急性壞死性胰腺炎護理查房課件

討論目的隨著護理學(xué)科的不斷發(fā)展和整體護理模式的推廣，護理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前，很多患者合并癥多，夾雜癥多，當(dāng)病人出現(xiàn)非本?？频膯栴}，護理效果往往得不到最佳的保證，為遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的準(zhǔn)則，開展疑難病例討論，從而提高護理水平。

病歷簡介患者段輝榮性別男年齡71歲診斷：1.急性壞死性胰腺炎2.ARDS

3.肺部感染4.低血容量性休克5.代謝性酸中毒6.低蛋白血癥7.肝功能損害8.腎功能損害9.電解質(zhì)代謝紊亂職業(yè)退休人員入院時間2015年2月3日

病歷簡介病史：患者因“腹痛、腹脹、納差2天，發(fā)現(xiàn)肢體無力3+小時”，于2015-2-314:55收入我院神內(nèi)科，因考慮急腹癥于2015-2-316:10轉(zhuǎn)入普外科治療，腹部CT提示：急性胰腺炎，于2015-2-318:43轉(zhuǎn)入我科。經(jīng)我科的治療和護理，患者病情惡化，于2015-2-916:54轉(zhuǎn)ICU治療。個人史:出生生長于原籍，無疫區(qū)居住生活史，抽煙40年，每天一包，飲酒250g/天，約20余年，近10年來患者進食不規(guī)律，無精神創(chuàng)傷及冶游史。

家族史：否認家族遺傳病史，父母已身故，死因不詳。病歷簡介婚育史：適齡婚育，育有2個子女，配偶子女均健康。心理社會評估：患者性格比較古怪，較固執(zhí)，遵醫(yī)行為差。家庭經(jīng)濟條件可，此次住院由子女及護工輪流照顧?；颊呒覍賹膊≈R有一定的了解，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護人員；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。

病歷簡介2015-2-3入科查體：T：38.2℃P：105次/分R：24次/分Bp：70/50mmHg,指氧飽和度:79%,患者神志清楚，精神極差，四肢末端發(fā)紺，皮溫低，結(jié)膜蒼白，皮膚及鞏膜無黃染；腹部膨隆，呈板狀，全腹部均壓痛及反跳痛，以上腹部為甚，未捫及明顯包塊，雙下肢輕度凹陷性水腫。治療和護理：遵醫(yī)囑予以一級護理，中心供氧，心電監(jiān)測，禁水禁食，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。建立靜脈雙通道擴充血容量,糾正休克后予以抗炎、護胃、抑酶、補液營養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

病歷簡介2015-2-411:00T：38.4℃P：134次/分R：24次/分

Bp：142/94

mmHg,指氧飽和度:96%,肢端尚溫暖，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，無淺靜脈怒張，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+）?；颊咭归g一直煩躁不安，曾2次自行拔出胃管，自行拔除留置針1次，要求抽煙，不配合治療。醫(yī)護人員予以心理護理后，患者仍然不配合，予以保護性約束。繼續(xù)以上治療和護理，同時遵醫(yī)囑行氣壓治療Bid，大黃水胃管注入Tid。

病歷簡介2015-2-509:15T：37.6℃P：130次/分R：32次/分

Bp：149/89

mmHg指氧飽和度：96%。神志清楚，，呼吸急促，訴腹痛、腹脹較前稍緩解，無畏寒、發(fā)熱、黃疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黃。胃管無胃液引出。肢端尚溫暖，雙肺聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+）。繼續(xù)維持以上治療和護理，在醫(yī)護人員陪同下，急行腹部增強CT及肺部CT檢查，以了解胰腺炎癥、腹水情況及肺部情況。

病歷簡介2015-2-513:16患者行腹腔穿刺放腹水治療，腹水引流通暢，呈褐色，微渾濁，未見糞便樣物質(zhì)及鮮血，固定妥善后，留標(biāo)本送檢，急查腹水常規(guī)，生化，淀粉酶及細菌培養(yǎng)。

