遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)課件

時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)D2根治術(shù)定義進(jìn)展期胃癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度的意義,不僅與術(shù)后遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān),還可降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,淋巴結(jié)清掃應(yīng)按不同胃癌分期進(jìn)行不同程度的清掃。最新頒布的日本《胃癌治療規(guī)范》將胃癌D2根治術(shù)稱為“標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)”,并成為IbⅡ、ⅢA以及部分ⅢB期胃癌推薦術(shù)式。語文學(xué)科是一門基礎(chǔ)的人文科學(xué)，作為基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)學(xué)科，初中語文教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力具有特別重要的作用。同時語文學(xué)習(xí)也應(yīng)是學(xué)生的心靈活動，應(yīng)是學(xué)生的主動參與、主動求知求真的過程。因此，我們在初中語文教學(xué)中急需更新教育觀念，深化教學(xué)改革，自覺摒棄以分?jǐn)?shù)、應(yīng)試為目標(biāo)的教育模式，積極開創(chuàng)初中語文創(chuàng)新教育的新格局。1．語文創(chuàng)新教學(xué)的理念新課標(biāo)中提倡學(xué)生自主、合作、探究的教學(xué)方式，這是一項(xiàng)課堂改革的突破口，也是教學(xué)過程中的新舉措。在新課標(biāo)理念下，初中語文教學(xué)要探索新的教學(xué)方法，轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。它使學(xué)生能自由、積極、靈活多渠道的鍛煉能力，從而掌握知識。傳統(tǒng)的“串講加解釋”教學(xué)結(jié)構(gòu)模式，還在影響著大部分的初中語文教師。對教學(xué)方法不作過多的科學(xué)選擇，認(rèn)為只要自己講得多，知識就自然會被學(xué)生接受和掌握。長期如此，老師的“一言堂”既剝奪了學(xué)生學(xué)習(xí)語文的自由，又束縛了他們的創(chuàng)造性，使學(xué)生處于被動接受的地位。這勢必形成學(xué)生難學(xué)、教師難教的兩難的局面，最終導(dǎo)致學(xué)生完全放棄對語文的學(xué)習(xí)。其負(fù)面影響是可想而知的。所以要培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和良好的學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，同時為學(xué)生在語文學(xué)習(xí)中對自己感興趣的問題開展探究性學(xué)習(xí)提供時間和空間，努力讓學(xué)生在語文學(xué)習(xí)過程中逐漸形成親近自然、觸入社會、認(rèn)識自我的意識，以及關(guān)注自己的生活和關(guān)注自己周圍社會的態(tài)度，從而最大限度地激發(fā)他們對于語文學(xué)習(xí)的好奇心和求知欲。換而言之，教師是教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法與能力，而不是一味的傳授知識，也就是授之于“漁”，而不是給予“魚”。因此，必須把單一的課本知識傳授變成探究式的互動合作的學(xué)習(xí)模式！2．初中語文創(chuàng)新教學(xué)的策略2．1語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變：由內(nèi)容分析本位而重視語感積累。語文老師在設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)時必須落實(shí)語言素養(yǎng)訓(xùn)練方面的目標(biāo)，這是保證語文課上出語文味的關(guān)鍵。在教學(xué)中要擺正篇章分析與學(xué)生感悟的關(guān)系，還是要講精彩講到位的，不是完全排斥分析，而是要把分析當(dāng)成幫助學(xué)生領(lǐng)悟的手段，而非目的。但堅(jiān)決反對對課文作瑣碎的、微言大義的分析。整體感悟絕不等于主題先行，主題先行的方式存在一定問題，因?yàn)槲覀冊谡n堂教學(xué)的邏輯關(guān)系中應(yīng)處理好演繹和歸納的關(guān)系。根據(jù)思維發(fā)展的規(guī)律來看，歸納教學(xué)優(yōu)于演繹式教學(xué)，我們可以試想：中心意圖都明確了，再分析不是浪費(fèi)時間嘛。2．2教師的指導(dǎo)與學(xué)生的自主探究。