光明中醫(yī)大中醫(yī)兒科學(xué)講義01總論

12硬腫癥痄腮頓咳3哮喘呃逆癇證眩暈癡呆癃閉痿證4痿躄疝氣蛔蟲病蟯蟲病癤腫瘰疬凍瘡燙火傷聚星障瞼緣赤爛5木舌重舌理溺水木薯與果仁中毒11第一章中醫(yī)兒科學(xué)的源流和發(fā)展12萌芽、形成與發(fā)展之簡史，所以稱之為“中醫(yī)兒秦漢、隋唐均有發(fā)展，至宋代，以錢乙、董汲、陳文中諸家為代表，對中醫(yī)兒科學(xué)的形成、完善與發(fā)展作出了卓越的貢究，學(xué)習(xí)本章內(nèi)容，首先要理清中醫(yī)兒科學(xué)源流和發(fā)展的梗概，尤其是宋代以后重掌握歷代在中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展有重大影響的醫(yī)病巔疾者，病名曰何，安所得之？曰：病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母疾者即癲癎也，內(nèi)經(jīng)巔癲通用。)此段很清楚地描述了小兒疾病的遺傳因13十二病方》疾病非常重視，并有了小兒?？漆t(yī)生。(見《漢書?藝文志》)。最早的一部藥學(xué)《神農(nóng)本草經(jīng)》就記載有小兒常見病的驚癇瘈疭(師古曰小兒病也)藥物數(shù)十種，其中如植物藥的蚤休、蛇含，蟲類藥的殭蠶柞蟬、露蜂房；介類藥的龜甲；芳香解毒藥的麝香、牛黃等，仍為現(xiàn)代兒科所常用。西晉王叔和著《脈經(jīng)》(公元三世紀(jì)初)就論述了小兒脈法：“小兒脈呼吸八至者平，九至者傷，十至者困”的記載。葛洪(生于三世紀(jì)末四世紀(jì)初)著《肘后備急方》最早記述了危害小兒最大的“天行發(fā)斑瘡”(天花)的典型癥狀與流行，以建武中于南陽擊虜所感染，乃呼為虜瘡，葛氏并有治豌豆瘡方。天花是過去危害兒童的烈性傳染病，自《肘后方》以后，對這個(gè)病的性質(zhì)和防一部兒科專著《顱囟經(jīng)》(按：首骨曰顱，腦蓋曰囟，乃因小兒初生顱囟未合，小兒與大人不同，故取以名書)。自《唐書?藝文志》以上皆無此書名，但隋《諸病源候論》(書成于元610年)卷45中記有：“中古有巫方，立小兒《顱囟經(jīng)》，以占?jí)圬?，判囟》二卷，書中提出小兒為“純陽之體”的觀點(diǎn)，對中醫(yī)兒科學(xué)生理特點(diǎn)方面的論述，提供了理論上的依據(jù)。書中論述了脈法及驚、癇、癲、疳、痢的證治，對火丹論述尤詳。所以，《隋書?經(jīng)籍志》所載南朝醫(yī)書中就有小兒唐時(shí)代，在太醫(yī)署內(nèi)，由“醫(yī)博士”教授醫(yī)學(xué)，其中專設(shè)少小科。促進(jìn)了兒科專業(yè)的發(fā)展。當(dāng)時(shí)巢元方的《諸病源候論》中介紹小兒疾病多至6卷，列有255候，對病因病理和證候的闡述較詳。如《諸病源候論?臍瘡候》認(rèn)為是種嚴(yán)重疾病的發(fā)生，認(rèn)真研究了初生兒的“斷臍”法和“裹臍”法，以避免感無疑是一種先進(jìn)的措施。該書還特別提出了“哺露候”，，傷于飽也”意同。14孫思邈(公元581~683年)的《備急千金要方》把婦孺醫(yī)方列于卷首，則《千金要方》的“少小孺嬰方”，是中醫(yī)兒科最重要的歷史文獻(xiàn)，內(nèi)容豐富，涉及有關(guān)小兒的喂養(yǎng)、調(diào)理、發(fā)育、日常衛(wèi)生等各個(gè)方面，不獨(dú)是審疾療病而已。