急救思維和急診工作方法課件

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急救思維和急診工作方法

吉化總醫(yī)院急診科黃德林第一部分：急救思維沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂，思想和路線的正確與否決定一切。具有挑戰(zhàn)性的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)：工作環(huán)境、工作對象、工作性質(zhì)。急診-救命-治病。急診工作的特殊性多數(shù)是常見的急危重癥多數(shù)是被人們接受的人文溝通交流方式急診工作永遠(yuǎn)是新鮮事物，有相似的事物、相似的病情，沒有完全相同的。下一刻發(fā)生的事情是未知的，是否超出了醫(yī)護(hù)的知識和能力，也是未知的。急救思維急救思維是要你迅速作出判斷，下一步該做什么，不該做什么。統(tǒng)領(lǐng)主宰工作節(jié)奏和秩序。穩(wěn)定病人家屬情緒與穩(wěn)定病情同樣重要，在未知的領(lǐng)域里機(jī)動靈活，請示報告、會診、查工具書。把呆板的原則靈活運(yùn)用才是急診人的頭腦。

兩個預(yù)計、兩個關(guān)注、兩個核心預(yù)計能搶救過來的病人—關(guān)注病人以醫(yī)生為核心，護(hù)士配合。預(yù)計搶救不過來的病人—關(guān)注家屬以護(hù)士為核心，醫(yī)生配合。急救思維是以臨床知識為中介，對診斷與治療的分析、判斷、推理、綜合過程。循環(huán)監(jiān)測心肺復(fù)蘇呼吸支持腎臟替代創(chuàng)傷處理檢查操作核心技術(shù)急診思維有別于傳統(tǒng)的臨床思維

有病嗎什么臟器什么病嚴(yán)重程度危重威脅生命

醫(yī)囑

傳統(tǒng)思維急診思維識別和反應(yīng)1、呼吸、血壓、脈搏、意識

A

危重2、病人分類：B重

C普通：潛在危險性危重指征１意識障礙和精神異常；2、呼吸異常；3、休克；4、抽搐；5、腹脹；6、腦干癥狀；7、血液病危象；8、煩躁不安9、序貫性臟器功能衰竭；10、其他。識別和反應(yīng)A類病人穩(wěn)定為原則手段和措施力求簡單有效室顫：電除顫、胺碘酮喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺、氣切B類病人：診斷與治療相結(jié)合C類病人：尋找危及生命的潛在原因時間是最好的老師初次評估A、B、C、D

目的是判斷病人是否死亡，考慮相應(yīng)搶救策略。再次評估A、B、C、D

目的是臟器功能支持。救治策略及時有效救命第一保護(hù)器官第二恢復(fù)功能第三反復(fù)評估?。?！急性癥狀的鑒別思維胸痛－優(yōu)先考慮危重癥威脅生命的疾?。?/p>

AMI、夾層、氣胸、肺動脈栓塞、食道破裂。重癥：心包炎、肺炎、膈疝。一般性疾?。豪唛g神經(jīng)痛、肌肉痛、肋軟骨炎。疑難病-先考慮多發(fā)病急性高熱病人感染？結(jié)締組織??？血液??？腫瘤？中毒伴昏迷昏迷、血壓低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差：抑制性表現(xiàn)-嗎啡類中毒昏迷、血壓高、呼吸快、瞳孔大、心率快、四肢肌力高：興奮性表現(xiàn)-搖頭丸中毒臨床工作的四條界限即刻死亡與非即刻死亡。致命與非致命。器質(zhì)性與功能性。傳染與非傳染。

橫向理解篩選性聯(lián)系性應(yīng)用縱向背書階段性獨(dú)立性考試立體靈活全面性擴(kuò)展性指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師主治醫(yī)師

血壓60/0mmHg；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；大于30次／分或少于6次／分；瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失；橈動脈不能觸及，甲床充盈大于2秒;瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失。

瀕死指征

致命的指征腹部疾?。喝鐚m外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；胸痛：心肌梗死、主動脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。腦疝器質(zhì)性與功能性頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；近期頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。診斷不明，先按器質(zhì)性疾病處理。

傳染與非傳染

通過非典，得到深刻的教訓(xùn)是，要把傳染病放在我們基本診斷思路中，把它列為首先排除的疾病。救命治病和保護(hù)自己同樣重要，接觸病人的血液、分泌物、排泄物。近距離戴口罩心肺復(fù)蘇口對口人工呼吸？流感、肺結(jié)核、梅毒、艾滋、有機(jī)磷、硫化氫等。

急診工作應(yīng)對方法一、急診病人特點(diǎn)及對策二、急診臨床工作的關(guān)鍵問題

一、急診病人特點(diǎn)及對策

1.

急發(fā)癥狀

2

疾病是一個過程，而不是一種狀態(tài)，急診接觸的是某個階段。3

疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型4

疾病譜廣、病情輕重懸殊

5

急診病人流量是隨機(jī)的，且有季節(jié)性6

病人與家屬的心理狀態(tài)變化

7

涉及法律的醫(yī)療問題多

8.

