艾滋病診斷(曾小良)23

內(nèi)容艾滋病歷史和現(xiàn)狀流行病學(xué)病原學(xué)發(fā)病機制分期實驗室檢查診斷鑒別診斷治療進展當(dāng)前第1頁\共有73頁\編于星期六\10點艾滋病歷史和現(xiàn)狀1981年首次報告：美國同性戀患者。1983年，法國巴斯德研究所首先從1例持續(xù)性淋巴結(jié)病綜合征的男性同性戀者分離到一種反轉(zhuǎn)錄的病毒。1986年，國際微生物學(xué)會及病毒分類學(xué)會將這些病毒統(tǒng)一命名為HIV。1996年美籍華裔醫(yī)學(xué)家提出“雞尾酒療法”，通過三種或三種以上抗病毒藥物聯(lián)合起來治療艾滋病。艾滋病流行起源于美國---歐洲---非洲---20世紀80年代中后期---亞洲當(dāng)前第2頁\共有73頁\編于星期六\10點1982年HIV隨著進口血制品進入中國，并于1983年首次感染了中國公民。1985年北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞教授診斷并報告中國第一例艾滋病病例。病人是美籍的阿根廷旅游者。2003溫家寶向全社會承諾，推行“四免一關(guān)懷”政策。快速增長……通過多年的綜合防治措施的實施，快速增長的勢頭得到遏制當(dāng)前第3頁\共有73頁\編于星期六\10點

HIV與AIDS區(qū)別？

HIV----人類免疫缺陷病毒（艾滋病毒）

AIDS----人類免疫缺陷綜合癥（艾滋?。?/p>

HIV---經(jīng)過大約8—10年的潛伏期---人的抵抗力下降—最后完全失去抵抗力—出現(xiàn)多種機會性感染—死亡當(dāng)前第4頁\共有73頁\編于星期六\10點流行病學(xué)傳染源：病人和無癥狀病毒攜帶者。傳播途徑：性接觸傳播血液傳播母嬰傳播靜脈注射吸毒傳播其他易感人群：普遍易感。高危人群：性亂人群、吸毒人群、賣血者、靜脈輸血及血制品者、單陽家庭配偶、母嬰垂直、性活躍人群。當(dāng)前第5頁\共有73頁\編于星期六\10點艾滋病不會經(jīng)以下途徑傳播－共同工作、勞動（共用辦公用品、學(xué)習(xí)用具、農(nóng)具等）。－蚊蟲叮咬、咳嗽、打噴嚏等。－一般生活接觸（共同進餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳；共用馬桶、浴盆、衣服、被褥、鈔票等）。當(dāng)前第6頁\共有73頁\編于星期六\10點我國HIV/AIDS的流行可分為三個時期：1985~988年為輸入散發(fā)期。1989~1994年為局部流行期。靜脈吸毒者，主要在邊境地區(qū)流行。1995年至今為廣泛流行期。當(dāng)前第7頁\共有73頁\編于星期六\10點1985-2010年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢當(dāng)前第8頁\共有73頁\編于星期六\10點全國累計報告HIV/AIDS分布地圖（截至2010年12月31日）當(dāng)前第9頁\共有73頁\編于星期六\10點病原學(xué)

