意識障礙的判斷及護(hù)理剖析課件

意識障礙的判斷及護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、意識障礙的判斷2、能正確運(yùn)用Glasgow昏迷評分量表3、如何做好意識障礙病人的護(hù)理4、昏迷病人的急診搶救5、亞低溫治療的應(yīng)用及護(hù)理6、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的應(yīng)用及護(hù)理1意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。2發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應(yīng)。4發(fā)病機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。5臨床表現(xiàn)

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。6臨床表現(xiàn)4．昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。7意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。9意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）一、格拉斯哥昏迷評分由來1974年，兩位學(xué)者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài)。二、格拉斯哥昏迷評分量表此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)

、運(yùn)動反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。其優(yōu)點(diǎn)是：①、快速判定昏迷程度，簡單易行；②、可以統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)；③、用于腦外傷病人中還有預(yù)測預(yù)后的意義。其缺點(diǎn)是：①、該評分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；②、3歲以下小孩不能合作；老年人反應(yīng)遲鈍．評分偏低；③、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，并不能用評分法代替仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。三、GCS評分內(nèi)容睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應(yīng)答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應(yīng)3不語1刺痛肢體有過伸反應(yīng)2無動作115GCS評分流程一評估前準(zhǔn)備：診斷意識狀態(tài)肌力GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點(diǎn)、人物定向都完好應(yīng)答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能反復(fù)重復(fù)言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。

GCS評分記錄記錄總分分項(xiàng)記錄：

E（睜眼反應(yīng)）___V（言語反應(yīng)）___M（運(yùn)動反應(yīng)）___20注意事項(xiàng)一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對光、聲刺激反應(yīng)時間延長,反射動作的時間也相應(yīng)延長,感覺器官和運(yùn)動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。注意事項(xiàng)二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項(xiàng)三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時也可出現(xiàn)意識障礙。護(hù)士在評估病人時應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項(xiàng)四以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評分

手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評估。課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈25課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V1M46分課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---E2V1M3

6分30意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2意識障礙的護(hù)理一般護(hù)理1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35意識障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預(yù)防泌尿系感染，每日會陰消毒兩次，保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應(yīng)按時給病人活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者應(yīng)防止病人足下崔，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導(dǎo)，對于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）意識障礙的護(hù)理因此，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理、及時掌握病情動態(tài)，以提高搶救的成功率。

昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進(jìn)行腦復(fù)蘇▲保持正常腦灌注：平均動脈壓-顱內(nèi)壓（平均動脈壓在50-150mmHg之間，自動調(diào)節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少腦耗氧，保護(hù)腦細(xì)胞。2-5天左右（深部體溫33-34℃）昏迷病人的急診搶救6.積極進(jìn)行腦復(fù)蘇▲減輕腦水腫：甘露醇、白蛋白▲糾正酸中毒：充分通氣下用碳酸氫鈉▲制動和鎮(zhèn)靜：地西泮、苯巴比妥鈉▲控制癲癇發(fā)作▲控制血糖：糖與胰島素的比例4:1▲腦細(xì)胞保護(hù)劑及促醒藥物▲高壓氧治療：對全腦缺血缺氧性昏迷有效7.預(yù)防和治療各種并發(fā)癥▲肺部感染▲泌尿感染▲下肢靜脈血栓和肺栓塞▲褥瘡8.病因治療亞低溫治療的護(hù)理40亞低溫治療亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)。具體方法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸,為目前國內(nèi)外臨床最常用的降溫方法。++利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)并配合物理降溫,使患者的體溫保持在32℃

~34

℃范圍內(nèi)。原理使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對機(jī)體具有保護(hù)作用;降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗;改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進(jìn)有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)。CompanyLogo顱腦損傷及重型顱腦術(shù)后心肺復(fù)蘇后顱內(nèi)感染患者低溫麻醉亞低溫高熱驚厥其他適應(yīng)癥禁忌癥：相對禁忌癥失血性休克患有嚴(yán)重心肺疾患

<16歲兒童或>70歲老年病人。無絕對禁忌癥45復(fù)溫時間及方法自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時升高1℃的速度，在12小時以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜。注意事項(xiàng)1、冬眠深度不應(yīng)過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外

2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時給予脫水和激素治療。1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣

亞低溫治療期的護(hù)理

2、人工氣道護(hù)理冬眠合劑中的氯丙嗪具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。3、循環(huán)監(jiān)測進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

504、體溫護(hù)理（監(jiān)測）體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。51

5、物理降溫的實(shí)施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時，應(yīng)避免病人凍傷。

526、體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。7、復(fù)溫護(hù)理：復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持24小時后開始。復(fù)溫速度每小時不超過0.1℃。若快速復(fù)溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時需穩(wěn)定2-3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。

538、基礎(chǔ)護(hù)理亞低溫治療的病人對外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引起便秘，因此應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑54顱內(nèi)壓監(jiān)測（Intracranialpressumonitoring)55一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時,顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3，占80%以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（CerebrospinalFluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3-0.5ml）

三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O）兒童為0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg；50-100mmH2O）56顱內(nèi)壓增高：是許多顱腦疾病共同的臨床病例綜合征，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（

15mmHg）以上，引起相應(yīng)的癥狀及體征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)高壓：ICP大于20mmHg且持續(xù)5分鐘，就稱為顱內(nèi)高壓。1kPa=7.5mmHg=10.2cmH2O57如ICP大于20～25mmHg則需要積極處理。ICP過高將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦缺血甚至0灌注CPPICP腦脊液循環(huán)受阻吸收量減少：蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞產(chǎn)出量增加：脈絡(luò)叢腫瘤602023/6/5顱內(nèi)壓增高的后果腦血流減少：腦缺血甚至死亡。腦移位和腦疝。腦水腫庫欣（Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓增高時，生命征的規(guī)律性變化，見于急性顱內(nèi)壓增高，慢性不明顯。即呼吸、脈搏減慢，血壓升高，長時間的顱內(nèi)壓增高，可引起心臟改變。胃腸功能紊亂及消化道出血：植物神經(jīng)中樞紊亂引起。神經(jīng)源行肺水腫：丘腦、延髓受壓致肺循環(huán)變化引起。顱內(nèi)壓增高的臨床體征與癥狀頭痛嘔吐顱內(nèi)壓增高“三主癥”視乳頭水腫意識水平降低：煩躁不安、興奮；遵從指令能力降低；疼痛反應(yīng)降低。瞳孔改變：對光線反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)；瞳孔大小不等；虹膜痙攣中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時出現(xiàn)生命體征變化：呼吸、脈搏減慢，BP升高，即出現(xiàn)Cushing綜合癥，長時間的顱內(nèi)壓增高，還可引起心臟的改變。62謝謝聆聽2014-06

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。75HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強(qiáng)組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡76如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報(bào)告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通80做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)