他說凡小兒之病與大人不殊，惟用藥有多少為異，其驚、癇、客忤、解顱、不行等九篇合為一卷，其余散見諸篇中，可披而得也。他還主張嬰幼兒要在清新空氣和陽光中鍛煉。序例中王燾《外臺(tái)秘要》40卷(公元752年編成)，其中86門均為小兒疾病的防治。論述變蒸有論有方，黑散、紫丸藥簡功專，用量極小，為后世兒科立方用藥作了示范?！锻馀_(tái)》論小兒諸疾，實(shí)源于《顱囟經(jīng)》，在內(nèi)容上較為廣泛，在分類上及論究病源和治理方法上所采錄都較為詳細(xì)，可以看出中醫(yī)兒科在唐代的概況?？傊?，隋唐醫(yī)家不僅于麻、痘、驚、疳兒科四大證已有所記載，且治理方法亦都甚詳。此外，唐代王超的《水鏡圖訣》最早記述了小的指紋診法，為后世醫(yī)家以“虎口三關(guān)”觀察脈紋形色辨別疾病奠定了基宋代，隨著科學(xué)文化的發(fā)展，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。北宋錢乙，字仲陽(約公元1035—1117年)是當(dāng)時(shí)最享盛名的小兒醫(yī)，是中醫(yī)兒科的一代宗師。而其學(xué)出于《顱囟經(jīng)》。(宋代劉跂撰錢乙傳，說，“乙始以顱囟方著山?！?他專業(yè)兒科40余年，學(xué)術(shù)造詣精湛，與之同時(shí)的閻季忠贊其治小兒，賅括古今，著有《小兒藥證直訣》，朱記嘗所治病二十三證，為兒科驗(yàn)則，如以八味地黃丸去桂附(名六味地黃丸)治小兒先天不足諸病，注重補(bǔ)益小兒腎陰；以瀉心湯單用黃連一味治療心氣實(shí)等，都是結(jié)合小兒疾病特點(diǎn)因證制方的。尤其對麻疹的癥狀，診斷和治療，幾種發(fā)疹性病的鑒別，以及常見的驚厥，在錢乙以前的醫(yī)籍中雖有急、慢驚風(fēng)的名稱，但都語而不詳，直到常15療等方面，都有獨(dú)到的見解。他用五味異功散即四君根，治小兒脾虛肌熱，虛熱作渴，泄瀉。又如錢乙的調(diào)中丸，實(shí)際就是仲景的理南宋劉昉的《幼幼新書》40卷(公元1150年序行)包括病源形色，稟受諸傷尤為重視，內(nèi)容很豐富，保留了一些已佚失了的文兒科巨著。此外，不著撰人姓氏《小兒衛(wèi)生總微論方》20卷(公元1216年宋太醫(yī)局刻本)，自初生以至成童，內(nèi)外五官諸多其生，總括精微”。其中還口是由于斷臍不潔所致，與大人因破傷而得的破傷風(fēng)是同一種疾病。并倡用烙餅子(燒紅的烙鐵)燒灼臍帶以預(yù)防臍風(fēng)。疹備急方論》錢乙為他寫序并校正刊行，實(shí)為天花、麻疹專書之始。另外，陳文中的《小兒病源方論》載有傳統(tǒng)的育兒方法，其《痘疹方論》對痘疹防治亦有一定的影一部專著，在虛實(shí)寒熱的辨證及治法上均有其獨(dú)到之處。明代兒科名家薜己元?朱丹溪(公元1281~1358年)在其《格致余論?慈幼論》中指出：“乳母稟受之厚薄，性情之緩急，骨相之堅(jiān)脆，德行之善惡，兒能速肖，尤為關(guān)同體，得熱則俱熱，得寒則倶寒，病則俱病，安則倶安，母之飲食起居尤當(dāng)點(diǎn)，對于小兒的保健和疾病的防治，都具。16(《丹溪治法心要》)這是依“陽常有余，陰常不足”之說，針對小兒特點(diǎn)提元代兒科名家曾世榮(公元1252~1330年)繼承了他老師劉直甫五世祖先《活幼心書》三卷，書中所錄治方，又經(jīng)他自己反復(fù)諸疾不相干”。