病原體：人免疫缺陷病毒(HIV)1983年，法國巴斯德研究所首先從1例持續(xù)性淋巴結(jié)病綜合征的男性同性戀者分離到一種反轉(zhuǎn)錄的病毒。

1986年，國際微生物學(xué)會及病毒分類學(xué)會將這些病毒統(tǒng)一命名為HIV當(dāng)前第10頁\共有73頁\編于星期六\10點病原學(xué)艾滋病病毒是單鏈RNA病毒。屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科。慢病毒亞科。從毒株種類分為HIV-l和HIV-2。目前廣泛流行于全球的毒株是HIV-l型。當(dāng)前第11頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV結(jié)構(gòu)HIV呈球狀，20面立體結(jié)構(gòu)。外膜有72個釘狀突起，主要含兩個外膜蛋白—gp120、gp41。圓柱狀核心含有重要遺傳物質(zhì)及蛋白。當(dāng)前第12頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV外界抵抗力室溫下液體環(huán)境中HIV可存活15天，被HIV污染的物品至少3日內(nèi)有傳染性。HIV對高溫敏感，100℃20分鐘可將其完全滅活，56℃30分鐘可滅活。能被75%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、0.3%過氧化氫等消毒劑滅活。醫(yī)療用具經(jīng)高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以達到消毒目的。但紫外線或γ射線不能滅活HIV。當(dāng)前第13頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV在體液內(nèi)的含量

精液11,000陰道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml體液內(nèi)平均HIV-1顆粒含量當(dāng)前第14頁\共有73頁\編于星期六\10點

艾滋病傳染主要是通過性行為、體液的交流而傳播。

這些體液主要有：精液、血液、陰道分泌物、乳汁、羊水、腦脊液和有神經(jīng)癥狀者的腦組織中。其他體液，如眼淚、唾液和汗液，存在的數(shù)量很少，一般不會導(dǎo)致艾滋病的傳播。

當(dāng)前第15頁\共有73頁\編于星期六\10點發(fā)病機制

在HIV直接和間接作用下，CD4+T淋巴細胞功能受損和大量破壞，導(dǎo)致細胞免疫缺陷，同時其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種機會性感染和腫瘤。當(dāng)前第16頁\共有73頁\編于星期六\10點分期中華人民共和國WHO美國CDC當(dāng)前第17頁\共有73頁\編于星期六\10點【GB16000—1995】《HIV/AIDS診斷標準及處理原則》【W(wǎng)S293—2008】《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》《艾滋病診療指南（2011版）》由中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組編寫發(fā)表于2011年《中華傳染病雜志》當(dāng)前第18頁\共有73頁\編于星期六\10點從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復(fù)雜的過程，在這一過程的不同階段，HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。不是每個感染者都會完整地出現(xiàn)各期表現(xiàn)，但每個疾病階段的患者在臨床上都可見到。各時期不同的臨床表現(xiàn)是一個漸進的和連貫的病程發(fā)展過程。

當(dāng)前第19頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV急性感染期無癥狀期典型的艾滋病期《艾滋病診療指南（2011版）》由中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組編寫發(fā)表于2011年《中華傳染病雜志》當(dāng)前第20頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右，一般持續(xù)1-3周。大部分表現(xiàn)為急性流感樣癥狀。部分重癥感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、斑丘疹、咽炎、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、周身不適、體重下降、腦膜炎等。當(dāng)前第21頁\共有73頁\編于星期六\10點

發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3周。一般與細胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應(yīng)答有關(guān)。淋巴結(jié)腫大（74%）咽炎（70%）皮疹（70%）口腔、食道潰瘍（70%）

當(dāng)前第22頁\共有73頁\編于星期六\10點

關(guān)節(jié)和肌肉痛（54%）腹瀉（32%）頭痛（32%）惡心嘔吐（27%）肝脾腫大（14%）鵝口瘡（12%）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)（8%）當(dāng)前第23頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV急性感染期此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后2-4周才會出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD8+T淋巴細胞計數(shù)升高，從而CD4/CD8比值<1。部分病人可有輕度白細胞和血小板減少，單核細胞增多，肝功能異常。當(dāng)前第24頁\共有73頁\編于星期六\10點當(dāng)前第25頁\共有73頁\編于星期六\10點無癥狀期此期可無任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽性。持續(xù)時間一般為2-10年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機體免疫狀況、營養(yǎng)條件、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。無癥狀期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。當(dāng)前第26頁\共有73頁\編于星期六\10點艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機會性感染及腫瘤。當(dāng)前第27頁\共有73頁\編于星期六\10點口腔念珠菌感染巨細胞病毒結(jié)腸炎：結(jié)腸粘膜的廣泛紅斑。當(dāng)前第28頁\共有73頁\編于星期六\10點耶氏肺孢子菌肺炎當(dāng)前第29頁\共有73頁\編于星期六\10點念珠菌感染引起的口角炎當(dāng)前第30頁\共有73頁\編于星期六\10點脂溢性皮炎馬爾尼菲青霉菌感染當(dāng)前第31頁\共有73頁\編于星期六\10點馬爾尼菲青霉菌感染

