胸痛的鑒別診斷與處理

胸痛的鑒別診斷

唐碧2014-8-19當前第1頁\共有77頁\編于星期四\11點胸痛是門急診常見主訴20%~30%急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多學科交叉

概述當前第2頁\共有77頁\編于星期四\11點一項來自北京2009年的“急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％中國心血管病研究2011年5月第9卷第5期

概述當前第3頁\共有77頁\編于星期四\11點

概述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain當前第4頁\共有77頁\編于星期四\11點

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經濟的治療方式勢在必行當前第5頁\共有77頁\編于星期四\11點發(fā)生機制肋間神經感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經纖維支配氣管及支氣管的迷走神經纖維膈神經感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學、物理因素刺激因子胸部感覺神經纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動

痛覺當前第6頁\共有77頁\編于星期四\11點心血管源性

心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛

主動脈夾層心包炎二尖瓣脫垂

主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動脈栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟簟⒔箲]其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因當前第7頁\共有77頁\編于星期四\11點危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)急性主動脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象ChestPainThatCanKill當前第8頁\共有77頁\編于星期四\11點無生命威脅的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately

當前第9頁\共有77頁\編于星期四\11點臨床特點

病種繁多！表現各異！

容易漏診！容易誤診！

當前第10頁\共有77頁\編于星期四\11點胸痛中心的建立

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學科（包括急救醫(yī)療系統（EMS）、急診科、心內科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，對胸痛患者進行有效的分類治療，從而提高早期診斷，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。當前第11頁\共有77頁\編于星期四\11點

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經發(fā)展到5000余家，成立了“胸痛協會”相關學術組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內設立有“胸痛中心”。胸痛中心的組織構架應包括：EMS、急診科、心內科、影像學科（超聲心動圖、放射醫(yī)學科、核醫(yī)學科）和檢驗科。

當前第12頁\共有77頁\編于星期四\11點

診斷的基本思路

通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用！當前第13頁\共有77頁\編于星期四\11點病史詢問疼痛特點性質，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒當前第14頁\共有77頁\編于星期四\11點1.患病年齡

（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結核性胸膜炎、心肌炎、風

心病等；（2）＞40y：應注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛時間

（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹（2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據與鑒別當前第15頁\共有77頁\編于星期四\11點3.既往病史

（1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；

高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI（2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、

PCI后→

急性主動脈綜合征，主動脈夾層？（3）Marfan綜合征、梅毒病史→主動脈瘤；（4）

骨科外傷、骨科手術、長期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI→心包炎？當前第16頁\共有77頁\編于星期四\11點4.胸痛部位、性質、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經分布→帶狀皰疹（4）

胸骨后疼痛伴進食或吞咽困難→食管及縱膈病變當前第17頁\共有77頁\編于星期四\11點（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內側→心絞痛；含服NG或休息后無緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側腹股溝轉移→主動脈夾層；

（7）一側胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時胸痛加重→胸膜炎。當前第18頁\共有77頁\編于星期四\11點初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統呼吸系統消化系統當前第19頁\共有77頁\編于星期四\11點初步檢查

應該注意的問題：

雙上肢血壓外周血管搏動，奇脈，頸靜脈主動脈瓣關閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音

Beck三聯征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟

收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE當前第20頁\共有77頁\編于星期四\11點

（1）胸痛患者新出現心臟雜音→急性乳頭肌缺血

（2）長期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌??；

（3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg→主動脈夾層；

（4）出現心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張→

縮窄性心包炎；當前第21頁\共有77頁\編于星期四\11點（6）胸痛伴呼吸困難同時出現異常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一側胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失→

氣胸？（8）胸壁局部壓痛→外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現沿神經走行方向分布的皰疹→帶

狀皰疹(10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽性→膽囊炎當前第22頁\共有77頁\編于星期四\11點基本項目：

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI

2.心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的輔助檢查當前第23頁\共有77頁\編于星期四\11點ChestPain:“LifeThreats”

當前第24頁\共有77頁\編于星期四\11點急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAP當前第25頁\共有77頁\編于星期四\11點當前第26頁\共有77頁\編于星期四\11點STEMI當前第27頁\共有77頁\編于星期四\11點NSTEMI當前第28頁\共有77頁\編于星期四\11點UAP當前第29頁\共有77頁\編于星期四\11點+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強化抗栓檢查TnI或TnT強化抗栓影像學評價（超聲、核素）血流動力學異常YesNo影像學評價其他檢測方法胸痛處理程序與策略當前第30頁\共有77頁\編于星期四\11點迅速診斷至關重要?。?！主動脈夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征/脈搏缺失

當前第31頁\共有77頁\編于星期四\11點查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。CT增強造影MRATEE