這是對自然科學(xué)有一定的促進(jìn)作用。徐用宣的《袖珍小兒方》(公元1413年)明以前小兒諸家驗(yàn)方，分72門，共624方，各證齊備，敘述詳明。冠平的《全幼心鑑》對面部及虎口三關(guān)指紋望診作了詳細(xì)的描述。薛鎧、薛己(號(hào)立齋)父子精于兒科，著《保嬰撮要》20卷(公元1555年)。薛已精于小臟腑虛實(shí)辨證，特別重視脾腎與各臟之間的相應(yīng)關(guān)系，如“風(fēng)邪所感，宜明代名望很高的兒科世醫(yī)萬全，著有《育嬰家秘》、《幼科發(fā)揮》(公元1579年)、《片玉心書》等。萬氏十分重視胎養(yǎng)(孕期預(yù)養(yǎng))、他還在錢意義，對天花、麻疹、驚風(fēng)等證治有獨(dú)特見解，如治療痘疹，摒棄了以往醫(yī)犯胃氣”。萬全的這些學(xué)術(shù)見解和臨床經(jīng)驗(yàn)，對聶久吾的《活幼心法大全》，乃集痘疹之大成，用溫補(bǔ)，深得中和之理。以及《痘疹慈航》等，立論17痘疹防治樹立了楷模。費(fèi)建中的《救偏瑣言》，其攻毒，乃其審勢變以立言，非好與前人為異同，形色變態(tài)之異，死生危愈之期，變化萬端，了宗時(shí)發(fā)明了人痘接種以來，明、清又有了新的進(jìn)展。張琰總結(jié)了前人及自己的經(jīng)驗(yàn)，編成《種痘新書》(公元1741朝鮮、日本、土耳其并遠(yuǎn)及歐、非諸國。由此可見，我國的人痘接種法已有宣毒發(fā)表湯，為后人所崇。從這許多寶貴的著作診療水平日益提高，兒科的專著更加繁榮，在《醫(yī)宗金鑑》中，提出了新生兒假死的搶救方法，已將《幼科雜病心法》、《痘疹心法》、《幼科種痘心法》分作三卷(公元1739年刊行)，而張霞谿對其麻疹部分加以闡注，為初學(xué)者通其旨。兒科專著影響較大的有夏禹鑄《幼竅，從外以知內(nèi)”。他還兼善小兒推拿，他認(rèn)為有些小兒病可以用推拿代藥。因?yàn)橥?、拿、揉、掐四種不同的手法，相當(dāng)于藥物之寒、熱、溫、平四性，推拿得當(dāng)，就會(huì)收到與藥物同樣的效果。夏陳復(fù)正的《幼幼集成》(公元1750年)認(rèn)為母體的強(qiáng)弱與胎兒的成長及健壯有密切關(guān)系，并提出了先天梅毒癥。他在書中除論稟賦，護(hù)胎元外，尙列產(chǎn)論，詳述“產(chǎn)要”以保母子平安。本書另一特點(diǎn)是，陳氏同樣主張小兒勿有效的外治法。這種方法比較簡便，容易掌握，過去在民間一般老年婦女都會(huì)應(yīng)用，對一些外寒郁閉的疾患，用之有捷效。此外，還有葉香巖，(公元1673~1769年)的《幼科要18他殊，故于溫?zé)嵴摵螅捷d春溫、夏暑、秋燥諸條，舉一反三，不僅為幼幼慈痙病少”的觀點(diǎn)。吳氏不同意前人認(rèn)為小兒純陽的說法，同時(shí)也不同意純?nèi)伺R證診斷時(shí)最為然，有志研究兒科學(xué)者，尙期三復(fù)斯言。張山雷(公元1872~1934年)著《錢氏兒科案疏》以昌明錢氏之薪傳，而附后賢驗(yàn)案，惲鐵樵著《保赤新書》，他在《近代中醫(yī)流派高，所編寫的《中醫(yī)兒科學(xué)》教材，經(jīng)多次修訂和補(bǔ)充，并整理出版了中醫(yī)兒科專著，如郭振球主編的兒科學(xué)》，何世英主編的《歷代兒科醫(yī)案集成》等。