當(dāng)前第32頁\共有73頁\編于星期六\10點帶狀皰疹病毒感染甲癬當(dāng)前第33頁\共有73頁\編于星期六\10點卡波西肉瘤惡性淋巴瘤當(dāng)前第34頁\共有73頁\編于星期六\10點弓形蟲腦炎當(dāng)前第35頁\共有73頁\編于星期六\10點CMV視網(wǎng)膜炎當(dāng)前第36頁\共有73頁\編于星期六\10點消瘦當(dāng)前第37頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV抗體-感染成功抗體轉(zhuǎn)陽診斷艾滋病死亡-

4-8周-出現(xiàn)癥狀2-10年1年0.5-2年HIV抗體+

無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病感染艾滋病毒后的自然發(fā)展過程急性感染期無癥狀期艾滋病期艾滋病感染者艾滋病病人窗口期當(dāng)前第38頁\共有73頁\編于星期六\10點WHO臨床分期臨床Ⅰ期：無癥狀期1、無癥狀2、持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大

當(dāng)前第39頁\共有73頁\編于星期六\10點WHO臨床分期臨床Ⅱ期：輕度疾病期1、體重下降＜10%2、反復(fù)性上呼吸道感染3、帶狀皰疹4、口角炎5、反復(fù)的口腔潰瘍6、脂溢性皮炎7、瘙癢性丘疹樣皮炎8、真菌性甲炎

當(dāng)前第40頁\共有73頁\編于星期六\10點WHO臨床分期臨床Ⅲ期：中度疾病期1、體重下降＞10%2、無原因的腹瀉＞1個月3、無原因的長期發(fā)熱（間段或持續(xù)）＞1個月4、持續(xù)性口腔念珠菌病5、口腔毛狀白斑6、嚴重的細菌感染7、肺結(jié)核8、急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎9、無原因的貧血（<80g/L）、中性粒細胞減少（<0.5*109/L）或慢性血小板減少（<50*109/L）當(dāng)前第41頁\共有73頁\編于星期六\10點WHO成人和青少年臨床分期臨床Ⅳ期：嚴重疾病期（艾滋病）1、HIV消耗綜合征2、耶氏肺孢子菌3、反復(fù)嚴重的細菌性肺炎4、慢性單純皰疹感染＞1個月5、食管念珠菌病、氣管、支氣管或肺部真菌感染6、肺外結(jié)核7、卡波西肉瘤8、巨細胞病毒感染9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病10、HIV腦病11、肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）當(dāng)前第42頁\共有73頁\編于星期六\10點12、播散性非結(jié)核分支桿菌感染13、進展性多灶性腦白質(zhì)病14、慢性隱球菌病15、慢性等孢子蟲病16、播散性真菌?。ńM織胞漿菌病或球孢子菌?。?7、復(fù)發(fā)性敗血癥18、淋巴瘤19、侵襲性宮頸癌20、非典型播散性利什曼原蟲病21、有癥狀的HIV相關(guān)性腎病或者HIV相關(guān)性心肌炎

當(dāng)前第43頁\共有73頁\編于星期六\10點美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）

