期四\20點Wallenberg綜合征(延腦背外側綜合征)同側面部溫痛覺（三叉脊束核）對側肢體溫痛覺障礙（脊丘束）眼球震顫、眩暈（前庭核）咽喉麻痹（9、10顱神經(jīng)）病側小腦癥狀（繩狀體）Horner征（網(wǎng)狀結構）當前第77頁\共有119頁\編于星期四\20點（2）顱N核上性損害雙眼同向側視障礙——腦橋（展N核旁）側視中樞受損雙眼垂直運動障礙—四疊體垂直運動中樞受損假性球麻痹—雙側皮質腦干束受損當前第78頁\共有119頁\編于星期四\20點球麻痹鑒別假性真性部位雙側皮質腦干束顱N核舌肌萎縮束顫無有咽反射有消失腦干反射亢進無強哭強笑有無當前第79頁\共有119頁\編于星期四\20點（3）顱N核性損害動眼N：雙側性，非完全性一兩組眼外肌麻痹而瞳孔正常三叉N：面部分離性感覺障礙前庭N：一種形式的眼球震顫眩暈不明顯。前庭功能實驗分離性表現(xiàn)當前第80頁\共有119頁\編于星期四\20點（4）網(wǎng)狀結構損害意識障礙去腦強直和強直性抽搐中樞性呼吸、循環(huán)障礙體溫障礙、出汗障礙、呃逆血管障礙當前第81頁\共有119頁\編于星期四\20點

七、小腦

cerebellum

當前第82頁\共有119頁\編于星期四\20點

（一）小腦大體解剖半球+蚓部（蚓小結、蚓垂、蚓錐）上腳——結合臂——中腦中腳——腦橋臂——橋腦下腳——繩狀體——延腦當前第83頁\共有119頁\編于星期四\20點（二）小腦內部結構灰質結構皮質、齒狀、頂栓和球狀核傳入纖維額橋小腦交叉——額葉等皮質→橋腦核→╳橋腦小腦束→對側小腦；脊髓小腦束、橄欖小腦束、前庭小腦束當前第84頁\共有119頁\編于星期四\20點3、傳出纖維：

小腦皮質—齒狀核→齒狀紅核束（Wernekink交叉上腳）→對側紅核→（Forel交叉）對側紅核脊髓束當前第85頁\共有119頁\編于星期四\20點當前第86頁\共有119頁\編于星期四\20點（三）小腦功能身體平衡——古小腦，絨球小結葉，從前庭核而來）調節(jié)肌張力——舊小腦，部分小腦半球,網(wǎng)狀結構共濟運動——新小腦，小腦半球,紅核脊髓束當前第87頁\共有119頁\編于星期四\20點（四）小腦損害表現(xiàn)共濟失調(最重要)平衡障礙肌張力降低眼球震顫和運動性震顫、意向性震顫聯(lián)帶運動障礙當前第88頁\共有119頁\編于星期四\20點（五）小腦損害的定位：半球——同側肢體共濟失調，特點：上肢重于下肢遠端重于近端精細動作重于粗糙動作蚓部——軀干平衡障礙，病側傾倒、共濟失調，醉酒步態(tài)當前第89頁\共有119頁\編于星期四\20點

常見共濟失調鑒別感覺性：深感覺所致，多累及下肢，站立不穩(wěn)，視力能改善小腦性：半球所致以肢體為主，蚓部軀干為主.肌張力低，視力不改善前庭性：平衡障礙，步行不能，易向一側傾斜，有前庭癥狀。肢體共濟失調不明顯大腦性：額顳頂病變所致，軀干共濟失調為主，有其他皮質癥狀當前第90頁\共有119頁\編于星期四\20點八、間腦（一）結構組成：丘腦*丘腦上部丘腦下部*丘腦底核當前第91頁\共有119頁\編于星期四\20點（二）丘腦特點對側偏身感覺障礙，痛覺損害較觸/深感覺輕?？砂槠碜园l(fā)疼痛和感覺過敏/度。無運動障礙當前第92頁\共有119頁\編于星期四\20點（三）丘腦下部通過神經(jīng)和們脈系統(tǒng)影響垂體的分泌，另外與網(wǎng)狀結構和交感、副交感有密切聯(lián)系。體溫調節(jié)——高熱，攝食行為障礙——肥胖等水平衡——尿崩癥睡眠——嗜睡癥情緒——精神障礙性行為——性功能障礙消化道潰瘍和出血間腦癲癇當前第93頁\共有119頁\編于星期四\20點（四）丘腦底核（Luysi核）當前第94頁\共有119頁\編于星期四\20點九、基底節(jié)和錐體外系

basalganglionandextrepyrimadalsystem當前第95頁\共有119頁\編于星期四\20點（一）解剖生理1、大體解剖廣義上錐體系以外所有運動系統(tǒng)狹義指：基底節(jié)（即紋狀體）。新紋狀體（尾狀核、殼核）舊紋狀體（蒼白球）當前第96頁\共有119頁\編于星期四\20點2、傳入傳出通路

接受大量纖維→新紋狀體(紋狀體--蒼白球束)舊紋狀體→傳出大量纖維→丘腦、丘腦底核、紅核、黑質、皮質等。通過紅核、網(wǎng)狀、前庭、頂蓋脊髓束→前角細胞當前第97頁\共有119頁\編于星期四\20點3、結構特點1、多神經(jīng)元、多回路結構2、與其他運動結構廣泛聯(lián)系3、不直接支配下運動神經(jīng)元因而,難以從臨床每一種癥狀進行準確定位當前第98頁\共有119頁\編于星期四\20點（二）生理功能

原始的運動中樞，協(xié)調皮質運動區(qū)的功能維持和調節(jié)肌張力控制姿勢反射（如翻正反射）維持半自主、刻板、反射性運動（如行走時的聯(lián)帶運動）當前第99頁\共有119頁\編于星期四\20點（三）損害的表現(xiàn)肌張力變化不自主運動(靜止性震顫、舞蹈動作、手足徐動、扭轉痙攣、對側偏身投擲運動、抽動癥)當前第100頁\共有119頁\編于星期四\20點兩類綜合征肌張力增高運動減少,如PD肌張力減低運動過多,如舞蹈病當前第101頁\共有119頁\編于星期四\20點不自主運動產生機制皮質→紋狀體→蒼白球→丘腦→皮質環(huán)路，接受皮質抑制區(qū)抑制性調節(jié)，環(huán)路損害，出現(xiàn)釋放癥狀（舞蹈動作、手足徐動、扭轉痙攣等）當前第102頁\共有119頁\編于星期四\20點6、錐體外統(tǒng)損害定位蒼白球-黑質損害—肌張力增高運動減少殼核、尾狀核損害—肌張力減低運動過多丘腦底核損害—對側偏身投擲運動齒狀核和下橄欖核—肌陣攣當前第103頁\共有119頁\編于星期四\20點錐體系和錐外系綜合征鑒別錐體系錐體外系肌張力折刀樣鉛管樣強直不自主運動無有腱反射（++++）（++）Babinshi（+）（-）自主運動癱瘓無癱當前第104頁\共有119頁\編于星期四\20點十、內囊

internalcapsule)當前第105頁\共有119頁\編于星期四\20點（一）內囊解剖生理由丘腦