隨著中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，培訓(xùn)了不少中醫(yī)兒科專業(yè)人員，加強(qiáng)了兒科保健工作。推行新法接生，不少地區(qū)已基本上消滅了臍風(fēng)，廣泛開展了預(yù)防接種，天花在我國已經(jīng)絕跡；麻疹、白喉、流腦、乙腦等許多嚴(yán)重危害小兒交流也越來越活躍，全國許多省市已相繼成立了中醫(yī)全國中醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)術(shù)委員會(huì)，對于促進(jìn)術(shù)的發(fā)展，起了積極的作用，將為祖國19述，而且說見行發(fā)斑瘡”。此時(shí)時(shí)代，在太醫(yī)署內(nèi)，由“醫(yī)博士”教授醫(yī)學(xué)，其中專設(shè)少小科，促進(jìn)了《備急千金要方》把婦孺醫(yī)方列于卷首，則是崇、印刷術(shù)的大發(fā)明，科學(xué)文化的發(fā)展，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)格致余論?慈幼論》中指出：乳母稟受的厚薄，性情之，兒能速肖，尤為關(guān)系……曾世榮傳劉直甫萬全著有《育嬰家秘》、《幼科發(fā)揮》等，他十強(qiáng)弱與胎兒的成長及健壯有密切關(guān)系，并認(rèn)法”。麻疹、白喉、流腦、乙腦等嚴(yán)重危害小兒的急性傳染20第二章小兒生理病理特點(diǎn)21病理方面的特點(diǎn)及其對臨床的指導(dǎo)意義，所以稱而是自具特點(diǎn)，如臟腑嬌嫩，形氣稚陽，易成易變等，是其生理特點(diǎn)；外邪學(xué)習(xí)本章內(nèi)容，應(yīng)聯(lián)系實(shí)際的觀察，掌握小兒的生理病理特點(diǎn)，并對“稚陰生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速。小兒的病理特點(diǎn)也主要有兩個(gè)迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)。掌握這些特點(diǎn)，對小兒第一節(jié)生理特點(diǎn)22(一)臟腑嬌嫩，形氣未充古代醫(yī)家通過長期的觀察和臨床實(shí)踐，早已深這些，充分說明了小兒時(shí)期的皮毛、肌肉、筋骨、腦、髓、五臟、六腑等雖出。肺主一身之氣，脾為后天之，腎為先天之本，三臟之間，相互關(guān)聯(lián)，而又相互影響。明?萬密齋認(rèn)為而無瀉”。并立地黃丸為補(bǔ)腎要藥，指出了小兒時(shí)期生長發(fā)育與腎的關(guān)系是非常密切的。在生理、病理變化上，脾與腎又是上倡導(dǎo)了“稚陰稚陽”之說，他認(rèn)為小兒的生理特點(diǎn)是“稚陰未充，稚陽未按照祖國醫(yī)學(xué)理論體系的陰陽涵義，陰是指身體內(nèi)精、血、津、液等具有物質(zhì)性的東西；陽是指身體內(nèi)各種生理功能的活動(dòng)。所謂稚陰稚陽，是指小兒無論在物質(zhì)基礎(chǔ)和功能活動(dòng)上，均未臻完善，故臟腑嬌嫩，形氣未充是小兒(二)生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速是小兒生理的另一特點(diǎn)。