慢性萎縮性胃炎治療思路(醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件)

慢性萎縮性胃炎

治療思路主講人：XXX（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見

（2009，深圳）

CAG是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生（IM）的一種慢性胃部疾病。該病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）辨證論治（1）肝胃氣滯證治則：疏肝理氣，和胃降逆方藥：柴胡疏肝散加減（2）肝胃郁熱證治則：清肝瀉熱，和胃止痛方藥：化肝煎合左金丸加減（3）脾胃濕熱證治則：清熱化濕，和中醒脾方藥：黃連溫膽湯加減（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）

（4）脾胃虛弱證治則：溫中健脾，和胃止痛方藥：六君子湯加減（5）胃陰不足證治則：養(yǎng)陰健脾，益胃止痛方藥：沙參麥冬湯加減（6）胃絡(luò)瘀阻證治則：理氣活血，化瘀止痛方藥：丹參飲合失笑散加減

（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）脾胃分治（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）理論依據(jù)

脾的生理病理脾為太陰濕土之臟：喜溫喜燥喜補(bǔ)喜升脾臟病：易虛（寒）濕困失其健運(yùn)不能升清（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）胃的生理病理胃為陽明燥土之腑：喜涼喜潤(rùn)喜通喜降胃腑?。阂讓?shí)（熱）失潤(rùn)

不能納谷失其和降（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）

脾胃病理

《素問·太陰陽明論》：“黃帝問曰：太陰陽明為表里，脾胃脈也。生病而異者，何也？歧伯對(duì)曰：陰陽異位，更虛更實(shí)，更逆更從，或從內(nèi)，或從外，所從不同，故病名異也。帝曰：愿聞其異狀也。歧伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實(shí)，陰道虛?！保ㄡt(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）胃喜潤(rùn)惡燥《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：“……陽明陽(燥)土，得陰自安……胃喜柔潤(rùn)也?！?/p>

（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）胃以通為順以降為和葉天士強(qiáng)調(diào)“胃宜降則和”?！稖?zé)峤?jīng)緯》云“蓋胃以通降為用”。因?yàn)橥ń凳俏父硖攸c(diǎn)的集中體現(xiàn)，通降則生化有源，出入有序，不通降則傳化無由，壅滯為病。慢性萎縮性胃炎及（或）伴有腸上皮化生和不典型增生者，其病位在陽明胃腑。因此，在發(fā)展過程中易化熱、傷陰，是為“陽道實(shí)”，治療上應(yīng)脾胃分治，宜涼、宜潤(rùn)、宜降、宜通。根據(jù)脾胃的生理功能和病理特點(diǎn)，治療CAG常用涼潤(rùn)降通的方藥：涼潤(rùn)：生石膏、黃連、百合、生地、麥冬、瓜蔞降通：生大黃、公英、莪術(shù)、香附、佛手、八月札病

案

閆XX，男，50歲，遼寧省遼陽市人，因“間斷胃痛、胃脹15年，加重1年”于2015年1月9日初診?；颊哂?5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛、胃脹，未予重視，后癥狀間斷發(fā)作，每于發(fā)作時(shí)口服奧美拉唑、硫糖鋁等藥物治療，癥狀緩解后即自行停藥，1年前，因飲食不節(jié)，胃痛、胃脹加劇，于遼陽市中醫(yī)院查電子胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎，病理示：黏膜慢性炎癥，灶性腺體腸上皮化生。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等西藥治療，癥狀緩解不明顯，后間斷口服中藥湯劑，癥狀反復(fù)不愈,并伴胃脘部喜溫喜按、口渴喜冷飲等癥，經(jīng)多方求治，均未取得明顯效果。故今日慕名來我科就診。查電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：黏膜慢性炎伴中度腸上皮化生?，F(xiàn)主癥：胃痛，胃脹，口干喜冷飲，胃脘部喜溫喜按，無燒心反酸，無噯氣，納食欠佳，寐一般，大便1次/日，質(zhì)黏膩。查體：胃脘部輕壓痛。舌暗紅，苔黃膩，花剝苔，脈弦滑。吸煙史20年，飲酒史30年。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）方藥：柴胡12g黃芩6g公英20g敗醬草20g

石見穿15g百合20g沙參20g瓜蔞15g

香附20g莪術(shù)6g白豆蔻12g丹參15g

八月札20g生地20g徐長(zhǎng)卿15g麥冬20g7付，日1劑，水煎服。

二診：胃痛、胃脹消失，口干、胃脘喜溫喜按等癥狀明顯改善。仍用前法加減治療。服藥3個(gè)月后，復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理提示腸上皮化生及腺體萎縮消失。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）八月札【性味歸經(jīng)】味苦，性微寒；歸肝、脾經(jīng)?！竟πА渴娓卫須?，活血止痛，除煩利尿?！局髦巍恐胃挝笟馔矗笩崾炒?，煩渴，赤白痢疾，腰痛，脅痛，疝氣，子宮下墜。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）【各家論述】“利大小便，宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣?！?/p>