主動脈夾層當前第32頁\共有77頁\編于星期四\11點當前第33頁\共有77頁\編于星期四\11點主動脈夾層當前第34頁\共有77頁\編于星期四\11點磁共振成像當前第35頁\共有77頁\編于星期四\11點夾層動脈瘤分型當前第36頁\共有77頁\編于星期四\11點主動脈夾層治療迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療當前第37頁\共有77頁\編于星期四\11點

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。肺栓塞當前第38頁\共有77頁\編于星期四\11點危險因素：

老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞當前第39頁\共有77頁\編于星期四\11點血檢驗：D-dimer升高、血氣分析胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側膈肌升高螺旋CT：可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。肺栓塞當前第40頁\共有77頁\編于星期四\11點肺動脈造影肺栓塞當前第41頁\共有77頁\編于星期四\11點螺旋CT肺栓塞當前第42頁\共有77頁\編于星期四\11點治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動力學不穩(wěn)定者→溶栓，導管碎栓預防復發(fā)：肺栓塞當前第43頁\共有77頁\編于星期四\11點主動脈瓣狹窄或關閉不全

癥狀和體征可出現典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變當前第44頁\共有77頁\編于星期四\11點肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立。超聲心動圖可確診。當前第45頁\共有77頁\編于星期四\11點心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導聯ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側少量胸腔積液當前第46頁\共有77頁\編于星期四\11點當前第47頁\共有77頁\編于星期四\11點張力性氣胸當前第48頁\共有77頁\編于星期四\11點食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！當前第49頁\共有77頁\編于星期四\11點當前第50頁\共有77頁\編于星期四\11點ChestPain:“NonLifeThreats”當前第51頁\共有77頁\編于星期四\11點心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側胸腔積液心包積液當前第52頁\共有77頁\編于星期四\11點肺炎當前第53頁\共有77頁\編于星期四\11點胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經在出現炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛當前第54頁\共有77頁\編于星期四\11點特發(fā)性肋軟骨炎會引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關節(jié)重復引起疼痛利多卡因局部浸潤緩解當前第55頁\共有77頁\編于星期四\11點帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現皮疹可以確診本病。應注意也有少數患者出疹前期長達2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。心電圖正常。當前第56頁\共有77頁\編于星期四\11點食管性疾病產生胸痛原因食管與心臟的神經支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀。當前第57頁\共有77頁\編于星期四\11點食管性疾病胃食管返流食管動力障礙賁門失遲緩征彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤當前第58頁\共有77頁\編于星期四\11點食管性疾病典型表現反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內的運動所激發(fā)

當前第59頁\共有77頁\編于星期四\11點食管性疾病診斷X線鋇餐內鏡24h食管內pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI當前第60頁\共有77頁\編于星期四\11點胃食管反流（GERD）典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎呼吸睡眠暫停齲齒當前第61頁\共有77頁\編于星期四\11點賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解

當前第62頁\共有77頁\編于星期四\11點彌漫性食管痙攣食管強烈的非推進性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無改變當前第63頁\共有77頁\編于星期四\11點胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：70％胸痛:90％（類似心絞痛，勞累后加重）當前第64頁\共有77頁\編于星期四\11點食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔內器官進入胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型常與GERD伴行當前第65頁\共有77頁\編于星期四\11點腹腔臟器痛

在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見情況下可只表現為胸痛，易造成誤診結腸脾曲綜合征：結腸脾曲過長，可以引起左側胸痛當前第66頁\共有77頁\編于星期四\11點消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。

當前第67頁\共有77頁\編于星期四\11點膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。特點：可出現類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復正常。診斷：B超除外心血管疾病

當前第68頁\共有77頁\編于星期四\11點頸胸椎退行性變骨關節(jié)炎頸椎病引起椎動脈受壓導致椎基底動脈供血不足，延髓血管調節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機械性阻塞。由于頸神經根受累，出現胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經根受刺激，可使體交感神經反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸-胸綜合征”

當前第69頁\共有77頁\編于星期四\11點頸胸椎退行性變骨關節(jié)炎頸椎病的最新診斷標準為：(1)臨床表現與影像學所見相符合者，可以確診。(2)具有典型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。(3)僅有影像學表現異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應診斷頸椎病。

當前第70頁\共有77頁\編于星期四\11點精神障礙所致胸痛

有作者認為非食管性非心源性胸痛中約有30-50%為精神障礙所致。大多數結果陰性的患者在導管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學權威曾說“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關”。當前第71頁\共有77頁\編于星期四\11點診斷：排除心源性、食管源性等器質性疾病評估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調查）癥狀量表診斷量表自評量表Zung、Beck抑郁的診斷標準：以情緒低落為主要特征，表現出悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有一些軀體及精神癥狀。當前第72頁\共有77頁\編于星期四\11點治療：根據病情適當的應用抗抑郁藥如百憂解、賽