難治性中醫(yī)治療

難治性中醫(yī)治療第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因與發(fā)病機(jī)制：ITP病因至今未明，可能是下列因素綜合集成的結(jié)局：●感染因素：與細(xì)菌、病毒感染相關(guān)，病毒類型有皰疹類病毒(單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒和肝炎病毒。多在感染后2-21天發(fā)病。血清中檢測(cè)到病毒特異抗體和抗血小板自身抗體。ITP患者在感冒時(shí)血小板會(huì)明顯下降，出血癥狀加重第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

●免疫因素：病毒以及相應(yīng)抗體形成的免疫復(fù)合物，與血小板膜的Fc受體結(jié)合；病毒使血小板抗原性發(fā)生改變，導(dǎo)致自身抗體形成，從而影響巨核細(xì)胞生成血小板；血小板與血小板相關(guān)抗體或補(bǔ)體相結(jié)合。免疫機(jī)制包括細(xì)胞免疫與體液免疫。其中，細(xì)胞因子及T、B細(xì)胞的功能異?；蚴д{(diào)、紅細(xì)胞免疫紊亂、細(xì)胞凋亡功能異常在ITP發(fā)病中承擔(dān)著重要角色。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

●肝與脾作用：脾可產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，約有三分之一的血小板滯積于脾肝臟也會(huì)破壞血小板。

●其它因素：雌激素抑制血小板生成，并刺激單核-巨噬細(xì)胞清除已與抗體結(jié)合的血小板。另外，毛細(xì)血管脆性增加也是ITP患者出血的因素之一。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床治療：按照醫(yī)療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)對(duì)ITP進(jìn)行積極適當(dāng)?shù)闹委?。●治療目的：①控制出血癥狀（對(duì)癥）；②阻止血小板破壞（對(duì)因）；③設(shè)法提高血小板數(shù)（目的）。

●治療措施：①一般治療：限制過(guò)多活動(dòng)、避免外傷導(dǎo)致出血、避免使用影響血小板功能藥物；②藥物治療包括腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；③脾臟切除。④急診處理主要有大劑量丙種球蛋白、輸血及輸血小板懸液、血漿置換、大劑量甲基潑尼松龍。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二現(xiàn)有治療帶來(lái)的問(wèn)題與思考：以糖皮質(zhì)激素類為主體的初始治療雖然可使多數(shù)患者有治療反應(yīng)，但減少劑量或停止應(yīng)用后僅30%左右的患者能夠得到持續(xù)性緩解；免疫球蛋白能使有出血危險(xiǎn)的患者安全度過(guò)血小板低谷期（<30×109/L），但不能長(zhǎng)期應(yīng)用，且停用后血小板計(jì)數(shù)不能有效維持，可增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力；免疫抑制治療和脾切除術(shù)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥尚無(wú)較好的應(yīng)對(duì)措施。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二成人ITP的治療如下：①血小板>50×109/L或血小板>30×109/L，無(wú)出血癥狀者，不需要治療；②血小板數(shù)<30×109/L或50×109/L，有明顯出血者，需糖皮質(zhì)激素等治療；③有腦出血或其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥者，應(yīng)緊急處理，輸注血小板或大量使用靜脈丙種球蛋白。對(duì)于慢性患者應(yīng)評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，要在最小治療風(fēng)險(xiǎn)下，獲得安全的血小板數(shù)量來(lái)緩解出血傾向，而并非將血小板數(shù)量升至正常水平。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二難治性ITP概念：難治性ITP是指不少患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素、脾切除和免疫抑制劑治療無(wú)效的ITP患者演變而來(lái)。難治性ITP約占25%-30%，其中，死亡率為16%。診斷：難治性ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①糖皮質(zhì)激素和脾切除無(wú)效；②年齡>10歲；③病程小于三個(gè)月；④排除其它導(dǎo)致血小板減少的疾病。⑤血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。

第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療：難治性ITP的治療是一個(gè)非常棘手的難題。為了緩解出血傾向與消除患者精神壓力，對(duì)有出血癥狀的病例，臨時(shí)性對(duì)癥治療尤為必要。目前，難治性ITP四線治療如下：一線治療：激素、長(zhǎng)春新堿、達(dá)那唑、秋水仙堿等。二線治療：PLT<15×109/L，免疫吸附、環(huán)磷酰胺。三線治療：PLT<10×109/L，環(huán)磷酰胺及聯(lián)合化療。四線治療:干擾素、球蛋白、長(zhǎng)春花堿，環(huán)孢菌素。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二達(dá)那唑：機(jī)制是減少吞噬細(xì)胞上Fc受體的表達(dá)，減少血小板破壞。每日400-600mg，用2個(gè)月以上，約30%患者有效。環(huán)磷酰胺：1.0-1.5g/m2