——《本草拾遺》“厚腸胃,令人能食,下三焦,除惡氣,和子食之更好……通十二經(jīng)脈?！?/p>

——《食療本草》（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）蒲公英蒲公英味苦甘，性寒，入肝胃二經(jīng)，尤善清熱解毒。蒲公英花發(fā)甚早，得初春少陽之氣，饒有開發(fā)之性。《外科證治全生集》載“療胃脘痛”。

臨床常用于治療萎縮性胃炎病理活檢伴有腸上皮化生者，對(duì)腸上皮化生有一定的消除作用。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）【各家論述】《本草衍義補(bǔ)遺》“化熱毒，消惡腫結(jié)核，解食毒，散滯白?！薄侗静菪戮帯贰捌压ⅲ犊?，氣平。入陽明、太陰。潰堅(jiān)腫，消結(jié)核，解食毒，散滯氣?！薄夺t(yī)林纂要》“補(bǔ)脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈。”（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）徐長(zhǎng)卿【性味歸經(jīng)】味辛，性溫；歸肝、胃經(jīng)?！竟πА快铒L(fēng)，化濕，止痛，止癢【主治】1、風(fēng)濕痹痛、腰痛、跌打損傷疼痛、脘腹痛、牙痛等各種痛癥。2、用濕疹、風(fēng)疹塊、頑癬等皮膚病?！靖骷艺撌觥?/p>

“治一切痧癥和肚痛，胃氣痛，食積，霍亂?！?/p>

——《中國(guó)藥植志》（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）

在治療慢性萎縮性胃炎，尤其是伴有腸化及異型增生的患者時(shí)，應(yīng)用“脾胃分治”之“涼潤(rùn)降通”法，臨床用之，每獲良效。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）CAG常見臨床癥狀惡心納呆反酸燒心便秘泄瀉胃涼噯氣胃脹胃痛CAG（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）噯氣

（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）噯氣是指胃失和降，胃中濁氣上逆，經(jīng)食道由口排出的一種病證。《內(nèi)經(jīng)》無噯氣之名，稱其為“噫”，《說文解字》釋噫為“飽食息也”，即飽食之氣。噯氣之病名首見于《丹溪心法》，并提出本癥乃“胃中有火有痰所致”。病位在胃，與肝、脾、心、肺諸臟有關(guān)。噯氣為慢性胃炎的主癥之一。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）病案

馮某某，女，67歲，石家莊晉州南關(guān)人。主因“噯氣2年”于2013年1月15日初診。患者雙手捂于胸口，由家人攙扶步入門診，還未問診便聞及噯氣，聲沉而長(zhǎng)，無規(guī)律性，且稍按壓前胸、后背及上臂噯氣均明顯增多。患者表情痛苦，情緒焦慮、煩躁，兩手不時(shí)按揉胃脘部，自訴伴有胃脘嘈雜，脹滿，口干口苦等癥狀，食欲不佳，失眠多夢(mèng)，形體消瘦，大便1-2日一行，質(zhì)干。追問病因，患者緣于2年前與家人吵架生悶氣，遂出現(xiàn)噯氣頻作，曾就診于晉州市人民醫(yī)院，予“多潘立酮”“莫沙必利”“奧美拉唑”等藥物口服一個(gè)月后，癥狀緩解不明顯，又于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行針灸治療并口服中藥。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）

觀其處方用藥，多為旋覆代赭湯、柴胡疏肝散、半夏瀉心湯等加減，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯改善。查體：劍突下輕壓痛，上腹部叩鼓音。舌質(zhì)暗，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；肝膽胰脾彩超示：未見明顯異常。

（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）方藥：

石菖蒲20g郁金12g

紫蘇梗15g

連翹20g

黃連6g

公英20g

當(dāng)歸12g合歡皮15g

生地15g百合20g烏藥10g炒棗仁30g

7付，日1劑，水煎服。

予上方14劑，噯氣次數(shù)明顯減少，繼服1月，噯氣基本消失。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）石菖蒲?

郁金

《溫病條辨》菖蒲郁金湯之意，郁金辛苦而寒，解郁開竅、清心涼血；石菖蒲辛苦而溫，開竅醒神、化濕豁痰。二藥相伍既無耗血傷液之弊，可除胃腑氣血郁滯及濕濁，胃氣得降，則清陽可升。對(duì)于氣滯濕阻、胃氣上逆而且陰血不足者，用之最宜。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）連翹

《珍珠囊》連翹之用有三：瀉心經(jīng)客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也。

《藥性論》：“主通利五淋，小便不通，除心家客熱?！?/p>

連翹清熱解毒，疏散風(fēng)熱，取“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”及“火郁發(fā)之”之意。辨“噯氣”—火土之郁

噯氣可由外感六淫、飲食不節(jié)、痰火內(nèi)擾、七情內(nèi)傷等因素引起。胃失和降，胃氣上逆為其主病機(jī)。故治療以和胃降逆，顧護(hù)胃氣為主。本案中患者病程較長(zhǎng)，多法不效，詳查病情，“心火亢盛、胃失和降”乃病機(jī)之關(guān)鍵，結(jié)合五臟相關(guān)理論與患者癥狀及舌脈情況，以“火土之郁清心降火”為治療思路。

