胺碘酮臨床病例控制心室率演示文稿

胺碘酮臨床病例控制心室率演示文稿當前第1頁\共有17頁\編于星期六\10點優(yōu)選胺碘酮臨床病例控制心室率當前第2頁\共有17頁\編于星期六\10點一般資料吳××，男，52歲，2007年3月12日入院反復(fù)心慌、胸悶伴雙下肢水腫30余年，確診為風心瓣膜病不能平臥1年，口服強心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)1周前癥狀加重，并出現(xiàn)尿少、腎功能下降（肌酐180μmol/L）當前第3頁\共有17頁\編于星期六\10點陽性體征心界明顯向左下擴大房顫心律，100～120bpm心尖部雙期雜音，P2亢進主動脈瓣聽診區(qū)DM雙下肢水腫兩下肺可聞及細濕啰音腹部膨隆，移動性濁音(＋)，肝肋下四指當前第4頁\共有17頁\編于星期六\10點心臟彩超二尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量21ml）伴中度狹窄主動脈瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量19ml）伴輕度狹窄三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量49ml）肺動脈中～重度高壓全心增大（LA213ml、LV279ml、RA146ml、RV117ml）左室收縮功能下降（FS21％、EF42％）心包少～中量積液當前第5頁\共有17頁\編于星期六\10點治療經(jīng)過強心、利尿、擴血管治療一月余癥狀明顯改善，睡覺可平臥，水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超，心包積液明顯減少，但心功能改善不明顯經(jīng)全科大討論后決定實施手術(shù)，且同期實施IABP放置術(shù)（時機?）腹膜透析管放置術(shù)當前第6頁\共有17頁\編于星期六\10點治療經(jīng)過體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈瓣置換＋三尖瓣成形術(shù)CPBT136min、AACT74min、APBT50min術(shù)后入ICU監(jiān)護，繼續(xù)呼吸機輔助支持血液動力學(xué)不穩(wěn)定，末梢欠溫，尿量40～50ml/h擴容補液治療后未見明顯改善速尿持續(xù)微泵（10mg/h）血管活性藥物劑量較大多巴胺(12g/kg/min)；腎上腺素(0.16g/kg/min)；米立農(nóng)(0.5g/kg/min)當前第7頁\共有17頁\編于星期六\10點治療經(jīng)過術(shù)后房顫心律，120～140bpm監(jiān)測動脈血氣并及時補鉀、鎂，西地蘭靜推心率控制仍不理想IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏反搏效果仍欠佳新型IABP裝置—AutoCat？當前第8頁\共有17頁\編于星期六\10點治療經(jīng)過給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)），心率仍較快再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)），心率仍較快胺碘酮持續(xù)微泵維持（1mg/min），心率開始緩慢下降心率控制在100～120bpm，仍為房顫心律IABP改為1：1反搏，但反搏效果仍欠滿意當前第9頁\共有17頁\編于星期六\10點治療經(jīng)過為保證IABP反搏效果，再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)）心率逐漸下降至低于100bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm起搏器的重要性？IABP反搏效果明顯改善血液動力學(xué)逐漸改善，血壓逐步回升，尿量增多胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）當前第10頁\共有17頁\編于星期六\10點后續(xù)治療術(shù)后第7天復(fù)查心臟彩超，心功能明顯改善（EF50％）當天順利拔除氣管插管，并逐漸減少血管活性藥物劑量逐漸過渡到口服胺碘酮（200mg/d）《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議，胺碘酮使用的個體化差異很大，劑量和方法要因人而異胺碘酮口服起效需2～4天，過渡至口服需與靜脈重疊使用當前第11頁\共有17頁\編于星期六\10點后續(xù)治療術(shù)后第8天將IABP反搏比率從1：1降為1：2IABP過渡模式的更改？術(shù)后第9天撤除IABP，同時適當增加血管活性藥物劑量術(shù)后第21天順利轉(zhuǎn)出ICUIABP應(yīng)用的時機及其經(jīng)濟學(xué)？當前第12頁\共有17頁\編于星期六\10點小結(jié)當前第13頁\共有17頁\編于星期六\10點美國胸科醫(yī)師學(xué)會關(guān)于

心臟手術(shù)后房顫預(yù)防和治療指南

AmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelinesforthePreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillationafterCardiacSurgeryCHEST2005;128:39s-47s.當前第14頁\共有17頁\編于星期六\10點研究背景ACCP指南所關(guān)注的問題主要包括以下幾個方面:

控制心臟手術(shù)后房顫患者的心室率預(yù)防房顫患者的血栓形成，包括適當使用抗凝藥物用藥物治療將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并維持術(shù)后的竇性心律用藥物或手術(shù)的方法預(yù)防術(shù)后房顫

當前第15頁\共有17頁\編于星期六\10點研究背景心臟術(shù)后房顫是控制心律還是控制心率？目前傾向于心律控制伴有明顯的癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定有抗凝治療禁忌證無上述臨床情況時，心律控制與心率控制策略相當當前第16頁\共有17頁\編于星期六\10點ACCPGuidelines一線藥物：β受體阻滯劑二線藥物：