病歷簡介2015-2-609:44T：36.8℃P：120次/分R：23次/分

Bp：140/88

mmHg指氧飽和度：95%?；颊呤人?，自訴腹痛及腹脹有緩解，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時尿量：1600ml。胃管引出少許黃色胃液，粘稠狀。腹腔引流管引出約150ml褐色液體。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+），治療同前，當(dāng)日遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白10g，并遵醫(yī)囑行霧化吸入2次/日及機械輔助排痰治療2次/日；同時鼓勵患者咳痰。

病歷簡介2015-2-710:04T：37.8℃P：126次/分R：25次/分

Bp：144/84

mmHg指氧飽和度：97%。患者嗜睡，偶有煩躁，低熱，無畏寒及寒戰(zhàn)，訴腹痛及腹脹明顯，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時尿量：3900ml。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動性濁音（+），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約200ml,胃管幾乎無液體引出，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前，繼續(xù)輸入人血白蛋白10g。

病歷簡介2015-2-810:40T：36.8℃P：125次/分R：23次/分

Bp：185/101

mmHg指氧飽和度：95%?；颊呤人癫?，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時尿量：3520ml。雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音1-2次/分，移動性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約100ml,胃管幾乎無液體引出，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前。

病歷簡介2015-2-910:30T：36.6℃P：118次/分R：36次/分

Bp：142/86

mmHg指氧飽和度：80%左右。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。氣促，無畏寒發(fā)熱，雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；遵醫(yī)囑面罩吸氧，指氧飽和度可維持在95%左右。腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約60ml,胃管幾乎無液體引出，大便3次，量少。小便3150ml。治療同前。急查腹部、胸部CT提示1：胰腺周圍滲液較前增多。2：肺炎，右肺上葉為著，雙側(cè)胸水，左側(cè)稍著。3：肝囊腫?；颊卟∏檫M行性加重，于14:55請ICU會診，考慮重癥胰腺炎，MODS，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

輔助檢查相關(guān)檢查：2015-2-3CT提示：1、急性胰腺炎2、腹水3、雙側(cè)胸腔少量積液

相關(guān)檢查：2015-2-5增強CT提示：1、重癥壞死型胰腺炎2、胸、腹腔大量積液3、雙下肺少量炎癥，左側(cè)下肺萎陷不張4、腸管反應(yīng)性積液擴張5、左腎小囊腫輔助檢查

相關(guān)檢查：2015-2-9胸部及腹部CT提示：1、急性壞死型胰腺炎治療后復(fù)查，胰周滲液較前片增多2、肝囊腫3、肺炎，右肺上葉為著；雙側(cè)胸水，左側(cè)稍著。輔助檢查

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-3血常規(guī)：WBC:18.7.6×109/L中性粒細胞百分比：82.3%CPR:>200mg/L(0-10)血氣分析：乳酸鹽：3.2mmol/L(1.0-1.7)血淀粉酶：1343U/L(<100)尿淀粉酶：3893U/L(<450)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4血常規(guī)：WBC:20.6×109/L中性粒細胞百分比：88.2%血氣分析：PH:7.258氧分壓:9.06KPa(10.6-13.3)二氧化碳分壓:4.64KPa(4.65-5.99)乳酸鹽：2.2mmol/L(1.0-1.7)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4肝功提示:總蛋白:48.6g/L(65-85)白蛋白:28.5g/L(40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:21U/L(9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶:83U/L(15-40)乳酸脫氫酶:560U/L(135-225)總膽紅素:22.7∪mol/L(<20)直接膽紅素：11.7∪mol/L(<10)間接膽紅素：11.0∪mol/L(<12)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4腎功提示:肌酐:272∪mol/L(30-104)尿素：12.9∪mol/L(1.7-8.3)尿酸：592∪mol/L(202-420)電解質(zhì)：鉀3.6mmol/L(3.5-5.5)

鈉136.4mmol/L(135-145)

氯96.4(99-110)