小兒處于生長發(fā)育旺盛時(shí)期，隨著年齡增多，而不斷向完善、成熟方面發(fā)展，年齡越小，生長發(fā)育越快，在形態(tài)增長的同時(shí)，功能也不斷趨向完善。小兒生長發(fā)育有其規(guī)律笑貌有所反應(yīng)，四五個(gè)月時(shí)能翻身，六個(gè)月時(shí)能起坐，七個(gè)月時(shí)能爬行，十個(gè)月時(shí)能站立。這種正常的生長速度，好比旭日初升，草木方萌，蒸蒸日學(xué)說。為每23形，并提出在變蒸中會(huì)出現(xiàn)一些征候，但勃，活力充沛，機(jī)體對水谷的需要量相對地比成人要多，方能適應(yīng)身體各階(三)生長發(fā)育，動(dòng)態(tài)變化生長發(fā)育是小兒時(shí)期不同于成人的最根本的生通?！鞍l(fā)育”一詞，也包含了機(jī)體質(zhì)和量兩個(gè)方面發(fā)育的基本知識(shí)，對于小兒保健和防治疾病具有個(gè)多月為胎兒，前人認(rèn)為兒在母腹受其精氣，一月胚，二月胎，三月血脈，四月形體成，五月能動(dòng)，六月筋骨成，七月毛發(fā)生，八月臟腑具，九月谷氣入胃，十月百神備而生，可見傳統(tǒng)習(xí)慣，虛歲算氣，以生成五臟六腑，百骸之體悉具，必借胎液以滋補(bǔ)之，受氣既足，自然月內(nèi)名初生兒?！肚Ы鹨健访麨樾律鷥?。此期小弱，開始接觸外界在新的環(huán)境中生活，應(yīng)特脈生，能反復(fù)，乳母當(dāng)存節(jié)喜怒，適其寒溫，嬰兒半晬，尻骨已成，乳母當(dāng)教兒學(xué)坐，嬰兒二百日外，掌骨成，乳母教兒地上匐匍。嬰兒三百日髕骨24兒。這一時(shí)期機(jī)體對外界逐漸適應(yīng)，機(jī)體生長生理機(jī)能日趨成熟，接觸外界比較廣泛，生活更加多迅速，有助于對周圍環(huán)境的熟悉，促進(jìn)思維活動(dòng)的發(fā)亦稱學(xué)齡前期。此期臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣充盛?？咕辰佑|機(jī)會(huì)更為增多，模仿力強(qiáng)，對各種事物容易形學(xué)童：從七周歲到十四周歲為學(xué)童。此期繼續(xù)發(fā)育成長，胃氣日臻充實(shí)，此和臨床實(shí)踐。關(guān)于“稚陰稚陽”和“純之體”的兩個(gè)理論觀點(diǎn)，正概括了小兒生理特點(diǎn)的兩個(gè)方面，前者是指小兒機(jī)體柔弱，陰陽二氣均較幼稚不足；后者則是指在生長發(fā)育過程中，生機(jī)第二節(jié)病理特點(diǎn)理與生理是有密切關(guān)系的。由于小兒在生理表陽，生機(jī)旺盛，而在生理病理上又表現(xiàn)為活力(一)形氣未充，發(fā)病容易小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能不全、衛(wèi)的抵抗力較弱。加之，小兒寒溫不能自調(diào)，乳食不25所患熱病最多”。而，壯熱驚搐，厥逆神迷等證狀，亦為多見。這些與其生(二)外感內(nèi)傷，變化迅速小兒除了先天不足的解顱，五軟，五遲和初生的，就是外感咳喘和脾胃內(nèi)傷之疾以及各種時(shí)邪所，對外界的適應(yīng)能力較小兒易患呼吸道疾患，如感冒、咳嗽、肺炎、哮喘受納運(yùn)化水谷，為生化之源。由于小兒脾胃運(yùn)化差，這就反映了“脾常不足”的生理特點(diǎn)。