前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4細胞和總淋巴細胞數(shù)分為1﹑2﹑3級。當(dāng)前第44頁\共有73頁\編于星期六\10點A類包括原發(fā)臨床感染﹑無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。B類為HIV相關(guān)細胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病。C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。當(dāng)前第45頁\共有73頁\編于星期六\10點1級CD4+T淋巴細胞>0.5x109/L,總淋巴細胞數(shù)>2.0x109/L。2級CD4+T淋巴細胞0.2～0.49x109/L,總淋巴細胞數(shù)1.0～1.9x109/L。3級CD4+T淋巴細胞<0.2x109/L,總淋巴細胞數(shù)<1.0x109/L。

C類劃入AIDS,CD4+T淋巴細胞<0.2x109/L或CD4+T淋巴細胞的百分比<14%也可劃入AIDS。當(dāng)前第46頁\共有73頁\編于星期六\10點

分類分級

A類B類

C類

1級

CD4>500

或

L>2000

A1

B1

C1

2級CD4200~500

或

L1000~2000

A2

B2

C2

3級

CD4<200

或

L<1000

A3

B3

C3美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標準

當(dāng)前第47頁\共有73頁\編于星期六\10點實驗室檢測HIV病原體檢測HIV抗體檢測艾滋病病毒抗原檢測（P24）HIV核酸檢測病毒分離免疫學(xué)檢測診斷的主要依據(jù)當(dāng)前第48頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV抗體檢測的方法篩查試驗（包括初篩和復(fù)檢）：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)、化學(xué)發(fā)光試驗、明膠顆粒凝聚試驗（PA）、免疫滲濾試驗、免疫層析試驗等確證試驗：免疫印跡試驗（WB)、條帶免疫試驗、放射免疫沉淀試驗、免疫熒光試驗等。當(dāng)前第49頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV抗體篩查檢測流程樣品初篩檢測篩查試劑陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)重復(fù)檢測原有試劑和另外一種不同原理（或廠家）的試劑，或另外兩種不同原理或不同廠家的試劑

一陰一陽均陰性反應(yīng)均陽性反應(yīng)送確認實驗室確認報告陰性當(dāng)前第50頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV抗體篩查結(jié)果及結(jié)論HIV抗體篩查結(jié)果陰性反應(yīng)可做HIV抗體陰性報告，篩查試驗呈陽性反應(yīng)，可出具“HIV抗體待復(fù)查”報告，不能出HIV抗體陽性報告。篩查陽性反應(yīng)或可疑陽性反應(yīng)不能作最終報告通知被檢測者，對個體診斷來說,只有經(jīng)過確證試驗，結(jié)果陽性才可做HIV抗體陽性報告。當(dāng)前第51頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV抗體確證檢測流程免疫印跡法（WB，HIV-1/2混合型）HIV-1陽性反應(yīng)不確定反應(yīng)

出現(xiàn)HIV-2指示條帶報告HIV-1陽性結(jié)合流行病學(xué)資料，可以在4周后隨訪檢測，如帶型沒有進展或呈陰性反應(yīng)，則報告陰性；如隨訪期間出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則報告陽性；如隨訪期間帶型有進展，但不滿足陽性標準，應(yīng)繼續(xù)隨訪到8周。如帶型沒有進展或呈陰性反應(yīng)則報告陰性；滿足HIV抗體陽性診斷標準則報告陽性，不滿足陽性判斷標準可視情況決定是否繼續(xù)隨訪。陰性反應(yīng)報告陰性篩查試驗陽性反應(yīng)樣品根據(jù)具體情況進一步檢測HIV-2WB被公認為判斷HIV感染的金標準。當(dāng)前第52頁\共有73頁\編于星期六\10點P24抗原檢測因HIV抗原在受感染HIV者中出現(xiàn)時間較HIV抗體早，該檢測用于HIV感染的早期。當(dāng)前第53頁\共有73頁\編于星期六\10點核酸檢測檢測HIV病毒載量（VL）適用于：高危新生兒的診斷。對血清抗體結(jié)果有疑問時。用于HIV抗體陽轉(zhuǎn)前的窗口期。用于對HIV變異和發(fā)病機制的研究。定量PCR法檢測患者血漿中病毒水平，指導(dǎo)藥物治療。高載量HIV>3萬copies/mm3(發(fā)展快)低載量HIV<5千copies/mm3在有效的抗病毒治療后16-24周病毒載量應(yīng)檢測不到，通常<50copies/mm3當(dāng)前第54頁\共有73頁\編于星期六\10點免疫學(xué)檢測

