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文檔簡(jiǎn)介
Burningpatientnursing燒傷病人的護(hù)理Burningpatientnursing
Master:injuryassessment(evaluationdepth
andarea
)
Acquainted:physicalstatus(clinicalmanifestation)
Keyanddifficultpoints護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序Nursingevaluation(一)健康史(Healthhistory)1.受傷史Burning:是指由致傷因素(物理性)等所引起的組織損傷和功能障礙的統(tǒng)稱。
致傷因素:
熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線
(致傷因素、部位)Nursingevaluation(二)身體狀況(physicalstatus
)1.傷情評(píng)判(
injuryassessment)
血容量評(píng)估
皮膚的結(jié)構(gòu)
滲出期:傷后8小時(shí)達(dá)高峰分期感染期:48h后修復(fù)期:康復(fù)期:需要2-3年適應(yīng)
燒傷的病理生理(Pathophysiology)滲出期
感染期
修復(fù)期康復(fù)期Nursingevaluation(二)身體狀況(physicalstatus
)1.傷情評(píng)判(
injuryassessment)
血容量評(píng)估
燒傷深度和面積(深度:用三度四分法)(面積:用九分法和手掌法)一度:傷及表皮層輕度紅腫、皮膚干燥無水泡灼痛。3-7天愈合,不留瘢痕拔毛試驗(yàn)痛皮膚有豐富感覺神經(jīng)末梢
燒傷的深度淺二度燒傷大水泡,泡壁薄,基底潮紅,水腫明顯。劇痛2周愈合,不留瘢痕,可有色素沉著。真皮層外露,神經(jīng)末梢暴露而劇痛。淺二度:傷及表皮、真皮層深Ⅱ燒傷創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈,留有瘢痕壞死真皮附著創(chuàng)面,滲出少、感覺度下降。深二度:傷及真皮深層
皮膚干燥、無水泡、無彈性、堅(jiān)硬如皮革,臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢,愈合后疤痕增生。全層皮膚被燒毀,皮神經(jīng)毀滅性破壞。三度:傷皮膚全層,深達(dá)皮下、肌肉、骨骼圖4熱燒傷深度分度示意圖燒傷面積1.中國(guó)新九分法:
適用于大面積燒傷的評(píng)估。2.手掌法
傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評(píng)估或作為九分法的補(bǔ)充。Nursingevaluation1.傷情評(píng)判(
injuryassessment)
血容量評(píng)估
燒傷面積和深度
呼吸功能評(píng)定(二)身體狀況(physicalstatus
)吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀:聲啞、口鼻黑色分泌物,呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰,易發(fā)生窒息。補(bǔ)充III°燒傷+吸入性損傷=重度燒傷部位:癥狀(1)疼痛:燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。
(2)休克:低血容量性休克。(3)發(fā)熱:大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。體征
表現(xiàn):取決于燒傷的面積和程度,嚴(yán)重?zé)齻?晌<吧?。(二)身體狀況(physicalstatus
)Nursingevaluation(三)心理-社會(huì)狀況
焦慮和恐懼是主要的心理伴隨癥狀
處理原則現(xiàn)場(chǎng)急救防止休克處理創(chuàng)面防治感染(一)現(xiàn)場(chǎng)急救1、迅速脫離致熱源
奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰,對(duì)嗎?
2、保護(hù)創(chuàng)面手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0.5~l小時(shí),有助減輕疼痛和損傷程度;無菌敷料或干凈床單覆蓋。3、保持呼吸道通暢
一氧化碳中毒,應(yīng)高流量吸氧。4、其他救治(二)防治休克1、早期補(bǔ)液方案(燒傷面積在20%,小兒在10%條件下補(bǔ)液)傷后第一個(gè)24小時(shí)=體重(kg)×(Ⅱ°、Ⅲ°)面積(%)×1.5ml(小兒1.8ml,嬰兒為2ml)+2000ml傷后8小時(shí):
輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量:
傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量
先快后慢、先晶后膠交替進(jìn)行先鹽后糖,見尿補(bǔ)鉀。2、液體種類
晶:膠為1:0.5(特重?zé)齻?:1)晶體:平衡鹽溶液、生理鹽水膠體:血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量:5%GS或10%GS(三)創(chuàng)面的處理1、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進(jìn)行清創(chuàng),修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。2、包扎療法的護(hù)理(適用于四肢I(xiàn)°、II°燒傷)(1)抬高肢體(2)觀察肢端血循環(huán)(3)保持敷料干燥3、暴露療法(適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面)保持室內(nèi)合適的溫(28-32℃)、濕度(40%)保持創(chuàng)面的干燥定時(shí)翻身,1次/4-6小時(shí)4、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂:切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂:削除壞死組織至健康組織平面
植皮
來源:自體皮/異體皮
5、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無菌管理,及時(shí)清除膿液及壞死組織。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物。常見護(hù)理診斷/問題1.有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。
2.體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4.自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。
5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關(guān)。
6.潛在并發(fā)癥:感染、應(yīng)激性潰瘍。
維持有效呼吸:保持呼吸道通暢、給氧。維持有效血液循環(huán)輕者:口服淡鹽水重度:先晶后膠,先鹽后糖,先快后慢,見尿補(bǔ)鉀。液體復(fù)蘇有效指標(biāo):見教材143頁。護(hù)理措施護(hù)理措施維持有效呼吸保持呼吸道通暢及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物促進(jìn)分泌物排出加強(qiáng)觀察:做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。吸氧護(hù)理措施氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格無菌操作,正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體,保持呼吸道濕潤(rùn),以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理
定時(shí)吸痰:吸痰前,給高濃度氧或純氧吸人,每次吸痰不超過15秒;吸痰過程中,若SPO2一時(shí)不能上升,可予間斷吸氧、吸痰。充分濕化氣道:及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征:若病人呼吸頻率增快,節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理:嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒;及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的各功能部件、報(bào)警指示和病人的呼吸模式。加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察:脫機(jī)后,繼續(xù)給予病人吸氧,并加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。護(hù)理措施補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)迅速建立2~3條能快速輸液的靜脈通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復(fù)蘇效果3、觀察指標(biāo):尿量/小時(shí)成人:30ml/小時(shí)兒童:20ml/小時(shí)嬰幼兒:10ml/小時(shí)液體療法有效的指標(biāo):
神志清醒收縮壓>90-100mmHg
脈率<100次/分(小兒<140次/分)
CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h
(兒童20-50ml/h,1ml/kg/h)血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等
加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理,促進(jìn)愈合
抬高肢體:保持關(guān)節(jié)各部位功能位保持敷料清潔和干燥:適當(dāng)約束肢體:定時(shí)翻身:用藥護(hù)理:病室溫度:控制在28~320C,相對(duì)濕度40%。(1)維持功能體位;(1)早期功能位:頸部:后伸位,禁頸部前屈,肩墊高5cm。
手:半握拳,手指分別包扎,腕背屈15度;
四肢:伸直位(2)早期下床活動(dòng)特殊部位燒傷護(hù)理1)吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時(shí)吸氧密切觀察,積極預(yù)
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