顱腦外科手術環(huán)境及顱腦創(chuàng)傷診治進展

顱腦外科手術環(huán)境及顱腦創(chuàng)傷診治進展外一科周寶峰當前第1頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術室環(huán)境、布局神經外科手術室在建筑上要成為獨立的單元系統(tǒng)。門應寬大，為自動門，避免使用擺動的彈簧門。電源應有雙相供電設施，以保證安全運轉。地面有導電設備，以防引起火花。中央吸引及氧氣管道裝置應設在墻內。手術室設有空氣生物凈化設施、電視錄象系統(tǒng)及各種自動報警監(jiān)護儀。手術室的空調為中央空調以保證適宜的溫度及相對的濕度。當前第2頁\共有44頁\編于星期五\13點手術室外觀當前第3頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術室環(huán)境、布局層流手術室是比較先進的手術室，已經逐步應用于臨床。適用于顱腦外科的手術。隨著神經外科的發(fā)展，對神經外科手術室的要求越來越高。顱腦手術無菌要求嚴格，手術室的等級為Ⅰ級特別潔凈手術室。當前第4頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術室環(huán)境、布局當前第5頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術室環(huán)境、布局室內分區(qū)：A.絕對無菌區(qū)，手術臺的遠門側為總器械臺，應置于術間最少人員流動的區(qū)域，并盡量避免在空氣流通道上。B.手術操作區(qū)，切口區(qū)，手術醫(yī)師、臺上器械、護士工作區(qū)，這個區(qū)域在術野無菌時屬于絕對無菌區(qū)亞區(qū)，術野有菌時在臺上器械區(qū)再劃分出分隔區(qū)。C.相對無菌區(qū)，近門側為麻醉師、麻醉機、吸引器、雙極電凝和超聲吸引器等所放的位置，該區(qū)人員流動較大，參觀手術和見習醫(yī)師以及指導醫(yī)師逗留區(qū)。當前第6頁\共有44頁\編于星期五\13點術間內分區(qū)：A區(qū)，總器械臺當前第7頁\共有44頁\編于星期五\13點術間內分區(qū)：B區(qū)，切口、術者、器械護士當前第8頁\共有44頁\編于星期五\13點術間內分區(qū)：A區(qū)B區(qū)C區(qū)的關系A區(qū)B區(qū)C區(qū)門當前第9頁\共有44頁\編于星期五\13點術間內分區(qū)：C區(qū)，麻醉區(qū)、設備、逗留患者頭部患者腳部A區(qū)B區(qū)C區(qū)當前第10頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術體位神經外科手術特點：１手術時間長；２術中需調整病人體位，故病人身體各受力點應墊好防止褥瘡，肢體與肢體間、肢體與軀干間也應墊好。同時還應用床擋、固定帶或膠布妥善固定。手術體位擺放的總體要求是：患者舒適、安全、無并發(fā)癥；充分顯露術野、便于醫(yī)生操作；固定牢固、不易移動；不影響呼吸循環(huán)功能。當前第11頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術體位仰臥位-大多數神經外科手術采用仰臥位。此位置可達到前中顱底區(qū)域，后顱窩的上部，額、顳及頂前區(qū)域。側臥位用于后顱窩的病變（聽神經瘤）。其它CPA病變，微血管減壓，經枕骨入路至延髓脊髓交界區(qū)前部的病變，后枕部中線區(qū)域病變（由于重力作用，使一側枕葉牽開）。當前第12頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術體位俯臥位-最適于后顱窩中淺病變，小腦幕病變、松果體區(qū)病變及環(huán)枕區(qū)、脊髓病變。側俯臥位-適用于后顱窩中淺部位病變及松果體區(qū)病變，俯臥位時醫(yī)生不得不坐在床頭，而側俯臥位可使醫(yī)生舒服的從側方手術。坐位-適用于顯微外科切除后顱窩及松果體區(qū)病變。這種體位有利于血和沖洗水流出。解剖結構易于觀察。當前第13頁\共有44頁\編于星期五\13點神經外科手術體位當前第14頁\共有44頁\編于星期五\13點術前準備及手術流程根據手術需要備齊各種儀器、器械及敷料。接手術病人，嚴格核對手術通知單并檢查病人準備情況，適當的進行心理護理，帶齊手術所需物品進入手術間。將病人妥善固定在手術床上，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進行麻醉。麻醉后，根據手術需要擺放好體位。上頭架，以固定頭部，充分暴露手術野。調整手術燈。當前第15頁\共有44頁\編于星期五\13點上頭架當前第16頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程器械護士于手術開始前30分鐘刷手。準備器械臺，各種物品擺放整齊并詳細清點記錄。手術醫(yī)師消毒雙手后用安爾碘消毒術區(qū)兩便。用無菌中單墊于患者頭下或包繞頭架。以4塊手術巾覆蓋手術切口周圍（距切口1cm）。用手術膜固定手術巾當前第17頁\共有44頁\編于星期五\13點準備器械臺、消毒鋪巾當前第18頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程