因脾居入胃，賴聛運(yùn)化，然后水谷分化，清濁得宜，以化吸收功能本難適應(yīng)，加之寒暖不能自調(diào)，飲食淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，脾氣傷則清不升，胃胃疾病為多，如積滯，腹痛、嘔吐、腹瀉，疳證胃，造成惡性循環(huán)，其癥狀亦常交替出現(xiàn)，故脾疹性疾病，以及常見的乳嗽，頓咳、小兒麻痹暑溫，秋季的瘧、痢、秋燥，冬季的冬溫、傷，即使感冒亦可因高熱而導(dǎo)致驚頻繁的抽搐癥狀，謂之的同時(shí)，邪正交爭，由于正不勝邪，正氣內(nèi)然身涼脈微，由閉及脫，變?yōu)樘撟C、寒證，甚(三)易虛易實(shí)，易寒易熱由于小兒發(fā)病容易，并且在疾病中變化多端。疾病“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。因?yàn)榧?6便屬于寒；邪正的盛衰，不屬于虛，便屬于實(shí)?；谛喊l(fā)育未成熟，機(jī)體功能活動(dòng)不穩(wěn)定，不僅發(fā)病容易，而且年齡愈小，病，在感邪之后，邪正相爭，病在初期，臨床就熱的實(shí)證、熱證。在病變發(fā)展的過久瀉傷陽，加之小兒“稚陰稚陽”的體質(zhì)，病情可急劇證，氣虛就出現(xiàn)傷陽證、陰與陽是互根的，在重證病為迅速而錯(cuò)綜復(fù)雜，可以朝呈實(shí)熱的陽證，而暮轉(zhuǎn)虛寒的陰證，也有在實(shí)熱內(nèi)閉的同時(shí)，轉(zhuǎn)瞬而出現(xiàn)虛寒外脫的危候，故對小兒疾病的診療，必須強(qiáng)調(diào)診斷正確，治療及時(shí)，用藥審慎果(四)臟氣清靈，易于康復(fù)小兒在病理機(jī)轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)歸過程中，易虛易虛實(shí)易變，病情易于惡化，但是少有痼病宿疾。小兒臟反應(yīng)敏捷，活力充沛，修復(fù)力強(qiáng)，神志安定，可不藥而治療及時(shí)，用藥恰當(dāng)，護(hù)理得宜，一有轉(zhuǎn)機(jī)就比成人恢的聯(lián)系而以內(nèi)科為基礎(chǔ)。它的學(xué)科范圍是以初生兒期、乳兒期、幼兒期、學(xué)童期，各個(gè)年齡分期的有關(guān)小兒的生長發(fā)育，疾病預(yù)防，醫(yī)療護(hù)理等方面的一門科27嬰幼兒時(shí)期，顯得尤為突出。小兒生長發(fā)育過程，坐、爬、立、行，均有其定規(guī)律，古代醫(yī)家對此提出了“變蒸”之說，并認(rèn)為在這個(gè)時(shí)期內(nèi)若出現(xiàn)一些證候，是應(yīng)有的現(xiàn)象，不屬病征，根據(jù)后世醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，關(guān)等，這些特點(diǎn)對于臨床診療，具有極其重要的意義。但它的獨(dú)特內(nèi)容，決不能把小兒看成是成人的疾病的縮影。僅僅具備成人的臨床知識(shí)是不夠的。研究兒科必須首先理解其生理、病理特點(diǎn)，才能進(jìn)一步學(xué)好兒科的診斷、治療陽”？何謂“純陽之體”？年齡按正常生長發(fā)育規(guī)律可分為幾期？各期有哪些特點(diǎn)？在臨床有何第三章小兒保育28新生兒保養(yǎng)、乳嬰兒的喂養(yǎng)和小兒身心的保健。