調(diào)脂治療常見問題解答與建議

第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一1.什么樣的病人應(yīng)接受降膽固醇

治療？原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一調(diào)/降脂益處降低心腦血管事件,死亡率（30-40%）CDH，穩(wěn)定性冠心病，PCI/CABG術(shù)后再建，一級，二級預(yù)防抗炎，改善血管內(nèi)皮功能左心室功能，心力衰竭抗AS預(yù)防血栓形成代謝綜合癥第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一合理降脂，據(jù)不同人群進(jìn)行達(dá)標(biāo)1、冠心病高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化降脂

2004，ATPIII（美國成年人膽固醇教育計劃）組更新報告（建議ATPIII（2））極高危患者——已有明確CHD同時并有：1）多種主要危險因素（尤其是DM）2）嚴(yán)重并且未能良好控制危險因素（如吸煙）3）代謝綜合癥（TGHDL）4）ACS第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險性與已患冠心病者等同動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性＞20%冠心病等危癥第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病是冠心病等危癥芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一中國心臟研究（ChinaHeartsurrey)I單位7城市52家醫(yī)院時間：2005年06月01—2005年09月31日對象：符合冠心病住院患者連續(xù)入選，有效病例—3513例結(jié)果：過去確診糖尿病1153例入院后兩次空腹血糖符合DW97例兩者共1250例第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一中國心臟研究（ChinaHeartsurrey)IIOGTT2263例：DM609例，血糖調(diào)節(jié)異常888例住院CAS中DM病人患病率52.9%

糖調(diào)節(jié)受損24.0%

兩者共76.9%其中:706例合并DM病人入院以來就從未被診斷占38.0%

糖調(diào)節(jié)異常幾乎全漏診,共>57.3%被漏診第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一吸煙的危害：2006年中國“吸煙與健康”報告IWHO估計：全球煙民11億發(fā)展中國家8億中國占世界吸煙人群1/3，計3.5億與吸煙有關(guān)死亡世界：500萬人／年中國：120萬人/年估計到2030年全世界因吸煙死亡人數(shù)達(dá)1500萬/年第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一吸煙的危害：2006年中國“吸煙與健康”報告II中國吸煙特點：

1）2006年全國吸煙總?cè)藬?shù)最多，達(dá)3.5億

2)每年增長人數(shù)最多,達(dá)500萬

3）吸煙低齡化，15-24歲吸煙率上升

4）男性吸煙狀況，高學(xué)歷比例高，醫(yī)生和教師吸煙率達(dá)45%以上，中國男醫(yī)生是世界男醫(yī)生吸煙率最高的國家之一第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一ATPIII建議:

降低LDL膽固醇為首要目標(biāo)

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA2001;285:2486-2497第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一2.什么時候開始降膽固醇治療？

即開始調(diào)脂治療的膽固醇水平？根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險因素的多寡第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一一級預(yù)防危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險性10-20%≥160mg/dl10年危險性<10%第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一二級預(yù)防危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平因冠狀動脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查CHD或CHD等危癥（10年CHD危險性>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選擇<70mg/dl(1.8mmol/L)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一3.降低膽固醇是否會使非心血管

的死亡率增加（如癌癥、車禍、

自殺）？他汀類臨床試驗結(jié)果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低攝入減少 消耗增加神經(jīng)元細(xì)胞可自身合成所需的膽固醇第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一4.降低膽固醇是否會增加出血性腦

卒中的發(fā)生？血膽固醇與缺血性腦卒中相關(guān)大規(guī)模他汀類臨床試驗證實：降膽固醇治療減少缺血性腦卒中發(fā)生,而不增加腦出血（如4S、HPS）SPARCL研究將表明：強(qiáng)化降脂對非冠心病患者卒中的作用第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一膽固醇和腦卒中危險IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一隊列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險的相關(guān)性

第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一心臟保護(hù)研究（HPS）

辛伐他汀40mg/d可顯著降低心血管事件達(dá)24%

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及腦卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

腦卒中類別所有腦卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一5.飲食控制和運動能降膽固醇嗎？

飲食控制和運動是心血管疾病防治的基礎(chǔ)飲食控制主要控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入飲食控制試驗結(jié)果顯示飲食控制降膽固醇的幅度為7-10%，最大為15%運動也能降膽固醇第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改變的本質(zhì)是脂肪酸在細(xì)胞的胞漿中沉積，一般而言，高甘油三酯血癥是其常見原因。因此他汀類藥物無效

