第七章 痙攣與肌張力評定

第一節(jié)概述當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一基本概念

肌張力（muscletone）是指人體在安靜松弛狀態(tài)下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。（在檢查和評定過程中，評定者通過被動(dòng)活動(dòng)評定對象肢體而感到的阻力被視為肌張力）。必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;也是保證肢體運(yùn)動(dòng)控制能力、空間位置、進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)所必需的條件。當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二肌張力分類根據(jù)身體所處的不同狀態(tài)，肌張力可分為：靜止性肌張力姿勢性肌張力運(yùn)動(dòng)性肌張力當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二肌張力分類（一）靜止性肌張力可在肢體靜息狀態(tài)下，通過觀察肌肉外觀，觸摸肌肉硬度、感覺被動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)是肢體活動(dòng)受限的程度及其阻力來判斷如正常的坐、站等靜態(tài)下的肌張力當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二肌張力分類（二）姿勢性肌張力可在患者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。如正常情況下協(xié)調(diào)有序地完成翻身、從坐到站的動(dòng)作當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二肌張力分類（三）運(yùn)動(dòng)性肌張力可在患者完成某一動(dòng)作的過程中，通過檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力來判斷。如做上肢肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，感覺到的肌肉彈性和輕度的抵抗感。當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)三正常肌張力的特征正常肌張力的特征：1.關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效地同步收縮。2.具有完整抵抗重力和外來阻力的運(yùn)動(dòng)能力。3.將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該姿勢不變的能力。4.能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡。當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)三正常肌張力的特征正常肌張力的特征：5.具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。6.需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力。7.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四影響肌張力的因素（一）體位不良的姿勢和肢體放置位置可使肌張力增高。如在痙攣期的腦卒中患者，俯臥位時(shí)患側(cè)下肢屈肌肌張力可增加。（二）精神因素緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高。當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四影響肌張力的因素（三）并發(fā)癥有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)痙攣等并發(fā)癥時(shí)，肌張力可增高。（四）神經(jīng)狀態(tài)中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化。當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四影響肌張力的因素（五）局部壓力局部肢體受壓可使肌張力增高。如穿緊而擠的衣服和鞋子時(shí)肌張力增高。（六）疾病如骨折、脫位、異位骨化等外傷或疾病可使肌張力增高。當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四影響肌張力的因素（七）藥物如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度，巴氯芬則可抑制痙攣的發(fā)生。（八）外界環(huán)境當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)，肌張力可增高（九）主觀因素評定對象對運(yùn)動(dòng)的主觀控制作用，可使肌張力發(fā)生改變。當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力根據(jù)評定對象現(xiàn)有肌張力與正常靜息肌張力水平的比較，可將異常肌張力分為以下三類：肌張力增高肌張力遲緩肌張力障礙當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力（一）肌張力增高肌張力增高即肌肉張力高于正常靜息水平，又分為痙攣和肌肉強(qiáng)直兩種情況。1.痙攣：痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)、伴腱反射異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。所謂速度依賴是指隨肌肉牽拉速度的增加痙攣的程度也增加。當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力（一）肌張力增高1.痙攣：痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的特征是牽張反射異常；緊張性牽張反射的速度依賴性增加；腱反射異常臨床上可表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射活躍或亢進(jìn)、陣攣、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低痙攣的特殊表現(xiàn)：1.巴賓斯基反射2.折刀樣反射3.陣攣4.去大腦強(qiáng)直和去皮質(zhì)強(qiáng)直當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力（一）肌張力增高2.肌肉強(qiáng)直肌肉強(qiáng)直即僵硬，是主動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增加，各個(gè)方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)阻力均增加的現(xiàn)象。常為椎體外系的損害所致，帕金森是僵硬最常見的病因。具有如下特征：1.任何方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍阻力都增加；2.相對持續(xù)，且不依賴牽張刺激的速度；3.齒輪樣僵硬的特征是在僵硬的基礎(chǔ)上存在震顫，從而在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中收縮、放松交替出現(xiàn)；4.鉛管樣僵硬的特征是在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)持續(xù)僵硬，無收縮、放松交替現(xiàn)象出現(xiàn)5.僵硬和痙攣可在某一肌群同時(shí)存在當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力（二）肌張力遲緩肌張力遲緩即肌張力低于正常靜息水平，對關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺阻力消失的狀態(tài)稱為肌張力遲緩。肌張力遲緩可由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致，但為暫時(shí)性的，也可由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致，還可由肌肉疾病所致。肌張力遲緩為主動(dòng)肌和拮抗肌收縮同時(shí)減弱或消失；肢體抗重力能力減弱或消失，肌力降低或消失，除此之外，還可伴有肌力弱、癱瘓、低反射性和肌肉萎縮等表現(xiàn)。當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五異常肌張力（三）肌張力障礙肌張力障礙是一種以肌肉張力損害、持續(xù)和扭轉(zhuǎn)的不自主運(yùn)動(dòng)為特征的肌肉運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性障礙?？捎芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)缺陷、遺傳因素所致；也與神經(jīng)退行性疾患或代謝性疾患有一定關(guān)系。肌張力障礙特征為：肌肉收縮快或慢，且表現(xiàn)為重復(fù)、扭曲；肌張力以不可預(yù)料的形式由低到高變動(dòng)，其中張力障礙性姿勢為持續(xù)扭曲畸形，可持續(xù)數(shù)分鐘或更久。當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)六痙攣的臨床意義（一）痙攣的積極意義1.借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2.在無承重和失用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.降低麻痹性肢體的依賴性水腫。4.充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。5.可相對保持肌容積。6.活動(dòng)過強(qiáng)的牽張反射可促進(jìn)等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)六痙攣的臨床意義（二）痙攣的負(fù)面影響1.