切的關(guān)系；新生兒的臍部護(hù)理及澡浴、乳嬰兒的合理喂養(yǎng)(包括母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)和增加輔食等)對小兒的生長發(fā)育有著重要的意義；小兒身心保健(包括健康檢查、體育鍛煉、合理教導(dǎo))對小兒德、智、體的成長有著直接的影響，所以，小兒保育在預(yù)防疾病學(xué)習(xí)本章內(nèi)容，應(yīng)把握各個(gè)時(shí)期小兒保育的重點(diǎn)、掌握具體的小兒保育方孕婦和胎兒的健康，對孕婦的攝生給予一定的指導(dǎo)大禮記?保傅篇》，該篇較為詳細(xì)地記載了胎教理論及施行胎教的措施。意思是在妊娠期間孕婦不聽淫聲之樂，不吃非正味的食物，站時(shí)端莊，坐時(shí)端29究衛(wèi)生，內(nèi)無七情之傷，外無六淫之感，保重強(qiáng)健，何病之有？惟妊娠期“胎養(yǎng)"一詞，首見于漢?張仲景《金匱要略?婦人妊娠病脈證并治》，該篇首調(diào)，現(xiàn)“血營氣衛(wèi)，消息盈虧”的變化，或“有衍有耗，剛?cè)岙愑?，或?qiáng)或羸”的異，則可導(dǎo)致胎兒的稟賦異常，而出現(xiàn)“附贅重疣，駢拇歧指，侏儒跛調(diào)在“胚胎造化之始，精遺氣變之后，保衛(wèi)輔翼，固有道矣”。這是因?yàn)樘簳r(shí)期的營養(yǎng)，生長發(fā)育完全依賴母體，而母體的饑飽勞逸、喜怒憂驚，飲食寒溫，起居慎肆，均可影響胎兒的發(fā)育。古代醫(yī)家對孕婦的健如果母體氣血失調(diào)，陰陽乖張，則可導(dǎo)致胎兒稟賦異常，出現(xiàn)先天遺傳之人的精神機(jī)能的基礎(chǔ)腦發(fā)育的重要時(shí)期。胎兒在母腹內(nèi)是有感覺的小生命，對外界的刺激和變化能夠作出一定的暢，足，促使胎兒正常發(fā)育，若孕婦喜怒無常或遭受精神創(chuàng)傷，則能引起臟腑功能失的事物，諸如聆聽輕松的音樂，欣賞優(yōu)美的風(fēng)景，觀看花卉和美術(shù)作品，閱讀有益身心的文藝著作等，從而陶冶性情，開拓胸襟，心曠神怡，創(chuàng)造美好的精神意境，將有助于胎兒身心健活轉(zhuǎn)變?yōu)樘ネ獾沫h(huán)境生活。在生理上起了很呼吸，飲食和氣候寒溫的適應(yīng)，都是新的問30否則易致胃腸、口腔疾患。出生后可用消毒棉花裹指，將口內(nèi)穢液拭凈，繼用銀花、菊花、生甘草各3克，煎汁拭口，并另以小量給嬰兒吮啜。也可用黃連1克，荷葉蒂1個(gè)，長燈芯3根，加水少許，隔水蒸，將藥汁少許滴兒口中，并用溫開水送服，連服三日；以上方法，都有清解胎毒的作用。如系胎寒，面白，口鼻氣冷，宜白胡椒三粒(焙炭)，金桔餅一枚煎水少少滴兒后用紗布包好，臍帶可任毒，以免引起臍風(fēng)和臍瘡。臍帶尙未脫落時(shí)，嬰入臍中，并須勤換尿布，不使尿液浸漬臍部。臍，可用龍骨散或煅牡蠣，爐甘石粉撒于臍部，保藥水滴眼，或以消毒生理鹽水沖洗眼睛，有清熱，解毒，明目之效。另外可用潔凈棉花蘸植物油類將腋下和鼠蹊部積聚濕，尤其三朝浴兒更應(yīng)注意，水溫要適宜，一般以36~37℃為宜。浴后用清潔柔軟的紗布拭干周身，隨后用六一散撲之，再行穿衣。