學(xué)生的自主探究需要教師的導(dǎo)航，否則很容易偏離學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)的航線，教師可以從以下幾個方面進(jìn)行導(dǎo)航：（1）意見分歧處點(diǎn)撥，引導(dǎo)學(xué)生在探究的過程中難免對有些問題產(chǎn)生分歧，我們不要簡單的充當(dāng)裁判的角色直接判定誰是誰非，而要從課文的內(nèi)容、情感等方面對學(xué)生進(jìn)行巧妙的點(diǎn)撥，使學(xué)生自己悟出結(jié)論。（2）我們提倡閱讀過程中的多元化理解，但我們不能一味的強(qiáng)調(diào)學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，而置教學(xué)內(nèi)容本身的價(jià)值取向于不顧，這樣不利于使學(xué)生樹立正確的理想、信念，必然會削弱教學(xué)內(nèi)容在提高學(xué)生精神境界、文化品位、審美情趣等方面的熏陶感染作用，教師在教學(xué)中既要注意教學(xué)內(nèi)容的價(jià)值取向，又要尊重學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，在學(xué)生多元化理解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生從正確的價(jià)值取向上進(jìn)行理解。（3）朗讀課文是學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)的主要活動之一，在學(xué)生的朗讀不能很好的表情達(dá)意時，教師可進(jìn)行適時的范讀以幫助學(xué)生正確體會把握文章的情感，以推進(jìn)學(xué)生的自主探究。2．3重視人文特點(diǎn)，增強(qiáng)創(chuàng)新內(nèi)力。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，必須注意塑造學(xué)生的健全人格。教學(xué)就要通過語言載體，充分挖掘依附其中的人文精神，新課標(biāo)下的初中語文教材，注重對學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，對他們進(jìn)行認(rèn)知教育、情感教育和人格教育，加強(qiáng)對學(xué)生學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果的合理評價(jià)，激起學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感，引發(fā)學(xué)生創(chuàng)新的激情，激勵學(xué)生進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。對學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和對知識的掌握程度進(jìn)行合理公正的評價(jià)，既保護(hù)了學(xué)生的積極性又激發(fā)了學(xué)生的思維創(chuàng)新，也使學(xué)生從能夠獨(dú)立思考、解決問題向能夠獨(dú)立探討、提出問題的方向發(fā)展。經(jīng)過一段時間的教育培養(yǎng)，學(xué)生的思想、能力、意志、情感等將得到更全面的發(fā)展。而這種內(nèi)在動力一旦充分發(fā)揮出來，就會表現(xiàn)為一種創(chuàng)造渴望，從而形成語文教學(xué)與創(chuàng)造力培養(yǎng)的良性循環(huán)。3．初中語文創(chuàng)新教學(xué)中的巧妙點(diǎn)撥新課標(biāo)的出臺，新課程的實(shí)施，促使了語文試題的主觀性、獨(dú)創(chuàng)性、發(fā)展性。這就要求教師把教學(xué)活動的重點(diǎn)聚焦到學(xué)生的“學(xué)”上，完善人格，培養(yǎng)研究創(chuàng)新精神和格物致知的精神。初中語文課堂上的思維激發(fā)教學(xué)是指，學(xué)生在教師的適當(dāng)點(diǎn)撥和提示下，對課文(作品)進(jìn)行研究性的閱讀，通過獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題，收集與處理有效信息，掌握語文知識與技能；發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和獨(dú)立性，喚醒學(xué)生沉睡的潛能，激發(fā)學(xué)生封存的天資，放飛學(xué)生囚禁的情愫，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，為學(xué)生熱愛語文，會學(xué)語文，堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?？偠灾?，初中語文教育要努力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力，這是新課程改革的需要，也是時代賦予的責(zé)任。