由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2.由于伸肌痙攣和陣攣而損害步態(tài)的擺動(dòng)相。3.可導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動(dòng)。4.可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。5.由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣而造成攣縮危險(xiǎn)。6.由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體位。7.由于自發(fā)性痙攣而導(dǎo)致睡眠障礙。8.由于痙攣或陣攣而干擾駕駛輪椅、助動(dòng)車等。9.由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰清潔、損害性功能。10.雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)第二節(jié)肌張力評定當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一、肌張力檢查（一）肌張力降低評定者拉伸評定對象肌群時(shí)，幾乎感受不到阻力；評定對象不能自己抬起肢體，或當(dāng)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到柔軟、沉重感，當(dāng)肢體下落時(shí)，肢體即向重力方向下落，無法保持原有姿勢；肌張力顯著降低時(shí)，肌肉不能保持正常肌的外形與彈性，呈現(xiàn)松弛軟弱。當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一、肌張力檢查（二）肌張力增高表現(xiàn)為肌腹豐滿、硬度增高；評定對象在肢體放松的狀況下評定者以不同速度對其關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，感覺有明顯阻力，甚至無法進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；評定者松開手時(shí)，肢體被拉向肌張力增高一側(cè)。長時(shí)間肌張力增高可能會(huì)引起局部肌肉、肌腱攣縮，影響肢體運(yùn)動(dòng)；痙攣肢體的腱反射常表現(xiàn)為亢進(jìn)。當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一、肌張力檢查（三）影響肌張力異常臨床檢查的因素體位和肢體位置與牽張反射的相互作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)心理因素如焦慮、緊張等評定對象對運(yùn)動(dòng)的主觀作用某些藥物的服用評定對象的整體健康水平環(huán)境溫度其他如膀胱狀態(tài)、發(fā)熱與感染、代謝即電解質(zhì)紊亂等當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二、肌張力分級（一）肌張力減低肌張力遲緩的評定相對簡單，可將其嚴(yán)重程度分為輕度、中到重度兩級評定級別評定標(biāo)準(zhǔn)輕度肌張力降低，肌力低下，肢體放在下垂的位置上只有短暫的抗重力能力，能完成一定的功能性動(dòng)作中度到肌張力明顯下降或消失，MMT檢查為0級或1級，將肢體放在重度抗重力的位置上，肢體迅速下落，不能完成功能性運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二、肌張力分級（二）肌痙攣對肌痙攣手法檢查是按歲關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來進(jìn)行分級評定的。常用的分級方法為Ashworth分級。另外，對肌張力減低和肌痙攣也可以采用神經(jīng)科分級方法。見表7-1當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)三、反射檢查進(jìn)行反射檢查應(yīng)特別注意檢查評定對象是否存在腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象。檢查方法是直接用指尖或標(biāo)準(zhǔn)的反射叩診錘輕叩，檢查腱反射導(dǎo)致的肌肉收縮情況，可按0~4級評分。0級為無反應(yīng)1+級為反射減退2+為正常反射3+級為痙攣性張力過強(qiáng)，反射逾常4+級為陣攣當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定可以發(fā)現(xiàn)肌肉對牽張刺激的反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過強(qiáng)、肌張力過強(qiáng)是否為速度依賴、是否伴有痙攣，并與痙攣進(jìn)行比較和鑒別。（一）評分標(biāo)準(zhǔn)可按神經(jīng)科分級方法，也可采用其他的等級評分法。當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定（一）評分標(biāo)準(zhǔn)1.神經(jīng)科分級法分為0~4級（表7-1）當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定（一）評分標(biāo)準(zhǔn)2.其他的等級評分法0級：無反應(yīng)（肌張力遲緩）1級：反應(yīng)減弱（肌張力低）2級：正常反應(yīng)（肌張力正常）3級：逾常反應(yīng)（輕或中度肌張力高）4級：持續(xù)反應(yīng)（嚴(yán)重肌張力高）此外，Ashworth評分法也屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定范疇當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定（二）注意事項(xiàng)1.要求患者盡量放松，由評定者支持和移動(dòng)肢體。2.所有的運(yùn)動(dòng)均應(yīng)予以評定，且特別要注意在初始視診時(shí)即被確定為有問題的部位。3.評定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動(dòng)患者肢體。4.若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5.在評定過程中，評定者應(yīng)熟悉正常反應(yīng)的范圍，以便建立估價(jià)異常反應(yīng)的恰當(dāng)參考。6.在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時(shí)，注意不宜將非受累側(cè)作為“正?！敝w進(jìn)行比較。當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)五、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評定可進(jìn)一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示原動(dòng)肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示原動(dòng)肌弱自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評定。具體可以包括是否有床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。注意患者此時(shí)的失能可能是由于痙攣或肌張力過強(qiáng)所致，也可能是由于肌力弱所致，因此，評定時(shí)須結(jié)合病史級神經(jīng)肌肉功能檢查，以確定失能原因，分析其肌張力情況。功能獨(dú)立性測量（FIM）及Barthel指數(shù)日常生活活動(dòng)能力評定對痙攣和肌張力的評定有很重要的價(jià)值。當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)第三節(jié)痙攣定量評定當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)第三節(jié)痙攣定量評定痙攣定量評定方法較多，常用的有改良Ashworth分級法、鐘擺試驗(yàn)法、屈曲維持試驗(yàn)、測力計(jì)、肌電圖評定等。當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一、痙攣分級法評定采用改良Ashworth分級法評定。改良Ashworth分級法屬于痙攣手法評定方法之一，是一種根據(jù)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來分級評定的方法。由于Ashworth原始痙攣5級評定時(shí)易出現(xiàn)集束效應(yīng)，即大部分患者集中在低、中級評分水平，因此存在一定的缺陷改良的Ashworth分級法評定要考慮阻力出現(xiàn)的角度，并且要求被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度控制在1秒內(nèi)通過全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查評定時(shí)，評定對象一般采用仰臥體位，分別對雙側(cè)上下肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。然后根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)一、痙攣分級法評定改良Ashworth分級法具有較好的評定者間信度，評定方法也較為便捷，但不能區(qū)分痙攣和其他導(dǎo)致肌張力增高的障礙問題。當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二、鐘擺試驗(yàn)法評定鐘擺試驗(yàn)是一種通過在肢體自抬高位沿重力方向下落運(yùn)動(dòng)中，觀察肢體擺動(dòng)然后停止的過程，分析痙攣障礙自由擺動(dòng)的狀態(tài)來進(jìn)行評定的方法。痙攣越重，擺動(dòng)受限越顯著。鐘擺試驗(yàn)常用于下肢痙攣評定，尤其是股四頭肌和腘繩肌。當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二、鐘擺試驗(yàn)法評定（一）評定方法

