艾滋病識別與應(yīng)急處理

（優(yōu)選）艾滋病識別與應(yīng)急處理當前第1頁\共有41頁\編于星期六\10點22023/6/62艾滋病

----人類歷史的一場災(zāi)難當前第2頁\共有41頁\編于星期六\10點3摘要----艾滋病自從上世紀80年代被發(fā)現(xiàn)并認識以來，由于它的迅速蔓延已不再陌生絕大多數(shù)非?？乒ぷ髡?，在及早地識別、正確地對待、正規(guī)地處理等方面仍存在相當?shù)牟町愒黾恿嘶颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)，延誤了診斷和治療當前第3頁\共有41頁\編于星期六\10點4面對艾滋病艾滋病已打破“世紀瘟疫”、“超級癌癥”的觀念，成為一種明確傳播途徑、可預(yù)防、可治性疾病經(jīng)過科學(xué)的防治，絕大多數(shù)患者可恢復(fù)到近乎常人的細胞免疫功能及呈現(xiàn)明顯的病毒抑制狀態(tài)，延長生命，減低傳染性，改善生活質(zhì)量當前第4頁\共有41頁\編于星期六\10點5面對艾滋病尚無安全有效的疫苗，預(yù)防工作任重而道遠近年來主要傳播途徑的變遷和多重性的日趨增多HIV重組亞型的出現(xiàn)逐步增加HIV-1B’毒株是亞洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我國的主要流行株。其變異株及與其他HIV-1亞型毒株結(jié)合，催生了多種亞型、重組亞型預(yù)防艾滋病需要全社會的參與當前第5頁\共有41頁\編于星期六\10點6面對艾滋病艾滋病的治療歷經(jīng)5個階段HAART有顯著療效我國的“四免一關(guān)懷”政策為艾滋病的防治提供了有力的保障當前第6頁\共有41頁\編于星期六\10點艾滋病艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，導(dǎo)致感染者免疫功能部份或完全喪失，CD4+T淋巴細胞數(shù)目減少，繼而發(fā)生各種機會性感染、腫瘤等1981年發(fā)現(xiàn)，1982年正式命名，我國法定乙類傳染病，經(jīng)典的性傳播疾病之一7當前第7頁\共有41頁\編于星期六\10點HIV感染后臨床分期急性感染期HIV在體內(nèi)播散原發(fā)HIV感染血清轉(zhuǎn)換無癥狀感染期艾滋病前期艾滋病期（終末期）2023/6/68當前第8頁\共有41頁\編于星期六\10點HIV在體內(nèi)的播散2023/6/69當前第9頁\共有41頁\編于星期六\10點原發(fā)性HIV感染期

-急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征期通常發(fā)生在接觸病毒1周到10天約50%感染者出現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀輕微而短暫，呈自限性癥狀嚴重且持續(xù)時間長與病程進展較快相關(guān)2023/6/610當前第10頁\共有41頁\編于星期六\10點原發(fā)HIV感染實驗室檢查病毒大量繁殖，高病毒載量，105–108copies/ml高P24抗原血癥2-4ws抗HIV(-)CD4+T細胞可減少，CD8+T往往增加白細胞總數(shù)正?；驕p少轉(zhuǎn)氨酶一過性升高2023/6/611當前第11頁\共有41頁\編于星期六\10點血清轉(zhuǎn)換期（窗口期）概念當機體被感染后，從HIV感染到血清HIV抗體轉(zhuǎn)陽的時間段相關(guān)因素感染途徑輸血2-8ws性傳播8-12ws試劑的敏感性>95%的感染者在8ws之內(nèi)發(fā)生陽轉(zhuǎn)2023/6/612當前第12頁\共有41頁\編于星期六\10點當前第13頁\共有41頁\編于星期六\10點無癥狀HIV感染期實驗室特點CD4+T細胞進行減少淋巴結(jié)中高濃度病毒血中病毒載量再次逐漸升高2023/6/614當前第14頁\共有41頁\編于星期六\10點無癥狀期臨床特點無癥狀可以有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大（PGL）除腹股溝部位外二個或以上的淋巴結(jié)腫大直徑超過1厘米，無壓痛，無粘連持續(xù)時間3個月以上除外其它病因輕微的機會性感染2023/6/615當前第15頁\共有41頁\編于星期六\10點2023/6/616當前第16頁\共有41頁\編于星期六\10點艾滋病期診斷標準出現(xiàn)艾滋病指征性疾病之一或以上者CD4+T細胞計數(shù)<200個/μl此期具有三個基本特點嚴重的細胞免疫缺陷發(fā)生各種致命性機會性感染發(fā)生各種惡性腫瘤2023/6/617當前第17頁\共有41頁\編于星期六\10點18臨床及早識別艾滋病不容忽視目前中國艾滋病波及近90%的縣市區(qū)，約80萬約44萬人自