甲狀腺功能亢進癥

概述甲狀腺毒癥和甲亢甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）:是指血循環(huán)中甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）:是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。當前第1頁\共有84頁\編于星期五\10點甲狀腺功能亢進癥類型非甲狀腺功能亢進類型甲狀腺毒癥當前第2頁\共有84頁\編于星期五\10點彌漫性毒性甲狀腺腫：Graves病80-85%多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer?。┑庵录卓海↖odine-inducedhyperthyroidism）垂體TSH瘤等情況橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis)妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT)新生兒甲亢甲狀腺功能亢進癥類型當前第3頁\共有84頁\編于星期五\10點亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無癥狀性甲狀腺炎、Silentthyroiditis）橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）非甲狀腺功能亢進癥類型當前第4頁\共有84頁\編于星期五\10點彌漫性毒性甲狀腺腫：Graves病甲亢的最常見病因，80-85%發(fā)病率1.2%女性高發(fā)（女：男=4-6：1）20-50歲當前第5頁\共有84頁\編于星期五\10點自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細胞浸潤，活化后釋放細胞因子,其中IL-10刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型）TRAb有三種：TSAb:thyroid-stimulatingantibodyTSBAb:TSH-stimulatingblockingantibodyTGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機制

當前第6頁\共有84頁\編于星期五\10點環(huán)境因素細菌感染應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)性激素、妊娠與分娩:女性多見當前第7頁\共有84頁\編于星期五\10點遺傳傾向是一種多基因的復雜遺傳病。與HLA相關(guān)。單卵雙生子的共顯率30%～76%。當前第8頁\共有84頁\編于星期五\10點

遺傳因素

環(huán)境因素（精神刺激、感染、創(chuàng)傷等）

自身免疫反應(yīng)（體液免疫，細胞免疫）

Graves病當前第9頁\共有84頁\編于星期五\10點病理甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大，淋巴細胞浸潤。GO：淋巴細胞浸潤，眼外肌肉腫脹，脂肪細胞浸潤,纖維組織增生，糖胺聚糖聚集。脛前黏液性水腫：纖維組織增生，糖胺多糖聚集。當前第10頁\共有84頁\編于星期五\10點甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)當前第11頁\共有84頁\編于星期五\10點（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕和低熱精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進當前第12頁\共有84頁\編于星期五\10點（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病心動過速，竇性，休息和睡眠時仍快心尖S1亢進，常有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音心律失常，以房早多見，可發(fā)生房顫心臟增大，易發(fā)生心力衰竭收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征當前第13頁\共有84頁\編于星期五\10點消化系統(tǒng)：食欲亢進，多食易饑，消瘦，大便次數(shù)增多。老年和重癥患者可有食欲減退、厭食。肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮（多見于肩胛肌、骨盆帶肌群），甲亢肌病、周期性癱瘓及重癥肌無力。（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)當前第14頁\共有84頁\編于星期五\10點生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿內(nèi)分泌系統(tǒng):甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量異常甲亢時還常影響垂體－腎上腺功能造血系統(tǒng)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)當前第15頁\共有84頁\編于星期五\10點（二）甲狀腺腫甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大程度與甲亢輕重無明顯關(guān)系可聽到血管雜音，觸及震顫當前第16頁\共有84頁\編于星期五\10點（三）突眼（25%～50%）包括兩種情況：（1）非浸潤性（單純性、良性突眼）一般突眼度≤18mm上瞼攣縮，眼裂增寬。上瞼遲滯（vonGraefer征）瞬目減少（Stellwag征）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）輻輳不良（Mobius征）當前第17頁\共有84頁\編于星期五\10點

（2）浸潤性(惡性突眼):是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)多見于單側(cè)，眼局部癥狀和體征明顯和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病需要免疫抑制治療

當前第18頁\共有84頁\編于星期五\10點美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）當前第19頁\共有84頁\編于星期五\10點（四）其他表現(xiàn)局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）指端粗厚

