靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處理

靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防及處理靜脈輸液常見并發(fā)癥穿刺失敗靜脈炎滲出/壞死堵塞本篇的目的：了解靜脈輸液并發(fā)癥及如何降低其危險！內(nèi)膜

——最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆。靜脈解剖導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥。靜脈炎靜脈炎靜脈炎的癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點膿性分泌物靜脈炎分級

0級--------無任何癥狀1級---------輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2級---------輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級---------輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成,可觸摸到條索狀靜脈4級---------輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1英寸（2.54厘米）,有膿液流出靜脈炎的危險因素：液體和藥物pH值、滲透壓和種類，以及微粒輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料穿刺部位、留置時間病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧靜脈炎

化學(xué)性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎種類化學(xué)性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素:

1.pH值：

2.滲透壓：

3.血液稀釋不充足

與輸液速度有關(guān) 小靜脈，粗導(dǎo)管

4.留置時間過長

5.消毒劑未干

6.刺激性藥物輸注后沒有進行分沖管 藥物性質(zhì)pH值血液PH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性

pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。藥物性質(zhì)

例舉部分藥物PH值

1234567891011121314酸堿生理pH血液pH^環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽雷尼替丁肝素鈉滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L如10%葡萄糖藥物性質(zhì)藥物性質(zhì)

滲透壓與細胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic藥物性質(zhì)滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值1g先鋒Ⅴ在不同溶液中

的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉10

6000.9%氯化鈉20

4260.9%氯化鈉50

3440.9%氯化鈉100

3175%葡萄糖50

321

不同部位血管的回血流量手背及前臂靜1-95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈1000-1500mL/分上腔靜脈 2000-2500mL/分化學(xué)性靜脈炎 預(yù)防充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量減慢輸液速度及時的沖管合理的留置時間機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關(guān)因素：導(dǎo)管留置狀態(tài)

-導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過度或不合適的活動固定不良，在更換敷或延長管時引起導(dǎo)管移動過大的導(dǎo)管型號，細小靜脈送管時繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過快微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)

合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號24G22G20G18G16G14G靜脈套管針型號的臨床選擇國際型號國內(nèi)型號流速臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G7#33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈，24G51/2#19mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血85mL/min12#18G預(yù)防：選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具使用水膠體敷料（貼于穿刺點近心端）機械性靜脈炎處理：復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠局部涂抹（避開穿刺點）q6h使用水膠體敷料理療、局部熱敷等細菌性靜脈炎最少出現(xiàn)的靜脈炎（<2%）原因：感染所致相關(guān)因素：操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 剃毛穿刺技術(shù)不當：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺

細菌性靜脈炎預(yù)防：操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴格無菌技術(shù)操作穿刺點使用無菌敷料并保持敷料清潔、干燥。拔針后靜脈炎原因：感染所致相關(guān)因素：老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合拔針后傷口沒有及時處理造成感染預(yù)防：選擇導(dǎo)管柔軟的套管產(chǎn)品。避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌敷料，提醒病人要防水。老年人特別要注意傷口防護。血栓性靜脈炎 原因：靜脈內(nèi)血栓的形成.相關(guān)因素.1.反復(fù)穿刺,損傷導(dǎo)管尖端容易形成栓子.2.穿刺時操作不當損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓3.封管技術(shù)不當,導(dǎo)致栓子形成癥狀:靜脈變得硬彎曲且膨脹疼痛.置管肢體水腫,穿刺點觸摸發(fā)熱.靜脈輸液速度變慢.處理:停止在此靜脈輸液.局部濕熱敷.抬高肢體.必要時可進行容栓處理.預(yù)防:熟練操作技術(shù),提高一次穿刺成功率.掌握進針速度于角度,避免損傷靜脈內(nèi)膜.理解并掌握封管技術(shù).

滲出/壞死癥狀及體征觸痛、腫脹皮膚緊繃、發(fā)亮穿刺部位或末梢溫度偏低輸注液體低于體溫局部微循環(huán)障礙無回血或淺粉色回血穿刺點滲液

分級0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米、皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15厘米之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)白，輕到中等程度的疼痛4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫，皮膚變色、腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米，循環(huán)障礙，中等到重度程度疼痛處理回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理：生理鹽水局部皮下注射或局部封閉敷貼療法太高患肢，必要時超短波理療發(fā)生壞死，及時清創(chuàng)、引流。滲出/壞死滲出/壞死預(yù)防：選用材料柔軟的留置導(dǎo)管；穩(wěn)定固定，對老年患者加強固定；正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺；正確的穿刺技術(shù)；嚴密觀察，及早判斷。導(dǎo)管堵塞定義：藥液不能通過，滴注或推注進入靜脈相關(guān)因素：沖管、封管技術(shù)回血藥物并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果導(dǎo)管尖端纖維蛋白形成靜脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)管打折

癥狀及特征：無法沖管有阻力滴注困難滴速減慢滴注停止不能抽回血預(yù)防：嚴格遵守沖管、封管原則輸液泵應(yīng)用（報警裝置）掌握藥物配伍禁忌：pH值的不同是導(dǎo)致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因多種藥物輸注/推注SASASH:S生理鹽水

A藥物

S生理鹽水

A藥物