6.他汀對脂肪肝有治療作用嗎？第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一控制飲食小劑量貝特類或煙酸類藥物降低血甘油三酯注意監(jiān)測肝功能。如脂肪肝合并高甘油三酯血癥，可考慮的治療方案是：第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一7.慢性肝病或代償性肝硬化是他汀的禁忌癥嗎？不是研究顯示無論是慢性肝病還是代償期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高發(fā)生率類似一些研究顯示，在兒童A型肝硬化患者，他汀的藥代動力學(xué)未改變Cohenetal,AmJCardiology,2006;97(S1):77C-81C.第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一8.膽固醇降低后，還需要服他汀

嗎？能否減量？

二級預(yù)防應(yīng)使用他汀類藥物，使LDL-C＜100mg/dl，并維持原劑量長期服用；一級預(yù)防中若含有多重危險因素，使LDL-C＜70mg/dl,并維持原劑量長期服用他汀類藥物；若無嚴(yán)重不良反應(yīng)一般不減量或停藥第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一9.開始服用他汀后，要注意什么？注意療效；注意副作用：

-病人主訴，如肌肉酸痛等注意檢測肝功能、CK第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一10.接受他汀治療患者膽固醇和安全性指標(biāo)需要多長時間檢查一次？首次服用6-8周檢測一次其后每2-3個月檢查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一11.他汀類藥物長時間服用會不會對

肝、腎功能有不好的影響？一般不會對肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發(fā)生在用藥后1-3個月他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過性，持續(xù)性升高的不超過1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一12.服用他汀類藥物后，肝酶升高

怎么辦？

若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，可考慮加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，在1周（3天）復(fù)查。如持續(xù)升高應(yīng)立即停藥第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一13.停藥后肝酶恢復(fù)正常是否可以再服他??？

可以建議從小劑量開始，并密切監(jiān)測肝功能。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一14.亞洲人是否對他汀類藥物更敏

感？小劑量他汀治療是否足夠？——否第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一GOALLS研究和STATT研究*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達(dá)到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達(dá)標(biāo)的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLS第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一GOALLS＆STATT試驗設(shè)計*根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標(biāo)值為LDC-￡100mg/dl第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一STATT&GOALLSLDL-C達(dá)到NCEP和歐洲標(biāo)準(zhǔn)的%第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)STATTAsianGOALLSNon-Asian達(dá)到LDL-C<100mg/dl的平均劑量(mg)27.528.6第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一亞洲和非亞洲患者對辛伐他汀20-80mg均有良好的耐受性*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK>5倍正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實驗室異常而退出+

病人舒降之治療36天后為高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴(yán)重實驗室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴(yán)重的實驗室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實驗室檢查異常15(8)21(16)實驗室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一15.ACS患者，LDL-C小于100mg/dl是否應(yīng)用他汀類藥物？為時兩年的PROVEIT臨床試驗表明，與降低

常規(guī)劑量（普伐他汀40mg/日）治療比較，應(yīng)用阿托伐他汀80mg強(qiáng)化降脂治療，可進(jìn)一步顯著降低ACS病人心血管事件的風(fēng)險。新近發(fā)表的PROVEIT亞組分析顯示，治療后LDL-C更低的患者，心血管事件降低更多AtoZ研究中辛伐他汀80mg/d(強(qiáng)化治療組)在4-24個月顯示比辛伐他汀20mg/d(常規(guī)治療組)在降低心血管事件方面有顯著益處，這恰恰與2006年JAMA雜志中ACSMeta分析公布的結(jié)果相一致。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)2004年ATPIII的新建議，冠心病和冠心病等危癥的高危病人其血LDL-C水平＜100mg/dl時，應(yīng)用他汀類藥物降低血膽固醇仍可從中獲益

對于ACS該類極高危患者，ATPIII新建議：可選擇降脂目標(biāo)為LDL-C＜70mg/dl；中高?；颊邞?yīng)使治療強(qiáng)度可使LDL下降30—40%第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達(dá)到使LDL-C下降達(dá)40%，TC下降30%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一16.是否可以聯(lián)合用藥進(jìn)行調(diào)脂治療？研究表明，他汀類藥物可與其它調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，例如與依折麥布、膽酸螯合劑、魚油、煙酸及貝特類藥物等；第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一挽救生命：50~60/1000例肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一他汀類的安全性大多數(shù)他汀均被認(rèn)為良好耐受在人工合成的他汀類中，卻缺乏有關(guān)大量患病者使用的長期安全性證據(jù)

氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀發(fā)酵而成的他汀已被證實其長期安全性

辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一 * 這里并不代表所有的停藥患者數(shù)-只代表因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高于正常值3倍以上而停藥患者數(shù) ** P=0.002 *** 目前尚未評估P值**阿