免疫功能（CD4/CD8）的檢測廣西區(qū)CDC實驗室正常值：CD4：410-1590/mm3CD8：190-1140/mm3CD4/CD8＞1CD4+T淋巴細胞計數(shù)意義：是艾滋病疾病分期、確定診斷、制定抗病毒治療和預(yù)防機會性感染方案的標準實驗室指標，也是與病毒載量相配合預(yù)測疾病進程的可靠指標。

當(dāng)前第55頁\共有73頁\編于星期六\10點

CD4細胞計數(shù)與機會性感染之間的關(guān)系

CD4＋淋巴細胞計數(shù)（個/ml）

帶狀皰疹

結(jié)核

口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病

皮膚粘膜皰疹

弓形蟲病，隱球菌病，球孢子菌病，鳥分支桿菌復(fù)合體病，巨細胞病毒感染

隱孢子蟲病，進行性多灶性腦白質(zhì)病時間當(dāng)前第56頁\共有73頁\編于星期六\10點感染HIV后病毒載量、CD4與病程變化規(guī)律當(dāng)前第57頁\共有73頁\編于星期六\10點病毒載量=火車速度CD4細胞=距離懸崖的距離急性HIV感染時血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進展，在感染后6個月，病毒RNA下降到一定數(shù)值，這個數(shù)值將預(yù)示疾病的進展速度VL>100000copies/ml，CD4每年下降76個，平均存活4.4年VL<5000copies/ml，CD4每年下降36個，平均存活超過10年當(dāng)前第58頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷原則HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確認試驗證實），而HIVRNA和P24抗原的檢測有助于早期診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的感染。當(dāng)前第59頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史患有性病或有性病史有不安全性生活史有共用注射器吸毒史有醫(yī)源性感染史有職業(yè)暴露史HIV感染者或艾滋病患者的配偶或性伴侶HIV感染母親所生子女當(dāng)前第60頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷2.臨床表現(xiàn)3.實驗室診斷

HIV抗體檢測

HIV核酸檢測

HIV分離

CD4細胞檢測當(dāng)前第61頁\共有73頁\編于星期六\10點窗口期當(dāng)機體被感染后，有一段時間血清中不能測出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽，這一段時間稱為窗口期。性傳播時間稍長，一般為2~3個月；輸血傳播抗體轉(zhuǎn)陽時間較短，一般2~8周。當(dāng)前第62頁\共有73頁\編于星期六\10點窗口期一般80%的HIV抗體在6周能檢出抗體。幾乎100%的抗體在12周能檢出抗體。極少數(shù)在3個月或6個月后才檢出。目前隨著艾滋病檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，艾滋病窗口期不斷縮短。當(dāng)前第63頁\共有73頁\編于星期六\10點HIV窗口期檢測技術(shù)第一代HIVAb：6~8W第二代HIVAb：4~5W第三代HIVAb：3W左右第四代HIVAb/Ag：2W左右當(dāng)前第64頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷標準（一）急性期診斷標準：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。當(dāng)前第65頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷標準(二)無癥狀期診斷標準：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。當(dāng)前第66頁\共有73頁\編于星期六\10點診斷標準（三）艾滋病期診斷標準：HIV抗體陽性或病人血漿中HIV-RNA（+）,又具有以下任何一項者可確診:(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱>1個月(2)原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大>1個月(淋巴結(jié)直徑>1CM)(3)慢性腹瀉>3～5次/日,且