患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當(dāng)小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時(shí)，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動(dòng)情況。（二）評定指標(biāo)

包括放松指數(shù)（relaxationindex，RI）等。當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)二、鐘擺試驗(yàn)法評定

（三）優(yōu)點(diǎn)重測信度較高。與Ashworth分級法相關(guān)性好?？稍谄胀ǖ难b置上進(jìn)行?？蓞^(qū)分偏癱痙攣和帕金森強(qiáng)直。

（四）缺點(diǎn)必須進(jìn)行多次檢查，并計(jì)算其平均值。當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)三、屈曲維持試驗(yàn)評定屈曲維持試驗(yàn)（rampandhold）用于上肢痙攣的評定。評定方法：患者舒適坐位患側(cè)肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘關(guān)節(jié)位于支架上，前臂旋前固定，采用一被動(dòng)活動(dòng)裝置，使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動(dòng)，并用電位計(jì)、轉(zhuǎn)速計(jì)記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度。力矩計(jì)記錄力矩。用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)的肌電活動(dòng)。當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\21點(diǎn)四、便攜式測力計(jì)評定采用便攜式測力計(jì)可對肌肉在被動(dòng)牽張時(shí)所表現(xiàn)的阻力增高現(xiàn)象進(jìn)行相對精確的評定，由此進(jìn)行痙攣的定量評定。（一）評定方法采用Penny和Giles便攜式測力計(jì)。通過不同速度時(shí)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，記錄達(dá)到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)便攜式測力計(jì)的讀數(shù)。（二）評定指標(biāo)一般在踝跖屈痙攣評定時(shí)采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的測試速度進(jìn)行3次連續(xù)被動(dòng)踝背屈