慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略課件

慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略慢性腎臟病(CKD)定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害CKD是世界性公共健康問題美國(guó)*日本**中國(guó)***CKD的發(fā)病率10.9%9.7%(40歲以上)CKD病人總數(shù)2千萬1億透析、移植病人數(shù)32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長(zhǎng)速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費(fèi)用$100億$100億￥48億全球透析患者增長(zhǎng)迅速

(每年3月第2個(gè)周四)

大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10%CKD患者50%沒及時(shí)診治，約80%死亡

ESRD替代治療(透析)費(fèi)用10萬元/年京、滬兩地每年新接受透析患者4000名AreYourKidneysOK?

慢性腎臟?。–KD）分期0.2％0.5％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRDMAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷100mg+NS200mlIvgtt1/w×10高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進(jìn)展的影響腎排鈉障礙細(xì)胞外液容量擴(kuò)張刺激炎癥和血管活性基因(RAS)原發(fā)性腎病---根據(jù)病理類型制定治療方案上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳GFR下降穩(wěn)定上升部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥KidneyInt.100mg+NS200mlIvgtt1/w×10蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子刺激炎癥和血管活性基因(RAS)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%<520基線收縮壓水平(mmHg)AreYourKidneysOK?防治ACEI和ARB應(yīng)用過程中副作用25～1g/天130/80<98蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案慢性腎病常見原因

遺傳性

糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病高血壓感染中毒高血脂動(dòng)脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關(guān)（SLE)

梗阻性

淀粉樣變（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙（9）高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴(yán)重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性促進(jìn)

CKD

進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血壓嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病(CKD)進(jìn)展歷程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特點(diǎn):腎功能進(jìn)行性減退第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段ESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件CKD與CVD關(guān)系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高終末期腎病心血管事件死亡CKDESRD

CVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥CKDESRD

CVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥透析主要死因免疫復(fù)合物沉積高血壓高血糖蛋白尿腎血流動(dòng)力學(xué)異常脂質(zhì)代謝紊亂細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子腎小球硬化低蛋白血癥高凝狀態(tài)腎血管硬化小管間質(zhì)硬化疤痕腎腎缺血高血壓腎臟疾病PGC↑蛋白尿細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子↑腎小血管硬化腎臟缺血小管間質(zhì)損害腎臟硬化/GFR↓水鈉潴留高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進(jìn)展的影響腎小球毛細(xì)血管高壓↑腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因(RAS)成纖維細(xì)胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)腎疤痕化(硬化)蛋白尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理微量白蛋白尿的臨床意義MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測(cè)出來(白蛋白/肌酐30-300mg/gCr)MAU是反應(yīng)心臟和腎臟小血管病變的標(biāo)志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標(biāo)志

40%2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床蛋白尿

MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標(biāo)，唯一的病變逆轉(zhuǎn)窗口（標(biāo)志）血清鐵蛋白（SF)：200-500ug/L梗阻因素---解除梗阻MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10%KidneyInt.KidneyInt.免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）有效控制血壓和降低蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展至ESRD的關(guān)鍵40%2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床蛋白尿－CKD5期1.ESRD和CVD的雙重威脅蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)首選ACEI（或ARB)－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周SF<100ug/LTSAT<20%不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件低蛋白飲食對(duì)慢性腎臟病意義延緩CKD的策略低蛋白飲食治療原發(fā)病降低蛋白尿嚴(yán)格控制血壓糾正鈣磷代謝糾正貧血延緩CKD的策略低蛋白飲食低蛋白飲食對(duì)慢性腎臟病意義減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展低蛋白飲食的方案攝入足夠的熱量(30kcal/kg/d

)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食GFR(ml/min)蛋白質(zhì)(g/d)20~50

0.6/kg+55~200.6/kg<520必需氨基酸的補(bǔ)充（復(fù)方α酮酸）治療原發(fā)病明確腎臟損害的病因

排除腎臟損害的繼發(fā)因素原發(fā)性腎病？明確腎臟病理類型腎穿刺活檢的意義慢性腎病常見原因

遺傳性

糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質(zhì)小管病高血壓感染中毒高血脂動(dòng)脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關(guān)（SLE)

梗阻性

淀粉樣變蛋白尿是慢性腎衰進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療ESRD和CVD的雙重威脅---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收AreYourKidneysOK?免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）防治ACEI和ARB應(yīng)用過程中副作用根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案GFR(ml/min)蛋白質(zhì)(g/d)20~500.25～1g/天130/80<98高血壓/蛋白尿?qū)δI臟病進(jìn)展的影響SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10%RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響CRF患者貧血不可避免必需氨基酸的補(bǔ)充（復(fù)方α酮酸）無論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要腎病綜合征→有效血容量不足ESRD和CVD的雙重威脅40%2型糖尿病MAU患者5-10年內(nèi)發(fā)展到臨床蛋白尿根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案必需氨基酸的補(bǔ)充（復(fù)方α酮酸）558-1245.54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施ZeeuwDD,etal.ESRD和CVD的雙重威脅基線收縮壓水平(mmHg)<520SF100-800ug/L慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略MAU是預(yù)測(cè)糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷CKD5期患者血鈣>2.與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留25～1g/天130/80<98無論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件－有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑無論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子京、滬兩地每年新接受透析患者4000名積極治療原發(fā)病

