類消化不良疾病及藥物治療課件整理

臨床病例P:醫(yī)生，我總覺得胸口這里發(fā)燙,好象喝了開水一樣。D:還有其他什么不舒服的嗎?P:有時還覺得喉嚨象有什么東西堵住一樣。D:多長時間了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病嗎?P:平時身體蠻好的D:你抽煙、喝酒嗎？P：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你……胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD胃-十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化學(xué)性炎癥性損害.定義流行病學(xué)西方國家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發(fā)病率隨年齡增長而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當，但RE以男性為多（2~3：1）國內(nèi)：患病率較西方國家者為低，且病情較輕。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發(fā)生率：1.92％流行病學(xué)抗反流防御反流物的攻擊抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶病因和發(fā)病機制抗反流屏障

下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機制下食管括約肌(LES)診斷:功能性消化不良,對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。GERD:twomaincategories鋇餐檢查，觀察食管的運動情況，可注意到有無返流征象這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎胃食管反流癥狀：7-15％(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)GERD:twomaincategories咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等胃食管反流癥狀：7-15％確定GERD是癥狀的病因Chestpain1N鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認定本試驗陽性與癥狀相聯(lián)系的24小時PH試驗其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等Ranitidine酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運動功能反流性食管炎發(fā)病機制TheroleofH.pyloriinGERDisquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

臨床表現(xiàn)－典型癥狀Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a咽喉部癥狀

咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化食管以外的刺激癥狀臨床表現(xiàn)－不典型癥狀Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000上消化道出血食管狹窄Barrett食管和Barrett潰瘍癌變并發(fā)癥

內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內(nèi)鏡陽性GERD（糜爛性GERD）1.內(nèi)鏡檢查：是診斷RE最準確的方法

診斷方法GERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley20012.24h食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。診斷方法在內(nèi)鏡下將特制的無導(dǎo)管pH電極送達LES上緣之上5cm處，并吸附于管壁BRAVOpH膠囊診斷方法被證實患有Barrett′s食管的患者必須嚴密監(jiān)測隨訪典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置抗返流手術(shù)必須限于嚴格加以選擇的一些患者莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動Carlssonetal1998Refluxquestionnaire胃食管反流癥狀：7-15％典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERDGastricrefluxate可同時檢查食管的順應(yīng)性等pylori

infectionprotective

againstGERD?病史+內(nèi)窺鏡檢查:胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障GERD：患病率5％診斷:功能性消化不良,下食管括約?。↙ES）GERD:twomaincategories泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等GERD：患病率5％pyloricauses

gastricdisease.3.食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運動情況，可注意到有無返流征象診斷方法

滴注0.1N鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認定本試驗陽性Bernstein試驗（酸滴注試驗）診斷方法從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應(yīng)性等LES壓<6mmHg時，易導(dǎo)致返流食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng)壓力傳感器食道導(dǎo)管食管壓力測定診斷方法6.治療試驗（質(zhì)子泵抑制劑試驗）對疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。診斷方法酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素7.食管內(nèi)膽紅素測定診斷方法GERD診斷的評估證明反流食管鋇餐檢查24小時動態(tài)PH試驗確定GERD是癥狀的病因Bernstein試驗與癥狀相聯(lián)系的24小時PH試驗食管損傷食管鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查診斷有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過度酸反流的客觀證據(jù)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測和膽紅素監(jiān)測其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進行鑒別鑒別診斷治療一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療Irwinetal1993;Irwinetal2000Refluxquestionnaire泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Carlssonetal1998P：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等Patientswithcomplications5%pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強于第一代PPIGERD:twomaincategories診斷:功能性消化不良,胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。胃食管反流病（GERD）胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）病史+內(nèi)窺鏡檢查:Bernstein試驗紅霉素類:胃動素受體激動劑與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合Pancreaticenzymes抗返流手術(shù)必須限于嚴格加以選擇的一些患者Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障目前對于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳Pancreaticenzymes*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系胃食管反流癥狀：7-15％pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。下食管括約肌（LES）AdaptedfromQuigley2001afterDentetal2002Barrett′s食管質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無異常密切相關(guān)Irwinetal1993;Irwinetal2000若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等一般治療質(zhì)子泵抑制劑

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole藥物治療H2受體阻斷劑

CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine藥物治療粘膜保護劑鋁碳酸鎂硫糖鋁藥物治療促動力劑胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動紅霉素類:胃動素受體激動劑藥物治療目前對于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳宜用促動力藥，以減少返流對膽汁返流的治療中和胃酸與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合能100%與膽酸鹽和溶血性卵磷脂結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和溶血性卵磷脂對胃黏膜的破壞作用鋁碳酸鎂硫糖鋁胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障有一定的膽汁吸附作用常有憂郁、焦慮等心理障礙黛安神百憂解GERD的心身治療食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett′s食管腺癌癥狀并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀

返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齒侵蝕損傷食管的癥狀食管外的癥狀

蒙特利爾GERD定義與分類推測與返流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Vakiletal,AmJGastroenterol2006癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀

(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990Carlssonetal199842%n=196病史+內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀消化不良，是GERD常見的誤診疾病?x2每天質(zhì)子泵抑制劑+H2受體拮抗劑治療x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天?劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動力藥物+H2受體拮抗劑治療胃腸道動力藥物*抗酸治療+生活方式抗酸治療生活方式H2受體拮抗劑*或*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系最好療效最差療效推薦應(yīng)該舍棄目前指南GERD治療方法的主流選擇afterDentetal2002市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧)質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2

受體拮抗劑和促進胃腸道動力藥物較安慰劑沒有明顯優(yōu)勢GERD在亞洲越來越常見這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎結(jié)論1N鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認定本試驗陽性胃-十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化學(xué)性炎癥性損害.對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。D:哦，知道了。胃食管反流癥狀：7-15％Ingeneral,infection

withH.Carlssonetal1998Pentoprazole24h食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。24h食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。性別：男女發(fā)病大致相當，但RE以男性為多（2~3：1）從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶P:平時身體蠻好的泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等胃食管反流癥狀：7-15％泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無異常密切相關(guān)埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強于第一代PPI結(jié)論對于未經(jīng)調(diào)查的GERD、NERD和輕度侵蝕性食管炎患者的長期治療選擇上，需要根據(jù)其癥狀來確定藥物治療劑量方案重度侵蝕性食管炎的患者須接受持續(xù)（足夠劑量）的PPI治療被證實患有Barrett′s食管的患者必須嚴密監(jiān)測隨訪結(jié)論抗返流手術(shù)必須限于嚴格加以選擇的一些患者內(nèi)鏡下進行治療操作目前仍處于試驗階段結(jié)論流行病學(xué)西方國家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發(fā)病率隨年齡增長而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當，但RE以男性為多（2~3：1）抗反流防御反流物的攻擊抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶病因和發(fā)病機制燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

臨床表現(xiàn)－典型癥狀GERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley20012.24h食管pH