鈣1.93(2.25-2.75)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5腹水生化:乳酸脫氫酶:1677U/L(135-225)總蛋白：27.6g/L(65-85)血淀粉酶：352U/L尿淀粉酶：2031U/L血常規(guī)提示：中性粒細胞百分比：84.9%CRP>200mg/L(0-10)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5血氣分析：PH:7.419氧分壓:9.37KPa(10.6-13.3)二氧化碳分壓:3.96KPa(4.65-5.99)標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽：20.4mmol/L(

21-24)實際碳酸鹽：18.8mmol/L(21-28)二氧化碳總量：19.7mmol/L(24-32)動脈氧含量：12.04VOL%(15-24)乳酸鹽：<1.0mmol/L(1.0-1.7)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5腎功提示:肌酐:160∪mol/L(30-104)尿素：13.3∪mol/L(1.7-8.3)電解質(zhì)：鉀3.7mmol/L(3.5-5.5)

鈉140mmol/L(135-145)

氯108.5(99-110)

鈣1.57(2.25-2.75)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5肝功提示:總蛋白:39.1g/L(65-85)白蛋白:20.5g/L(40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:14U/L(9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶:61U/L(15-40)乳酸脫氫酶:516U/L(135-225)總膽紅素:11∪mol/L(<20)直接膽紅素：7.5∪mol/L(<10)間接膽紅素：3.5∪mol/L(<12)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5凝血功+D-二聚體檢查提示:活化部分凝血活酶時間：43.0秒（20.0-40.0）纖維蛋白原：5.08g/L(2.0-4.0)D-二聚體：12630∪g/L(0-1000)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7肝功提示:總蛋白:43.6g/L(65-85)白蛋白:24.2g/L(40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:11U/L(9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶:48U/L(15-40)乳酸脫氫酶:599U/L(135-225)總膽紅素:8.5∪mol/L(<20)直接膽紅素：6.3∪mol/L(<10)間接膽紅素：2.2∪mol/L(<12)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7腎功提示:肌酐:129∪mol/L(30-104)尿素：13.4∪mol/L(1.7-8.3)電解質(zhì)：鉀3.6mmol/L(3.5-5.5)

鈉143.6mmol/L(135-145)

氯108.2(99-110)

鈣1.83(2.25-2.75)

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7血淀粉酶：217U/L尿淀粉酶：1426U/L血常規(guī)提示：中性粒細胞百分比：80.6%WBC:5.46×109/LCRP>200mg/L(0-10)

護理問題1、體液不足：與禁食、休克有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量：與禁食、胃腸減壓、炎性滲出、機體消耗大有關(guān)3、疼痛：與胰腺及周圍組織發(fā)炎有關(guān)4、清理呼吸道無效：與雙側(cè)肺炎及患者因上腹部劇烈疼痛，懼怕咳嗽引起疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險：與患者煩躁不安，及低蛋白有關(guān)6、體溫升高：與感染及壞死組織吸收有關(guān)

護理措施1、體液不足（1）搶救休克，快速建立靜脈雙通道擴充血容量，在靜脈無法穿刺成功的情況下，迅速通知醫(yī)生進行深靜脈置管，以保證液體的快速輸入。（2）嚴(yán)密觀察生命體征：血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚彈性、末梢循環(huán)等變化。預(yù)期目標(biāo)：患者肢端溫暖，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/小時以上。

護理措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量靜脈補充患者的營養(yǎng)攝入，嚴(yán)密監(jiān)測患者電解質(zhì)變化情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，調(diào)整靜脈補液。預(yù)期目標(biāo)：患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，無電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)

護理措施3、疼痛（1）患者絕對臥床休息，取曲膝側(cè)臥位。（2）讓患者家屬陪伴患者，多與患者交談，或是聽音樂等，以分散患者注意力，以減輕疼痛。（3）給予止疼劑，如杜冷丁，阿托品。但禁用嗎啡，以免Oddi括約肌收縮而加重疼痛。預(yù)期目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕，或無疼痛感。

護理措施4、清理呼吸道無效（1）靜脈抗炎治療、霧化吸入、機械排痰等治療。（2）為患者勤翻身，拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。（3）交會患者正確的咳痰方法，協(xié)助其將痰液咳出。預(yù)期目標(biāo)：患者肺部感染得到控制，痰液順利咳出。護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。