手術醫(yī)師消毒雙手后穿手術衣戴好無菌手套，與器械護士鋪手術開顱單。以手術膜固定好開顱單。巡回護士將開顱單近麻醉機一側向上反折高于器械臺15cm。連接單級電凝、雙極電凝及吸引器并調節(jié)好大小。當前第19頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程弧行切開皮膚、皮下及帽狀腱膜層，用雙極電凝止血，上頭皮夾。用單級電凝切開肌肉。游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開皮瓣，切開及剝離骨膜，暴露骨板。當前第20頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程以開顱鉆鉆孔，骨蠟止血。用線鋸或電動銑刀鋸開骨瓣。骨瓣取下后，以生理鹽水浸泡。骨緣用骨蠟止血，硬膜表面出血可用雙極電凝止血。用無菌生理鹽水徹底沖凈手術野。當前第21頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程手術醫(yī)師用生理鹽水洗凈雙手，用小圓針、一號線懸吊硬膜，硬膜緣出血可用止血海綿填塞懸吊止血。骨緣周圍用棉條覆蓋保護。當前第22頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程打開硬腦膜。準備顯微鏡，切除腫瘤并保護好血管、神經，妥善處理手術標本。用雙極電凝、止血海綿、止血紗布止血。物品清點無誤后縫合硬腦膜。當前第23頁\共有44頁\編于星期五\13點手術流程放置引流管。用耳腦膠或顱骨固定釘還納顱骨?？p合骨膜、肌肉、帽狀腱膜、皮膚。覆蓋無菌敷料并妥善固定。當前第24頁\共有44頁\編于星期五\13點顱腦創(chuàng)傷的診治進展當前第25頁\共有44頁\編于星期五\13點顱腦創(chuàng)傷的診治進展據創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的33%，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”。院前“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。當前第26頁\共有44頁\編于星期五\13點顱腦創(chuàng)傷診治進展當前第27頁\共有44頁\編于星期五\13點一輕型顱腦損傷診治進展臨床常用的顱腦損傷按損傷程度分類：1.哥拉斯哥昏迷分級；

2.輕度，中度，重度；目前研究診斷方面的重點：有可能進展的輕型顱腦損傷的早期診斷及排查是診斷方面的研究重點。目前有學者嘗試從血液檢驗及一些特殊生物學標記方面對輕型顱腦損傷進行預診斷，目前還未取得良好效果。當前第28頁\共有44頁\編于星期五\13點一輕型顱腦損傷診治進展

1993年Stein和Ross首次提出，將輕度顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型:(1)輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，GCS為15分，機敏反應和記憶力正常，沒有局灶性神經系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。(2)輕型病人：具備下述一個以上特點：小于5分鐘短暫意識喪失；對出事情況有健忘；GCS為14分；機敏反應和記憶力受損；可觸摸到的凹陷性骨折。當前第29頁\共有44頁\編于星期五\13點一輕型顱腦損傷診治進展

依據輕度顱腦損傷患者危險程度的不同制訂下述方案：1.低危險程度組：輕微的原發(fā)癥狀如頭痛，頭暈或頭皮裂傷不需要進行頭顱X線檢查。2.中危險程度組：原發(fā)癥狀為嘔吐，酒精和藥物中毒，傷后記憶喪失或顱底骨折，凹陷性開放性骨折，需要嚴密的觀察，頭顱拍片及CT掃描，必要時組織會診討論病情。3.高危險程度組：最嚴重的癥狀表現為開放性顱腦損傷，意識障礙加重，局灶性神經癥狀體征，穿透傷，需要神經外科及時診斷和/或急診CT掃描。當前第30頁\共有44頁\編于星期五\13點一輕型顱腦損傷診治進展

