靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)

靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)報(bào)銷流程中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司靈璧支公司2021年7月14日靈璧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)理賠流程圖參保人員受傷住院報(bào)參保人員受傷住院報(bào)備（撥打6181677報(bào)備）治療傷愈出院提交報(bào)銷材料并公示查勘核實(shí)受傷情況查勘核實(shí)受傷情況結(jié)算公示結(jié)算公示理算審核支付報(bào)銷款一、電話報(bào)備參保人員因意外傷害住院，按照正常住院流程辦理入院登記手續(xù)，并向接診醫(yī)師及醫(yī)保辦如實(shí)反映本次受傷原因。在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人（家屬）或醫(yī)保辦應(yīng)在首次入院24小時(shí)內(nèi)向人保財(cái)險(xiǎn)靈璧支公司報(bào)備；縣外就醫(yī)的參保人（家屬）或醫(yī)保辦應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)撥打人保財(cái)險(xiǎn)靈璧支公司電話進(jìn)行報(bào)備。電話全程錄音，詢問內(nèi)容：傷者本人姓名、年齡、住址、參保等關(guān)鍵信息；受傷時(shí)間、經(jīng)過、受傷程度以及送醫(yī)、住院等情況。根據(jù)報(bào)備信息，初步判斷是否屬于報(bào)補(bǔ)范圍，對(duì)于不符合報(bào)補(bǔ)條件的告知，并做好登記，對(duì)于有疑點(diǎn)的按程序進(jìn)行調(diào)查。二、資料收集人保財(cái)險(xiǎn)靈璧支公司分別在縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、縣中醫(yī)院醫(yī)共體、縣行政服務(wù)中心派駐工作人員，收集理賠材料，詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，對(duì)于受傷經(jīng)過清晰無異議的予以通過；對(duì)于受傷原因不符合報(bào)補(bǔ)條件的，書面予以告知并在發(fā)票原件上予以標(biāo)識(shí)，防止傷者再次報(bào)補(bǔ)。對(duì)于受傷經(jīng)過不夠清晰或有疑問的案件交由調(diào)查崗人員。對(duì)材料不全的，一次性告知清楚。意外傷害醫(yī)療報(bào)銷資料包括：意外傷害公示表、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書、當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件、病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）和費(fèi)用清單、《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、本人身份證或戶口本、銀行卡、代辦人身份證以及其他證明材料。三、案件調(diào)查參保居民因意外傷害在縣內(nèi)住院或在縣外發(fā)生意外傷害就近就醫(yī)住院的，參保人或家屬在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)備的，人保財(cái)險(xiǎn)靈璧支公司將派員或通知其異地機(jī)構(gòu)進(jìn)行代調(diào)查，并盡量于出院結(jié)算前向醫(yī)院反饋調(diào)查結(jié)果。以上情形參?；颊咝柘茸再M(fèi)結(jié)算出院，然后將住院等資料交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦或自行到縣行政服務(wù)中心南大廳窗口申報(bào)，人保財(cái)險(xiǎn)靈璧支公司將根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)不符合報(bào)補(bǔ)條件的書面予以告知；對(duì)符合報(bào)補(bǔ)條件的，在30個(gè)工作日按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策進(jìn)行審核支付。四、案件審核意外傷害保險(xiǎn)案件需由相應(yīng)經(jīng)辦人員進(jìn)行審核簽字后方可理算。對(duì)于有疑問的案件，需詢問案件調(diào)查人，符合報(bào)補(bǔ)條件的簽字后予以通過，若對(duì)于案件仍有疑問的，需把案件流轉(zhuǎn)回調(diào)查崗，交由另2名調(diào)查人員進(jìn)行再調(diào)查，并形成調(diào)查報(bào)告。在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，分以下幾種情況分別按不同情形賠付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金（一）明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。（二）明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院起付線和報(bào)銷比列執(zhí)行，單次封頂2萬元，年度封頂4萬元，不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。1、起付線與報(bào)銷比例一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比列80%；三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。2、上年度次均費(fèi)用接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。3、到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加一倍。4、到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例65%。（三）無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用按政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的30%實(shí)行報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額2萬元，不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。（四）因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣（區(qū)）級(jí)或縣(區(qū))以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。有關(guān)說明：①申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償均須提供其有效個(gè)人身份證件、當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件、病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）和費(fèi)用清單，并如實(shí)填寫《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼芬怨┏青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)查備用。②兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報(bào)，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。③意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。④重性精神疾病患者出現(xiàn)服毒、自傷等情形的，須提供二級(jí)以上（含二級(jí)）精神病專科醫(yī)院出具的病情證明。五、案件會(huì)審針對(duì)某些特定的、疑難、有爭(zhēng)議的案件進(jìn)行會(huì)審。會(huì)審人員由醫(yī)保局、居民醫(yī)保中心、意外傷害保險(xiǎn)案件復(fù)審及查勘人員（人數(shù)為奇數(shù)）組成，并形成會(huì)議紀(jì)要，留存?zhèn)洳?。六、案件核賠意外傷害保險(xiǎn)案件從材料收集到案件賠付，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核理算結(jié)果及傷者基本信息，若無異議，上傳醫(yī)保信息管理系統(tǒng)予以核賠通過；若理賠