當前第20頁\共有84頁\編于星期五\10點當前第21頁\共有84頁\編于星期五\10點彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大當前第22頁\共有84頁\編于星期五\10點彌漫性甲狀腺腫當前第23頁\共有84頁\編于星期五\10點單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮當前第24頁\共有84頁\編于星期五\10點當前第25頁\共有84頁\編于星期五\10點浸潤性突眼眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹當前第26頁\共有84頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(例1)當前第27頁\共有84頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(例2)當前第28頁\共有84頁\編于星期五\10點脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發(fā)于脛前區(qū)亦可見于足背、趾、踝少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯壓之無凹陷切跡當前第29頁\共有84頁\編于星期五\10點杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生當前第30頁\共有84頁\編于星期五\10點特殊的臨床表現(xiàn)和類型一、甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征。[機理]1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高2.應(yīng)急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]感染，手術(shù)，創(chuàng)傷，放射性碘治療等。

當前第31頁\共有84頁\編于星期五\10點[臨床表現(xiàn)]高熱，體溫超過39℃，大汗心動過速，心率超過160次/分，房顫，房撲神志障礙，躁動，昏迷惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸循環(huán)衰竭休克心衰，肺水腫當前第32頁\共有84頁\編于星期五\10點當前第33頁\共有84頁\編于星期五\10點二、甲狀腺功能亢進性心臟?。河捎诩卓洪L時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,診斷要點具有甲亢同時合并下列三者之一：心律失常（房顫最常見）、心臟擴大、心力衰竭（右心衰或者全心衰）排除其他類型心臟病甲亢治療后心臟癥狀及體征可明顯好轉(zhuǎn)當前第34頁\共有84頁\編于星期五\10點三、淡漠型甲亢多見于老年患者高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯消瘦,腹瀉房顫,易患甲亢心臟病神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠當前第35頁\共有84頁\編于星期五\10點四、T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者。五、亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低。當前第36頁\共有84頁\編于星期五\10點六、妊娠期甲亢因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出。妊娠相關(guān)甲亢的病因一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間.甲亢合并妊娠產(chǎn)后GD產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）當前第37頁\共有84頁\編于星期五\10點實驗室和其他檢查一甲狀腺激素二自身抗體三影像學當前第38頁\共有84頁\編于星期五\10點直接反映甲狀腺毒癥的指標1.TT4、FT42.TT3、FT3

綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標131I攝取率甲狀腺SPECT當前第39頁\共有84頁\編于星期五\10點反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

當前第40頁\共有84頁\編于星期五\10點下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素當前第41頁\共有84頁\編于星期五\10點TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎(chǔ)值升高3-5倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎(chǔ)水平。當前第42頁\共有84頁\編于星期五\10點T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg,tid×14d或T320μg,tid×6d前后分別測定一次甲狀腺攝碘率，計算抑制率。（正常人下降50%以上）抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率×100%當前第43頁\共有84頁\編于星期五\10點131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢當前第44頁\共有84頁\編于星期五\10點測定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為20％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。

當前第45頁\共有84頁\編于星期五\10點

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)TRAb當前第46頁\共有84頁\編于星期五\10點眼部CT/MRI

診斷GO當前第47頁\共有84頁\編于星期五\10點診斷標準

診斷的程序確定有無甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥的診斷GD的診斷當前第48頁\共有84頁\編于星期五\10點確定有無甲狀腺毒癥

有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。當前第49頁\共有84頁\編于星期五\10點甲狀腺功能亢進癥的診斷高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清T3、T4增高、TSH減低診斷成立淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為消瘦或Af，尤其在老年患者少數(shù)患者無甲狀腺體征T3型甲亢僅有血清T3增高注意當前第50頁\共有84頁\編于星期五\10點甲狀腺功能亢進癥的診斷典型甲亢的臨床表現(xiàn)，血T3、T4增高，TSH降低僅T3增高而T4正常者-T3型甲亢僅T4增高而T3正常者-T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者-亞臨床型甲亢如可疑，進一步作TSH測定和/或T3抑制試驗、TRH興奮試驗當前第51頁\共有84頁\編于星期五\10點GD的診斷甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大TRAb陽性其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用浸潤性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立當前第52頁\共有84頁\編于星期五\10點鑒別診斷甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他各種原因的甲狀腺炎當前第53頁\共有84頁\編于星期五\10點鑒別診斷

