合理選擇靜脈輸液工具

合理選擇靜脈輸液工具

王佳1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。

1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。

1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。成功奠定靜脈輸液治療模式。

發(fā)展史發(fā)展史1957年，發(fā)明一次性頭皮針,靜脈輸液的飛速發(fā)展。1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會--靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認可。80年代：PICC的廣泛應(yīng)用--靜脈輸液工具材料更安全。90年代：靜脈輸液工具更先進。1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)

會在北京成立。

中心靜脈導(dǎo)管：-頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管-外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管-植入港外周導(dǎo)管：-頭皮鋼針-靜脈留置針-中等長度導(dǎo)管種類種類應(yīng)用【特點】頭皮針與特氟綸材料留置針相比，穿刺口的感染率相似；但會增加靜脈輸液液體滲透到皮下的概率，導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和機械性靜脈炎的增加;針刺傷發(fā)生率高【適用范圍】

1.靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物

2.輸液量少，輸液治療小于4h，輸液時間在3d以內(nèi)

3.單次抽血檢查的患者應(yīng)用【特點】1.導(dǎo)管材料：聚氨酯制成的導(dǎo)管因其獨特的彈性功能和軟化功能，使導(dǎo)管的使用時間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對小2.置管位置：下肢靜脈穿刺比上肢靜脈穿刺造成感染的危險更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管靜脈炎發(fā)生率低；穿刺腕部橈靜脈發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高3.導(dǎo)管的選擇：美國的《職業(yè)安全保護法》規(guī)定，所選用的鋼針、短導(dǎo)管和中長導(dǎo)管都應(yīng)帶有防針刺傷的安全防護裝置，中長導(dǎo)管的導(dǎo)入鞘應(yīng)帶有防止針刺傷的安全型防護裝置。4.導(dǎo)管固定:使用透明或半透明的聚亞氨酯敷料固定很普遍；透明敷料覆蓋的導(dǎo)管細菌定植率（5.7%）與紗布敷料固定的定植率（4.6%）沒有統(tǒng)計學(xué)差異5.導(dǎo)管更換：外周短導(dǎo)管置入時間﹥72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率會增加；靜脈炎的發(fā)生率在置管72h和96h內(nèi)沒有明顯不同

應(yīng)用【適用范圍】1.輸液時間長,輸液量較多的患者2.老人、兒童、躁動不安的患者3.輸全血或血液制品的患者4.需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者【禁用范圍】1.輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物2.胃腸外營養(yǎng)液3.PH高于9或低于5的液體或藥物4.滲透壓大于600mmol/L的液體應(yīng)用【特點】1.2002年,利用系統(tǒng)分析法比較頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺法，兩種方法發(fā)生感染的例數(shù)均較少，頸內(nèi)靜脈穿刺發(fā)生導(dǎo)管異位情況少但易造成動脈損傷2.2008年,不同中心靜脈置管方法發(fā)生靜脈血栓、狹窄、感染的薈萃分析結(jié)果表明：鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少，鎖骨下靜脈穿刺法優(yōu)于股靜脈穿刺法應(yīng)用【適用范圍】1.急性復(fù)蘇、嚴重休克需快速補液、消化道大出血搶救2.腫瘤晚期的危重癥需長期輸液患者3.危重及大手術(shù)患者4.外周靜脈穿刺困難需長期輸注對血管有刺激藥物；輸注高滲、發(fā)皰劑5.需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌藥物，可采用多腔導(dǎo)管植入6.血液透析、血液濾過、血漿置換、心導(dǎo)管檢查及安裝心臟起搏器7.持續(xù)TPN的輸注8.測量CVP9.插入漂浮導(dǎo)管進行血液動力學(xué)監(jiān)測【禁用范圍】.穿刺局部皮膚有破損或感染

應(yīng)用【特點】

2003年，前瞻性多中心調(diào)查研究結(jié)果：PICC感染發(fā)生率低于CVC2007年，一項回顧性研究表明：在ICU內(nèi)PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率低于CVC【適用范圍】1.有缺乏血管通道傾向的患者2.需長期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血液制品的患者3.輸入刺激性藥物，如化療4.輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN,脂肪乳等5.其他：家庭病床患者應(yīng)用【禁用范圍】1.缺乏外周血管通道（無適合穿刺血管）2.穿刺部位有感染或損傷3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史4.乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后5.上腔靜脈壓迫綜合癥應(yīng)用【特點】2003年，一項RCT研究指出，有瓣膜的皮下輸液系統(tǒng)與標準的

無瓣膜港相比，更有利于靜脈回流，能縮短護理人員在沖管前對

血液回流的判斷【適用范圍】1.需長期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者2.可進行輸血、采集標本、輸注胃腸外營養(yǎng)液、化療藥物【禁用范圍】1.任何確認或疑似感染、菌血癥或敗血癥的患者2.病人體質(zhì)不適宜3.確定或懷疑對輸液港材料過敏4.嚴重肺阻塞性疾??；預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放療、有血栓形成跡象或接受過血管外科手術(shù)酸堿度正常血清：7.34-7.45低于7.35為酸性

隨著溶液酸性的增加，對靜脈的刺激也增加高于7.45為堿性

當一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時，

藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管.滲透壓血漿滲透壓為240-340mmol/L，285mmol/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mmol/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mmol/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mmol/L如10%葡萄糖滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液<240mmol/L使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mmol/L與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動高滲溶液>340mmol/L吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓與細胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mmol/L中度危險 400-600mmol/L低度危險 <400mmol/L研究證明滲透壓>600mmol/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526治療考慮因素(導(dǎo)管選擇）外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓的極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑病人的考慮因素年齡護理部位病情活動性定位文化程度選擇靜脈治療的考慮病人會接受何種療法療程有多長病人對以前治療的反應(yīng)最佳靜脈的條件柔軟、直、有彈性有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動靜脈的位置應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位禁忌癥乳房切除術(shù)患側(cè)血管動靜脈分流術(shù)硬化的靜脈不完整的靜脈不完整的皮膚靜脈輸液護理的目標

成功穿刺血管保護安全留置什么是PICCPicc是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療血管的選擇1.首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深2.次選靜脈：肘正中靜脈3.末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細，有分支，靜脈瓣相對較多VeinAssessmentwithUltrasound使用超聲評估血管TransverseViewOfBasilicVein貴要靜脈的橫斷面GettingReady:SterileGloving準備：無菌手套Chlorhexidineprep用葡萄糖酸洗必泰作皮膚消毒SterileFieldSet-up建立無菌區(qū)MaximalBarrier:FullBodyDrape

無菌屏障最大化：全身鋪巾VenousAccessGained穿刺進入靜脈InsertPICCviaMicroIntroducer使用微插管穿刺鞘植入PICCInsertPICCviaMicroIntroducer使用微插管穿刺鞘植入PICCPICClineinplace,aspiratingforbloodreturnandpulsateflushingPICC植入成功，抽回血并脈沖沖管

注意事項1.禁止使用小于10ml的注射器2.脈沖式正壓封管，防止血液反流進入導(dǎo)管3.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注