特別要提出的是：住院時GCS在13分的病人,都應按中型顱腦損傷處理收住院,因為這些病人中,有40﹪CT掃描可見顱內異常;約10﹪需外科手術。FDA的研究顯示,7035例患者中大約有75﹪的歸低危險程度組,23﹪歸為中危險程度組,2﹪歸為高危險程度組。

Hayde等對輕型顱腦損傷患者進行了研究,制定了輕型顱腦損傷患者CT掃描的臨床標準:（1）短期記憶喪失;（2）藥物及乙醇中毒;（3）鎖骨以上有明顯受傷體征;（4）年齡﹤60歲;（5）抽搐發(fā)作;（6）頭痛;（7）嘔吐。當前第31頁\共有44頁\編于星期五\13點二重型顱腦損傷的診治進展重度顱腦損傷初期治療的目標，是防治局灶性或全腦性缺血。降低顱內壓，改善腦灌注壓(CPP)以及腦血流(CBF)，是治療的重要方面。目前公認，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)(traumasystem)是減少重度顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統(tǒng)內容，涉及醫(yī)院前的現場，住院前的醫(yī)院內轉運，或(和)醫(yī)院內ICU環(huán)境下等幾個環(huán)節(jié)，均根據當時研究結果而成，由當時認為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。當前第32頁\共有44頁\編于星期五\13點當前第33頁\共有44頁\編于星期五\13點關于傷后甘露醇？？？重度顱腦損傷病人在轉運中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，不應常規(guī)預防性使用廿露醇，早期引用甘露醇可能致出血增加或導致腦灌注不足加重二次損傷。也不應常規(guī)使用過度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。在小腦幕切跡疝臨床體征出現時，就應該使用過度通氣和甘露醇。還應注意，有低血容量的顱內高壓(ICH)病人，僅在血容量復蘇(volumeresuscitation)充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。當前第34頁\共有44頁\編于星期五\13點顱內壓與損害程度及預后當前第35頁\共有44頁\編于星期五\13點顱內壓監(jiān)測目前多數研究者認為創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者，依據CT結果早期錐顱，并植入顱內壓監(jiān)測探頭，既能監(jiān)測病情變化，又能決定是否行去骨瓣減壓治療。同時也能指導合理低ICP。當前第36頁\共有44頁\編于星期五\13點顱內壓監(jiān)測世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監(jiān)測進行指導治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。以往對不同嚴重程度的顱內高壓（ICH）、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。根據ICP和血壓監(jiān)測確定CPP(CPP=ICP－MAP，MAP即平均動脈血壓)，是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。當前第37頁\共有44頁\編于星期五\13點顱腦創(chuàng)傷手術是否去骨瓣爭議部分學者認為對于嚴重腦挫裂傷合并腦內血腫病人，長期以來臨床醫(yī)生采取顱內血腫清除術后行去大骨瓣減壓術，理由是去大骨瓣減壓術能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內高壓對重要腦結構的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。部分學者通過臨床證明去大骨瓣減壓術不但沒有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會增加重型顱腦傷病人殘死率。當前第38頁\共有44頁\編于星期五\13點當前第39頁\共有44頁\編于星期五\13點首次去骨瓣或二次去骨瓣問題？西南醫(yī)院神經外科楊朝華教授團隊通過臨床研究總結發(fā)現：對于初始ICP大于35mmHg,硬膜下血腫及腦挫裂傷和傷后早期有低血壓的應首次手術去骨瓣。對伴隨有環(huán)池消失、中線移位的更應去骨瓣。對于去骨瓣對于預后的影響仍需進一步研究。當前第40頁\共有44頁\編于星期五\13點去骨瓣大小問題？由于常規(guī)顳頂瓣開顱術顯露不足及不能不完全清除壞死腦組織、血腫、積血等缺點較為明顯，因此近年來標準外傷大骨瓣開顱術備受推崇，目前多數學者仍認為該術式暴露范圍廣、減壓充分及有利于術中止血、腦疝復位等優(yōu)點也非常明顯，更能有助于患者度過術后腦水腫高峰期及原發(fā)性腦損傷的恢復。當前第41頁\共有44頁\編于星期五\13點傷后CT