己并不知曉相當一部分人種種原因不愿意主動說出各個崗位醫(yī)生都會遇到艾滋病當前第18頁\共有41頁\編于星期六\10點19臨床及早識別----仔細問診發(fā)現(xiàn)線索重視流行病學(xué)史及既往史仔細詢問，有血制品應(yīng)用史、多性伴侶、男性同性戀、有性病史、靜脈藥隱、體部紋繡、伴侶死因不明、曾經(jīng)或現(xiàn)患結(jié)核病、帶狀皰疹者等，均建議檢測HIV抗體小兒要注意是否有免疫缺陷的表現(xiàn)，如反復(fù)肺炎、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等，還要詢問父母的流行病學(xué)史、既往史云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東分別為我國排在前六位的省，大約囊括了全國總病例數(shù)約的80%，來自這些省份的群體尤其要重視當前第19頁\共有41頁\編于星期六\10點20CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值HIV感染后，CD4+計數(shù)以每年50-100cell/ul的速度遞減OI出現(xiàn)的時間與機體免疫水平有關(guān)CD4+計數(shù)<350cell/ul時常常會出現(xiàn)各種OIsCD4+計數(shù)<200cell/ul時會出現(xiàn)嚴重的、特殊的OIs對于不明原因的CD4+計數(shù)進行性減少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕HIV的感染當前第20頁\共有41頁\編于星期六\10點21CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值明確診斷的HIV/AIDS，CD4+計數(shù)有助于初步評估疾病階段、判斷OIs的類型CD4+細胞>350cell/ul時，肺部的疾患除普通肺炎外還要考慮肺結(jié)核，多數(shù)結(jié)核癥狀比較典型CD4+細胞<350cell/ul時，發(fā)熱首先考慮伴或不伴有肺內(nèi)結(jié)核的播散性結(jié)核病，結(jié)核癥狀多不典型當前第21頁\共有41頁\編于星期六\10點22CD4+計數(shù)簡單、實用、有價值CD4+細胞<200cell/ul時，發(fā)熱尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困難的發(fā)熱，首先考慮PCP不明原因記憶力減退、癡呆、構(gòu)音困難、偏癱、頭痛且CD4+細胞<100cell/ul者，首先要除外弓形體腦病無痛性慢性腹瀉，首先排查隱孢子蟲感染發(fā)熱伴劇烈頭痛或視力進行減退、復(fù)視甚至失明者，多數(shù)CD4+細胞<50cell/ul，盡快明確隱球菌病當前第22頁\共有41頁\編于星期六\10點23一些跡象有助于早期診斷重視皮膚粘膜的改變，卡波濟氏肉瘤更要警惕皮膚粘膜是HIV/AIDS主要受損部位之一，可充當早期識別標志肛周單純皰疹手、足、長胡須處出現(xiàn)新生疣甲癬腋窩等部位毛囊炎嚴重的脂溢性皮炎皮膚粗糙、干燥，甚至突然出現(xiàn)類似于老人的皮膚反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)的濕疹樣皮疹等當前第23頁\共有41頁\編于星期六\10點24一些跡象有助于早期診斷發(fā)熱、消瘦、腹瀉“三聯(lián)征”要當心反復(fù)出現(xiàn)是艾滋病患者最常見的臨床表現(xiàn)常為原因不明的不規(guī)則熱，抗菌素治療無效體重下降甚至達原體重的10%以上腹瀉常呈慢性遷延性質(zhì)當前第24頁\共有41頁\編于星期六\10點25一些跡象有助于早期診斷淋巴結(jié)腫大不容忽視HIV/AIDS發(fā)生淋巴結(jié)腫大比例約為55～100％不明原因全身淋巴結(jié)腫大時，有可能與HIV感染有關(guān)多見于頸后、頜下或腋下，甚至縱隔、腹腔等深部PGLOIs即使診斷淋巴瘤，仍需排查HIV感染當前第25頁\共有41頁\編于星期六\10點26一些跡象有助于早期診斷危險信號----口腔癥狀艾滋病期前1-4年內(nèi)多數(shù)感染者會出現(xiàn)口腔癥狀口腔念珠菌病----艾滋病前期表現(xiàn)，免疫抑制先兆毛狀白斑----幾乎僅見于HIV/AIDS，與口腔念珠菌病常作為艾滋病的預(yù)測性指標牙根炎、牙根潰瘍、牙根壞死以及牙齒松動等牙周病變，多同時伴有牙根出血、疼痛和惡臭等上腭、牙根或頰粘膜處出現(xiàn)單個或多個紅色、淡藍色、紫色斑塊或腫塊，伴或不伴有潰瘍，格外警惕KS，尤其是男性同性戀者當前第26頁\共有41頁\編于星期六\10點27一些跡象有助于早期診斷CNS癥狀診斷要謹慎神經(jīng)精神癥狀被公認為是HIV/AIDS常見臨床表現(xiàn