常法不治慮其變《內(nèi)經(jīng)》云：“五氣為病，心為噫”?！堆C論》云：“心下為陽明之部分，乃心火宣布其化之地……火降血行，氣上水布，則此地廓然。設(shè)若火不降，則血不下，則滯于此也。設(shè)若氣不布，則水不散，而結(jié)于此矣”。張琦謂：“噫為脾病而出于心，子傳母也，火土之郁，氣不得伸，則噫出之”。王永炎院士:噫（噯氣）之治，當(dāng)不僅僅有和胃降逆一途。在和胃降逆的同時(shí)，結(jié)合開心竅，補(bǔ)心氣，溫心陽，滋心陰等法，皆為治噫（噯氣）之良法，特別是臨床上治療頑固性噯氣以和胃降逆法治療無效的，皆可從“心”治“噫”而每獲良效，此亦為治“本”之道?！跤姥?“心為噫”，噯氣治心[J].天津中醫(yī)藥，2013,30（2）：65-66（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）噯氣病位在胃，胃失和降、胃氣上逆為其主病機(jī)。噯氣的發(fā)生與五臟密切相關(guān)，《素問·玉機(jī)真臟論》云:“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！惫手委熞院臀附的妗㈩欁o(hù)胃氣為本，辨證常選疏肝、調(diào)脾、宣肺之法，如其不效，需詳察病情，合理采用清心降火、分時(shí)用藥之變法。具體應(yīng)用時(shí)，可一法獨(dú)施，或數(shù)法并用，使噯氣除，痞滿消，升降協(xié)調(diào)，中州復(fù)運(yùn)?！?jiǎng)⑷?噯氣臨證心法[J].光明中醫(yī)，2011,26（6）：1093-1094（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）胃涼（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）胃涼是指患者感覺上腹部（即胃脘部或胃口）發(fā)涼，懼怕寒涼刺激或食生冷之物即引起胃脘部脹滿或疼痛不適，甚者觸及胃脘部局部皮膚溫度低于正常。胃涼的病因有氣、瘀、濕、寒、熱、虛，其病機(jī)可謂虛實(shí)兩端。胃涼或?yàn)楹翱臀浮⑵⑽柑摵碌恼婧C，或?yàn)闊岫尽駸帷⒀?、氣滯等阻滯絡(luò)脈而致的假寒證。當(dāng)前因氣（氣機(jī)郁滯）、瘀（瘀阻胃絡(luò)）、濕（濕熱中阻）、熱（胃熱熾盛）所導(dǎo)致的胃涼更為常見。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）病案

某女患者，55歲，河北省石家莊市平山縣平山鎮(zhèn)南街村人，以“胃涼、怕冷6年，加重2年”于2014-5-18初診。患者訴6年前無明顯誘因出現(xiàn)胃涼，怕冷，近2年癥狀加重，胃脘及后背部尤為怕冷，并伴有口干、口苦等癥。曾就診于省二院、省中醫(yī)院風(fēng)濕病科，未見明顯效果，曾有中醫(yī)科大夫予以右歸丸加神曲、炒麥芽、炒谷芽等，服用數(shù)劑后不效。2014年3月14日又求診于當(dāng)?shù)匾恢嗅t(yī)師，給予補(bǔ)氣、補(bǔ)陰之中藥，服用幾劑后自覺癥狀明顯改善，后因其調(diào)整處方，加入附子、干姜后，患者服用兩劑后認(rèn)為不對(duì)癥而未再服。2014-5-5于省二院查電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。經(jīng)人介紹，于今日來我處就診。時(shí)值立夏節(jié)氣之后，平均氣溫已達(dá)25℃以上，患者來診時(shí)仍身著棉衣棉帽?，F(xiàn)主癥：胃涼，身體怕冷，尤以胃脘及后背部為甚，自覺胃脘如覆冰塊，喜進(jìn)熱燙飲食，口干，納食可，寐差，大便1-2日一行，質(zhì)黏膩不爽。發(fā)育正常，體型偏胖，精神良好，言語清晰，腹部觸診皮溫偏低。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）方藥：生石膏30g黃連6g

公英20g白花蛇舌草15g

石菖蒲20g

郁金12g佛手12g

香附15g

砂仁10g蘆根15g防風(fēng)6g當(dāng)歸12g14劑后，胃涼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已換上單衣。繼服2個(gè)月后停藥。（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）生石膏“性非大寒，乃微寒也”，“其藥力常在上焦、中焦，而寒涼不致下侵而致滑泄也……斷無傷人之理”。

——張錫純（醫(yī)學(xué)行業(yè)講座培訓(xùn)課件）蘆根“療嘔逆不下食，胃中熱”。

——《新修本草》“能解大熱，開胃，治噎噦不止?！?/p>

——《藥性論》“消降肺胃，消蕩郁煩，生津止渴，除煩下食，治噎噦懊憹?！?/p>

——《玉楸藥解》辨“胃涼”—濕熱壅滯，陽郁不達(dá)胃病患者常有怕進(jìn)涼食或進(jìn)涼食