眼征及浸潤性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽性GD的特征甲亢所致的甲狀腺毒癥的各種原因鑒別當前第54頁\共有84頁\編于星期五\10點鑒別診斷無眼征為多結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤鑒別結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫當前第55頁\共有84頁\編于星期五\10點鑒別診斷無眼征多為單一結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周圍組織攝碘功能受抑制B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的胞膜甲狀腺自主性高功能腺瘤當前第56頁\共有84頁\編于星期五\10點鑒別診斷非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性單純性甲狀腺腫當前第57頁\共有84頁\編于星期五\10點一一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物甲亢的治療:抗甲狀腺藥物治療放射131I治療手術(shù)治療

治療當前第58頁\共有84頁\編于星期五\10點（一）抗甲狀腺藥物（ATD）治療

硫脲類：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)

丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑類：

甲巰咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑卡比馬唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)常用的抗甲狀腺藥物當前第59頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，6～

8小時給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為4～

6小時在甲狀腺內(nèi)停留時間長可以每天單次使用當前第60頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療PTU與MMI的服藥方法和選擇他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。當前第61頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心肝腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準備，作為放射性131I治療的輔助治療術(shù)后復發(fā)而不宜用131I治療者適應(yīng)癥當前第62頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療短程治療：<6個月治愈率低25～40%長程治療:>1年半治愈率50～60%,常用的治療方案初治期減量期維持期療程當前第63頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療PTU300～450mg/d或MMI30～45mg/d，分3次口服。癥狀緩解，血T3、T4恢復正常進入減量期,大約需要6～8周。ATD開始發(fā)揮作用多在4周左右。甲狀腺內(nèi)儲存的TH釋放約需2周T4的血漿半衰期在一周左右初治期當前第64頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療減量期約2～4周減量一次每次減PTU50-100mg或MMI5-10mg/d3～4月減至維持量維持期用最小的劑量維持癥狀不復發(fā)，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI5-10mg/d總療程一般為1.5～2年減量期維持期當前第65頁\共有84頁\編于星期五\10點抗甲狀腺藥物（ATD）治療

抗甲狀腺藥物（ATD）治療過程中可能出現(xiàn)TSH升高?？赡芗又丶谞钕倌[大、突眼惡化。TSH作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細胞表面免疫相關(guān)抗原分子（如TSH受體）的異常表達，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體。加用甲狀腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲狀腺自身免疫過程，抑制TSAb的產(chǎn)生。加用甲狀腺激素當前第66頁\共有84頁\編于星期五\10點不良反應(yīng)(前3月多見)：每周復查BR，每10-15天復查肝功能。嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高當前第67頁\共有84頁\編于星期五\10點

停藥與復發(fā)問題

復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少。停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復發(fā)的可能性較小。當前第68頁\共有84頁\編于星期五\10點

碘劑治療作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)癥甲狀腺危象手術(shù)前準備甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制當前第69頁\共有84頁\編于星期五\10點β受體阻滯劑

阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化；與碘劑等合用于術(shù)前準備；

131I治療前后及甲狀腺危象；哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用（詢問病史需注意）。心衰患者慎用。當前第70頁\共有84頁\編于星期五\10點

（二）放射性131I治療適應(yīng)證(1)成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；(2)對抗甲狀腺藥過敏或長期治療無效；(3)甲亢手術(shù)后復發(fā)；(4)甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟??；當前第71頁\共有84頁\編于星期五\10點(5)甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；(6)老年甲亢；(7)甲亢合并糖尿??；(8)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(9)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。當前第72頁\共有84頁\編于星期五\10點禁忌證妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)并發(fā)癥主要為：甲狀腺功能減退國內(nèi)早期發(fā)生率為10%；晚期發(fā)生率為59.8%。

當前第73頁\共有84頁\編于星期五\10點

劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算。病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I。治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進行第2次治療。當前第74頁\共有84頁\編于星期五\10點（三）手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。當前第75頁\共有84頁\編于星期五\10點禁忌證

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)當前第76頁\共有84頁\編于星期五\10點術(shù)前準備

術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍。于術(shù)前2周開始加服復方碘溶液，