糖尿病---嚴(yán)格控制血糖、高血脂、高血壓高血壓---嚴(yán)格控制血壓免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）原發(fā)性腎病---根據(jù)病理類型制定治療方案感染因素---控制感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核、乙肝相關(guān)性腎炎等）梗阻因素---解除梗阻控制蛋白尿蛋白尿與進(jìn)行性腎損害蛋白尿是慢性腎衰進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/d)基線收縮壓水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:S48-51基線蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子RENAAL研究:基線蛋白尿與ESRD危險(xiǎn)的關(guān)系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD發(fā)生率%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算白蛋白尿(g/g)校正后HRP危險(xiǎn)增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs1.5-32.51<0.00013倍降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制劑激素細(xì)胞毒藥物蛋白尿達(dá)標(biāo)的定義

ProgressionRemissionRegression腎功能進(jìn)展緩解逆轉(zhuǎn)蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608嚴(yán)格控制血壓腎性高血壓的發(fā)病機(jī)理腎排鈉障礙細(xì)胞外液容量擴(kuò)張腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活交感神經(jīng)興奮性增高內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)前列腺素/緩激肽異常內(nèi)皮源性收縮與舒張因子改變腎髓素合成減少腎單位數(shù)目少內(nèi)皮與血管降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98降壓治療的保護(hù)作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。無論選用何類藥物，降壓達(dá)標(biāo)最重要

為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥降血壓治療的注意事項(xiàng)

腎缺血常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少防治ACEI藥物副作用一般注意事項(xiàng)：開始用藥劑量要小，無副作用后再逐漸加量，對(duì)老年人尤應(yīng)如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥防治ACEI和ARB應(yīng)用過程中副作用

出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)：

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭

2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！

SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理防治ACEI和ARB應(yīng)用過程中副作用不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件刺激炎癥和血管活性基因(RAS)不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.基線收縮壓水平(mmHg)免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件缺鐵是促紅素低反應(yīng)性最常見病因---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常慢性腎臟病診治進(jìn)展及診治策略37mmol/L，之后劑量減半78mmol/L腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生敏感指標(biāo)，唯一的病變逆轉(zhuǎn)窗口（標(biāo)志）防治ACEI藥物副作用－CKD3、4期0.腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預(yù)示因素減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展。糾正鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的

治療原則治療目標(biāo)

控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍無轉(zhuǎn)移性鈣化無骨骼癥狀預(yù)防鋁蓄積中毒CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標(biāo)值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根據(jù)CKD分期確定血漿iPTH的目標(biāo)范圍血磷目標(biāo)值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L磷結(jié)合劑的使用CKD3、4期－應(yīng)用指征：控制飲食無法控制血磷或PTH－首選碳酸鈣CKD5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑用作基礎(chǔ)治療；透析患者可將兩者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時(shí)增加透析次數(shù)磷結(jié)合劑的使用續(xù)CKD5期－由碳酸鈣提供的鈣總量不應(yīng)超過1.5g/d－碳酸鈣不應(yīng)用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測(cè)定PTH濃度<150pg/mL的透析患者－有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑保持正常血鈣目標(biāo)值－CKD3、4期應(yīng)維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L）－5期應(yīng)接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清鈣磷乘積：<55mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10mmol/L，出現(xiàn)下列一種情況－低鈣血癥臨床表現(xiàn)－PTH超過目標(biāo)范圍5期高鈣病人的治療CKD5期患者血鈣>2.54mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施－減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑－若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周補(bǔ)充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血漿PTH超過目標(biāo)范圍－CKD5期：PTH>300pg/mlCKD3、4期活性VitD的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣>2.37mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至<2.37mmol/L，之后劑量減半血磷>1.49mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性VitD劑量治療血漿PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清鈣mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78鈣磷乘積<55<55<55每次血透后骨化三醇的劑量IV:0.5-1.5μgOr:0.5-1.5μgIV:1.0-3.0μgOr:1-4μgIV:3.0-5.0μgOr:3-7μgCKD5期患者活性VitD治療的起始劑量糾正貧血CRF貧血概況為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時(shí)，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血貧血治療新觀念在安全范圍內(nèi)Hgb盡可能高個(gè)體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預(yù)防心血管事件早期治療治療的靶目標(biāo)大多數(shù)學(xué)者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl治療時(shí)機(jī)早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl時(shí)即應(yīng)使用Drueke等Hct<35%開始治療缺鐵是常見表現(xiàn)缺鐵是促紅素低反應(yīng)性最常見病因絕對(duì)鐵缺乏—

體內(nèi)總鐵儲(chǔ)存降低功能性鐵缺乏—

鐵儲(chǔ)存動(dòng)員不足所有慢性腎衰患者為達(dá)到和維持Hb目標(biāo)值，必須補(bǔ)足鐵補(bǔ)鐵的最佳目標(biāo)

血清鐵蛋白（SF)