，靜脈注射，每3周一次，給藥1-4次，有效率達(dá)85％。α干擾素：300萬(wàn)u，皮下注射，每周3次，12次為一療程，有效率69％-85％。小劑量肝素：1250u/次皮下注射，每天2次，至少一周，同服潑尼松10mg／d，70％-80％患者血小板上升。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二要特別關(guān)注那些對(duì)糖皮質(zhì)激素、脾切除術(shù)以及免疫抑制劑等反應(yīng)很差或毫無(wú)反應(yīng)，且外周血小板持續(xù)減少的慢性RITP患者治療。這部分病例多數(shù)外周血小板計(jì)數(shù)不能維持在安全水平，時(shí)常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重或致命的出血。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二中醫(yī)藥治療難治性ITP研究與分享通過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，RITP多數(shù)從ITP發(fā)展而來(lái)，除具有面色無(wú)華，體倦乏力，反復(fù)出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)等ITP共有臨床特征外，難治難愈涵蓋了RITP治療艱辛與獲效的難度。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二依據(jù)中醫(yī)理論，綜合RITP臨床特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制、臨床證候、外周血小板數(shù)相關(guān)性如下：

氣虛血瘀：PLT<50×109/L。脾虛痰阻：PLT<30×109/L。脾腎兩虛：PLT<10×109/L。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二芪龍生血顆粒治療RITP藥物：芪龍生血顆粒（炙黃芪、穿山龍、丹參、風(fēng)輪菜、生甘草）。功效：益氣活血止血。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥：芪龍生血顆粒諸藥合用活血行瘀而不動(dòng)血，補(bǔ)氣生血而不滯血?？捎糜赗ITP中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證候治療。疲乏乏力，倦怠自汗，心悸氣短，周身瘀斑，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，脈象細(xì)弱或細(xì)澀等第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二實(shí)踐：采用自身對(duì)照方法，用芪龍生血顆粒治療氣虛血瘀型RITP患者50例，結(jié)果如下：治療后較治療前血小板數(shù)提升了65.7%；治療后出血消失率48.8%第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療機(jī)制：①能有效恢復(fù)ITP模型小鼠的血小板計(jì)數(shù)，并能促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞向成熟方向分化；②調(diào)節(jié)失調(diào)的T細(xì)胞功能及細(xì)胞因子，通過(guò)調(diào)節(jié)胸腺組織、脾臟淋巴細(xì)胞凋亡與Bcl-2、Fas基因表達(dá)，調(diào)控免疫功能來(lái)降低外周血小板相關(guān)抗體，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)量；③增加血小板膜糖蛋白熒光強(qiáng)度與血小板功能。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二健脾化痰顆粒治療RITP藥物：健脾化痰顆粒（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、穿山龍、浙貝母）。功效：益氣健脾化痰。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥：方中諸藥合用具有健脾益氣化痰功效，可用于RITP中醫(yī)辨證為脾虛痰阻證候治療。體倦乏力，形體消瘦，食欲不振，大便不調(diào)，下肢有出血點(diǎn)，月經(jīng)增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，舌體胖大，舌苔厚膩，脈滑等第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二實(shí)踐：在有充分證據(jù)表明，經(jīng)多種措施難以獲效，辨證為脾虛痰阻的RIT患者，經(jīng)健脾化痰顆粒治療后，能夠改善患者臨床癥狀，緩解出血傾向，提升外周血小板計(jì)數(shù)；未發(fā)現(xiàn)有心、肝、腎功能損害與胃腸道不良反應(yīng)。治療后較治療前血小板計(jì)數(shù)提升了64.2%第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療機(jī)制：①調(diào)節(jié)與恢復(fù)紊亂的T細(xì)胞亞群；②降低血漿IL-2、IL-6含量；③增加血小板黏附與聚集率，有效改善血小板功能。第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二益髓顆粒治療RITP有報(bào)道某些ITP患者可發(fā)展為MDS；或原本就是MDS，只是首先表現(xiàn)出單純一系減低（巨核細(xì)胞異常），采用ITP常規(guī)治療不能取效，即所謂難治性ITP的一部分，骨髓具有病態(tài)造血特征，一方面導(dǎo)致血小板生成和釋放障礙，使患者周?chē)“鍦p少；另一方面可以導(dǎo)致血小板結(jié)構(gòu)和功能異常。第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物：益髓顆粒劑（炙黃芪、黨參、生地、熟地、阿膠、龜版膠、紅花、菟絲子、丹參、雞血藤）。功效：健脾補(bǔ)腎，活血止血。第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二實(shí)踐1：用益髓顆粒劑治療骨髓增生異常綜合征60例，其中，治療組50例，對(duì)照組10例。結(jié)果表明，治療組臨床顯效率、總有效率分別為62％、86％。經(jīng)對(duì)其中20例5年以上長(zhǎng)期隨訪，中位生存期>56個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化率為15％。RA、RAS、RAEB、RAEB-T各型白血病轉(zhuǎn)化率分別為12.5％、11.5％、42％、59％。

第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二實(shí)踐2：針對(duì)MDS自然病程中白細(xì)胞減少，極易發(fā)生細(xì)菌或病毒感染而造成臨床死亡現(xiàn)象，用益髓顆粒降低MDS患者感染機(jī)率的臨床研究。