教育事業(yè)是任重而道遠(yuǎn)的，新課標(biāo)剛剛啟動，作為青年教師首先應(yīng)適應(yīng)課改，敢于自己創(chuàng)造新的教學(xué)方法，真正做到教學(xué)相長，只要每位語文教師都能告別傳統(tǒng)的授課模式，勇于創(chuàng)新，開拓進(jìn)取，把創(chuàng)新教育如何巧妙地有機(jī)地融入語文教學(xué)，并從某種程度上知道語文教學(xué)，才能推進(jìn)語文的教學(xué)的整體的改革，從而培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的綜合性人才。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及城鄉(xiāng)差距的不斷拉大，導(dǎo)致我國出現(xiàn)了大批農(nóng)村青壯年外出務(wù)工的現(xiàn)象。而這一現(xiàn)象造成的一個十分直觀的結(jié)果就是在農(nóng)村出現(xiàn)了一個特殊的群體――“留守兒童”。留守兒童通常是指父母一方或雙方都流動到外地，孩子無法與父母共同生活而留在原戶籍地的未成年兒童和少年。目前在我國中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，許多家庭的夫妻都外出務(wù)工，將孩子留給家中的祖輩照顧。由于他們大多年邁，無法顧及到孩子的表現(xiàn)，這也就導(dǎo)致目前在對這些留守兒童的教育上出現(xiàn)了很大的難題。下面，筆者結(jié)合工作實(shí)踐談幾點(diǎn)自己的看法。一、農(nóng)村小學(xué)留守兒童教育存在的問題1.學(xué)習(xí)上有困難。這是許多留守兒童都存在的問題。究其原因主要分為以下幾種：長期見不到父母、思念父母使得他們上課時缺乏足夠的注意力；年邁的祖父母等由于自身年老、文化水平低無法對留守兒童進(jìn)行有效的教育和輔導(dǎo)，致使這些留守兒童學(xué)習(xí)過程中得不到有效的督導(dǎo)，使得其逐漸地喪失了對學(xué)習(xí)的興趣和自覺性。2.存在較多心理問題。大多數(shù)留守兒童由祖父母等撫養(yǎng)照顧，由于他們之間存在的年齡差較大，導(dǎo)致其無法實(shí)現(xiàn)有效的溝通。再加上留守兒童缺乏足夠的關(guān)注，情感上缺乏父母的關(guān)愛，導(dǎo)致留守兒童很容易出現(xiàn)心理問題，進(jìn)而產(chǎn)生心理障礙。3.性格存在缺陷。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，放縱溺愛型家長在留守兒童中占據(jù)著很高的比例。究其原因無非就是監(jiān)護(hù)人不會或者無法照管孩子。由于父母外出務(wù)工無法看管孩子，使得許多留守兒童的成長過程中沒有足夠的約束，這就使許多留守兒童形成了自私任性、霸道蠻橫、以自我為中心的極端性格。4.價(jià)值觀教育缺乏。由于留守兒童缺乏監(jiān)護(hù)者的管教，使得其缺乏必要的倫理道德教育和法制教育。一些父母出于無法照顧孩子的愧疚感，所以在經(jīng)濟(jì)上給予其很大的補(bǔ)償，導(dǎo)致在一些留守兒童中功利主義和享樂主義思想有所抬頭，許多留守兒童養(yǎng)成了好逸惡勞、亂花錢擺闊氣的不良習(xí)慣，并認(rèn)為讀書沒有多大用處，對學(xué)習(xí)不感興趣。二、解決策略1.建立完備的留守兒童檔案袋。留守兒童檔案袋內(nèi)應(yīng)包含留守兒童的詳細(xì)資料，做到需要時可以及時查找。檔案袋內(nèi)的內(nèi)容主要包括：留守兒童家庭住址、管理者聯(lián)系電話、父母聯(lián)系電話、家庭成員組成、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭氛圍、留守兒童身體狀況和心理狀況、留守兒童的興趣特長、學(xué)習(xí)成績、學(xué)習(xí)態(tài)度以及行為習(xí)慣、性格特征等。2.加強(qiáng)與留守兒童父母的聯(lián)系。由于留守兒童父母長期在外地務(wù)工，學(xué)校和家長之間的聯(lián)系較少，導(dǎo)致無法就留守兒童的狀況取得及時溝通，很容易出現(xiàn)問題。為此，學(xué)校必須經(jīng)常與家長進(jìn)行電話聯(lián)系，召開家長會、監(jiān)護(hù)人會，去留守兒童家進(jìn)行家訪。此外，學(xué)校還應(yīng)督促家長定期與孩子進(jìn)行聯(lián)系，及時了解留守兒童的生活狀況和心理情況。長此以往，學(xué)?？梢耘c留守兒童家庭建立有效的互通渠道，有利于家庭教育環(huán)境的優(yōu)化和留守兒童親子關(guān)系的穩(wěn)定。3.組織開展感恩主題的活動。學(xué)?？梢远ㄆ谂e行以感恩為主題的相關(guān)活動，邀請留守兒童父母到學(xué)校向留守兒童介紹外出工作的辛苦，宣傳優(yōu)秀留守兒童的先進(jìn)事跡，這樣留守兒童才會明白父母外出工作的艱難，才會意識到需要用自己的勤奮刻苦來報(bào)答父母。4.教師要加強(qiáng)與留守兒童的交流。許多留守兒童由于長期與父母分離導(dǎo)致性格上出現(xiàn)一定的缺陷。許多留守兒童的內(nèi)心十分脆弱，為了獲得別人的關(guān)注甚至不惜去做一些違反學(xué)校紀(jì)律的事情。針對這種情況，教師應(yīng)該加強(qiáng)與留守兒童之間的交流，及時了解他們生活、心理上的問題，并及時對癥下藥，使孩子感受到教師給予他們的關(guān)愛和溫暖。