)及致死原因，也往往提示已進入艾滋病期20～40%臨床患者有神經(jīng)性疾病表現(xiàn)，尸檢中高達70-80%CNS癥狀常與各種OIs并存，較常見的是亞急性腦炎原因不明、無明顯炎癥反應(yīng)的非特異性白質(zhì)變性及彌散性腦病變、條件致病菌所誘發(fā)的腦炎或腦膜腦炎要警惕HIV/AIDS當前第27頁\共有41頁\編于星期六\10點28一些跡象有助于早期診斷不明原因的、難治性間質(zhì)性肺炎尤其是伴有進行性呼吸困難或氣胸常是PCP的主要表現(xiàn)是艾滋患者最常見的肺部疾患，也常是其特征性改變β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類抗生素?zé)o效罕有對復(fù)方新諾明耐藥者當前第28頁\共有41頁\編于星期六\10點29如何確診HIV/AIDSWHO和我國衛(wèi)生部推薦使用血清學(xué)抗體檢測目前篩查的方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、凝集法和層析法可對血液、唾液和尿液標本進行常規(guī)或快速檢測特異性、敏感性血液最高，現(xiàn)階段仍是篩查和確診唯一標準當前第29頁\共有41頁\編于星期六\10點30如何確診HIV/AIDS多采用ELISA法篩查，HIV-1/2混合型試劑，必須用WB法確認初篩陽性時，必須將同一份和再一份標本同時送檢確證陰性陽性可疑當前第30頁\共有41頁\編于星期六\10點31應(yīng)急處理指導(dǎo)ART是目前唯一有效的方法，但對HIV-2型療效不肯定，HIV-1型O組對NNRIT原發(fā)耐藥確診HIV/AIDS后，ART并非當務(wù)之急面對正在ART的就診者，切忌輕易停藥開始其他藥物治療需注意和ARV的相互作用當前第31頁\共有41頁\編于星期六\10點32應(yīng)急處理指導(dǎo)CD4+<200cell/ul者，予SMZ/TMP2#Qd一級預(yù)防PCP診斷性治療SMZ/TMP1#/4kg（最多不超過12#）分三次口服Pao2<60mmHg時，診為重癥，需加用強的松治療5天發(fā)熱無改善，多合并其他原因或除外PCPSMZ/TMP還可治療弓形體病及隱孢子蟲腸道感染合并結(jié)核病的HIV/AIDS以治療結(jié)核病為主，療程適當延長當前第32頁\共有41頁\編于星期六\10點成人及青少年開始ART的時機急性期艾滋病期無癥狀期CD4+<350cell/μL時建議治療350/μL≤CD4+<500/μL者考慮治療，以下建議治療HIV-RNA>105copy/mlCD4+T每年降低>100/μL伴心血管疾病高風(fēng)險者合并活動性HBV感染者和HIV相關(guān)腎臟疾病、妊娠患者單陽家庭陽性者。33當前第33頁\共有41頁\編于星期六\10點現(xiàn)有的ART藥物目前國際上已注冊上市6類包括25種單藥和5種復(fù)合制劑進入抑制劑（2類，融合抑制劑-gp41類似物、CCR5拮抗劑）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（2類，核苷類及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）蛋白酶抑制劑整合酶抑制劑我國現(xiàn)有4類藥物34當前第34頁\共有41頁\編于星期六\10點初始治療方案選擇以NNRTI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+1NNRTI以PI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+1PI以INSTI為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+拉替拉韋鉀（RAL）以CCR5拮抗劑為基礎(chǔ)的治療方案2NRTIs+MVC35當前第35頁\共有41頁\編于星期六\10點初始治療方案選擇兩種NRTIs稱為治療方案中的骨干藥物其中必定要包括3TC或者FTC我國目前以TDF+3TC+EFV或者LPV/r為首選方案AZT+3TC+EFV/NVP等為次選藥物36當前第36頁\共有41頁\編于星期六\10點特殊人群的治療----艾滋病合并結(jié)核病避免同時開始ART和抗結(jié)核治療目前傾向于在抗結(jié)核治療2周后盡早ART過早開始患者IRIS的發(fā)生率可能較高太晚開始患者病死率可能升高CD4+<50個/μL者抗結(jié)核治療2周內(nèi)盡快開始CD4+50～200個/μL者抗結(jié)核治療2～4周內(nèi)開始CD4+200～500個/μL者抗結(jié)核治療2～4周、最長8周時開始CD4+>500個/μLＬ也應(yīng)在8周內(nèi)開始37當前第37頁\共有41頁\編于星期六\10點特殊人群的治療----艾滋病合并結(jié)核病治療期間注意藥