集體中毒、群發(fā)傷、公共衛(wèi)生事件

１急發(fā)癥狀

急診就是對急發(fā)癥狀的診斷與處理，多年來一貫均以診斷學(xué)的癥狀學(xué)為依據(jù)，這已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床診斷的需要。從癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。這種挑戰(zhàn)又給我們機(jī)遇，促使我們重視這方面的研究。措施：把癥狀學(xué)作為急診醫(yī)學(xué)中心內(nèi)容之一，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)、總結(jié)與研究。實(shí)例；閃電樣頭痛可以是蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管痙攣、顱內(nèi)動脈瘤急性擴(kuò)張、（頸內(nèi)動脈或椎動脈夾層），后兩種疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能確診。

２疾病是一個過程而不是一種狀態(tài)急診病人往往處于急發(fā)階段、進(jìn)展階段，醫(yī)生接觸的是病人的某個階段。發(fā)病時間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，疾病的特征越不典型，愈要嚴(yán)密觀察。措施：放寬留觀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展。３疾病的多樣性、臨床表現(xiàn)不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛右側(cè)腹痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施：透析疾病本質(zhì)，熟悉不典型臨床表現(xiàn)，多檢索誤診和不典型報告，就可以把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。

４疾病譜廣、病情輕重懸殊

：包羅各種疾病。措施：分清主次，分清輕重緩急。5

病人流量是隨機(jī)的，且有季節(jié)性，節(jié)假日病人可比平時多1倍。措施：嚴(yán)格登記統(tǒng)計，預(yù)測病人流量，預(yù)先安排人員。

6

病人與家屬的心理狀態(tài)變化

：病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切，急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時，應(yīng)及時交代與解釋病情。

7

涉及法律的醫(yī)療問題多

如打架、斗毆、車禍、服毒等。有時護(hù)送者就是肇事者，他們不希望花錢，必要的輔助檢查都不希望做，甚至用威脅的語言干擾正常診療工作，急診科（室）人員既要處理醫(yī)療問題，又要處理涉法問題，無疑增加工作難度。

8.

集體中毒、群發(fā)傷、公共衛(wèi)生事件

短時間病人積聚，既然沒有事先準(zhǔn)備，只有積極面對。

建立以事件為中心的同心圓反應(yīng)機(jī)制。同心圓體系做到（三個銜接）：技術(shù)銜接；服務(wù)銜接；制度銜接。硬件不足軟件補(bǔ)；技術(shù)不足服務(wù)補(bǔ)；設(shè)備不足人力補(bǔ)。制度銜接服務(wù)補(bǔ)充人力銜接服務(wù)銜接技術(shù)銜接二、急診工作的關(guān)鍵問題1.

生命指征

2.

病史和體征是診斷的主要基石3.

全面收集臨床資料

4.

應(yīng)用自重到輕的診斷思路

5.

應(yīng)用正反診斷思路

6.

實(shí)事求是與全面詳盡的診斷7.

善于和相關(guān)科室聯(lián)系

8.

加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)

9.

交代與解釋病情及病人教育10.

建立值班志及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

急診臨床工作的關(guān)鍵問題1.

生命指征－判斷病情；脫去衣服全方位暴露；測量生命體征。急診科醫(yī)師應(yīng)把掌握生命指征放在首位。2.

病史和體征是診斷的基石

兩個方面：醫(yī)師方面病人方面

3.

全面收集臨床資料

4.

應(yīng)用自重到輕的診斷思路

5.

應(yīng)用正反診斷思路

急診臨床工作的關(guān)鍵問題急診臨床工作的關(guān)鍵問題6、復(fù)雜病例需要從資料到綜合癥，再到疾病的過程；然后再從疾病回到資料，假如是某種疾病，現(xiàn)有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查，這樣達(dá)到正確診斷。在診斷中應(yīng)有正反兩方面證據(jù)，千萬不能臆測性否定。７.

善于和相關(guān)科室聯(lián)系

一般病人，送申請單，看報告單；危重疑難病人不能如此，必須親自和相關(guān)科室討論。對所有的輔助檢查一定要結(jié)合病人病情考慮，不要認(rèn)為報告單100%正確，不少失誤是因此而導(dǎo)致的。3例腎功不全病人血糖檢測值是零。對其他臨床科室輔助科室應(yīng)相互尊重，提倡溝通，杜絕對抗；加強(qiáng)協(xié)作杜絕相互拆臺；要大度，要包容。急診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生更要有寬廣的胸懷，勇于擦屁股。

急診臨床工作的關(guān)鍵問題急診臨床工作的關(guān)鍵問題醫(yī)生這個職業(yè)是一個團(tuán)隊(duì)，用短板和鏈條理論不斷培養(yǎng)職業(yè)習(xí)慣和團(tuán)隊(duì)精神。社區(qū)與醫(yī)院、急診與?？频年P(guān)系——彼此不可缺失；彼此不可替代；彼此相互補(bǔ)充。

６.

實(shí)事求是與全面詳盡的診斷

能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷。因?yàn)楹笕丝赡苋嗽埔嘣?，參照前人處理。不能明確診斷的不要勉強(qiáng)給以診斷。如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，國外專家稱為

“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”，