5.課堂上所學(xué)知識盡量能課堂消化。許多留守兒童由于缺少監(jiān)護(hù)人的管教，回到家后往往無法認(rèn)真完成課后布置的作業(yè)，敷衍了事，不能保證按時按量地完成。針對這種情況，教師應(yīng)改變原有的教學(xué)方法，課堂上給予孩子足夠的時間去掌握所學(xué)知識，控制家庭作業(yè)的數(shù)量，盡量多布置一些趣味性強(qiáng)的作業(yè)。遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)D2根治術(shù)定義進(jìn)展期胃癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度的意義,不僅與術(shù)后遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān),還可降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,淋巴結(jié)清掃應(yīng)按不同胃癌分期進(jìn)行不同程度的清掃。最新頒布的日本《胃癌治療規(guī)范》將胃癌D2根治術(shù)稱為“標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)”,并成為IbⅡ、ⅢA以及部分ⅢB期胃癌推薦術(shù)式。切除范圍■根據(jù)腫瘤大小、部位,切除近、遠(yuǎn)端2/3的胃或全胃并加上清掃與腫瘤相對應(yīng)的第一站和第二站淋區(qū)域性淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)分組口1胃秘學(xué)會《JGCA)分期(2010年第14骰)淋巴結(jié)分站解涓定義員門右淋巴結(jié),包沿胃左動脈上升支的第一支12肝十二指腸韌幫淋巴結(jié),洽膽尾部,左右肝管匯合必與門左淋巴,包括沿左屬下動脈食管貪門支3a小海拂巴結(jié),沿胃左動脈分支12P肝十二指腸韌巴結(jié),沿門靜脈尾部,左右肝管匯臺處小彎淋巴結(jié),沿胃右動脈第二分與胰上緣之間左側(cè)大考巴結(jié),沿胃短動林(胃同區(qū)域)13胰頭后至十二指暢乳頭旁林巴結(jié)左側(cè)大考巴結(jié)。沿胃網(wǎng)膜左動脈(胃周區(qū)域)14腸系脫上靜脈旁體巴結(jié)d右側(cè)大考稱巴結(jié),沿胃網(wǎng)膜右動脈第二分支和遠(yuǎn)門上淋巴結(jié),沿胃右動脈第一分支和近6a1腹主動林旁體巴結(jié),機(jī)驅(qū)主動脈裂孔處6幽門下淋巴結(jié),沿胃風(fēng)膜右動脈第一分支和近向下至胃主動脈旁林巴秸,戡腔動起始上緣至左腎靜脈下緣網(wǎng)模右靜林和十二指腸靜林前上方匯合處主動林旁巴結(jié),左冒靜脈下緣至腸系膜下動脈起始動脈旁淋巴桔,位干動脈根部至上升支老始之間Ba肝總動旁淋巴結(jié),前上組62瓶主酥神巴結(jié)斷系模下起妃上綠至主動脈分叉處即肝總司脈旁林巴結(jié),后組17胰頭前林巴結(jié),在圍種下方鄉(xiāng)履腔脈旁淋巴豬18沿胰體下緣淋巴結(jié)10腳門淋巴結(jié),包吐鄰牌動脈末至胰尾、胃知動部19膈下落巴結(jié),主安沿膳下動和沿胃風(fēng)膜左動林近撞至第一胃支20食管旁淋巴結(jié)。橫屬食管裂孔處11p近犧牌動林旁林巴,從起始處至胰尾前1/2含管務(wù)淋巴結(jié)。下腳腔114巡潤停動脈旁林巴指,從起始處至胰尾后1/211幅上稱巴結(jié),與食管分離12a肝十二指韌帶林巴桔,沿肝固有動脈尾部,左右肝管匯12后以隔淋巴。與食管和食管裂孔分離會處與胰上綠之間106)9g6)16G們分區(qū)法:將鬥小夸及胃大彎為三等分,連接胃小彎曾大彎的對應(yīng)點(diǎn)后即可得到的三個分區(qū):上部(目本判癌處規(guī)釣第12版稱為Cg,13版成稱為U區(qū)pr).中鄙(MⅨmiddlle)和下部(版稱為A區(qū),13版改稱為L區(qū)wer);責(zé)門部以“C”表示,食管下端以“E”我示t豳門下十二指骺球部以“D"表示(圖464);癌灶只局限丁一區(qū)分列以U、M或L表那;如累及兩個區(qū)或以上時,則先寫出主要分區(qū),再寫累及的分區(qū)如:UM、LM、M,MUL、U、LD等圖464胃的分區(qū)示意圖百分,結(jié)清掃范圍如下表43腫蜜邵位與淋巴續(xù)分站的關(guān)系腫癮部位L、LDM、ML,1M、第站254d3n11D12aNoBp12PNo4ab13Na2Il,No8p1zb第三站2b16/I的14陽14·1N,1317ro.131715141515遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16手術(shù)步驟1.進(jìn)腹后,一助將橫結(jié)腸向足側(cè)牽引,二助將胃向頭側(cè)牽拉,拉緊橫結(jié)腸系膜及大網(wǎng)膜后葉。結(jié)腸系膜前葉肝區(qū),左至肝區(qū),鈍性、銳性結(jié)合分離大網(wǎng)膜后葉及橫結(jié)腸系膜前葉,直至胰腺上緣大網(wǎng)膜結(jié)腸系前葉大網(wǎng)膜后葉結(jié)腸系膜后葉左腎后筋膜靜脈