早產(chǎn)嬰兒，則不宜過早水浴，出生后即予擦干，用溫暖柔軟衣著被服包裹，以減少熱量喪失，并用熱水袋進(jìn)行保暖，水溫在40~60℃之間，1~2小時(shí)換水一次，以保持溫第二節(jié)乳嬰兒的合理喂養(yǎng)家秘》指，喂服簡便，溫度適宜，不易為邪毒所染，并可31乳前應(yīng)將儲(chǔ)存于乳頭的宿乳擠出，用手輕輕揉按乳房，使乳汁流暢，并用溫開水洗清乳頭。哺乳時(shí)應(yīng)將乳兒斜抱于懷中，哺乳后可將小兒豎起，輕輕拍擊背部，防止溢乳。哺乳期間，乳母應(yīng)注意飲食多樣化，多食蛋類、豆類、蔬菜、水果等，以保持乳汁的營養(yǎng)成份，同時(shí)應(yīng)該注意生活起居和保持精神愉快，避免七情刺激，乳母有了疾病要及時(shí)治療。如果母乳減少，可采用豬蹄燉木通，或金針菜(黃花)煮面條，或用針刺膻中、少其他原因不能喂乳，而用牛奶、奶粉、奶糕、豆?jié){喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)條件和地區(qū)的生活習(xí)慣，因兒在人工喂養(yǎng)時(shí)，均采用牛奶為主食，因此還須掌并加入5~8％的食糖。若用奶粉，則可按體積4:1，重量8:1沖入開水調(diào)成全喂養(yǎng)：因母乳不足或其他原因不能全部用母乳喂養(yǎng)，部分用牛奶或其他乳品(如5410代乳粉，多維代乳粉等)叫做混合喂養(yǎng)?；旌衔桂B(yǎng)可在每在一天中喂幾次代替母乳。但全日母乳次數(shù)不應(yīng)少以后再斷奶，夏天氣候炎熱，小兒消化力差，改變飲奶前必須采取逐漸減少喂奶次數(shù)，逐漸增加輔食的方第三節(jié)眠食調(diào)節(jié)易出現(xiàn)納6月前15~20小時(shí)，6~12月15~16小時(shí)，2~3歲12~14小時(shí)，4~6歲12~14小時(shí)，7歲以上9~10小時(shí)。在睡眠時(shí)，最好能培養(yǎng)自動(dòng)入睡的習(xí)慣。照與噪聲環(huán)境中，可能發(fā)生睡眠與喂養(yǎng)問題。新生32以受到干擾。阻礙或發(fā)生紊亂。而晝夜。注意飲食衛(wèi)生，還要從小培養(yǎng)不吃零食，不偏食，挑食等良好習(xí)慣。如突然出現(xiàn)的納食少，應(yīng)積極查明原因，不要強(qiáng)迫小兒進(jìn)食。吃飯時(shí)要使小兒精神愉快，選擇營養(yǎng)較好、容易消化，具有一定色香味食物，并小兒病源方論》提出了養(yǎng)子十法，其中關(guān)于注意調(diào)節(jié)寒溫的，有下列幾點(diǎn)：(1)背要暖，若背受風(fēng)寒，傷于肺腧，使人毫毛聳直，皮膚閉而為病，因而出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、喘咳、嘔吐等癥狀。(2)腹要暖，肚腹為脾胃所主，胃為水谷之海，脾主運(yùn)化精微。若腹部受冷，能影響受納運(yùn)化之機(jī)，因而容易發(fā)生腹痛、腸鳴、嘔吐、泄瀉等證。(3)足膝膝屬腎。足膝受冷，則影響脾腎，易生傷風(fēng)冷泄等證。(4)頭要涼，頭為諸陽之會(huì)，腦為髓海。熱則頭面汗泄，易成頭瘡第四節(jié)身心健康重要措一年檢查一次。通過檢查，可系統(tǒng)了解小兒生長發(fā)育及疾病情況，重點(diǎn)對體弱小兒(疳積、貧血、重證患兒)進(jìn)好管理和矯治，氣候適宜，可常抱嬰兒到戶外接觸和暖的陽光與新鮮空氣以會(huì)，凡天和日暖無風(fēng)之時(shí)，令母將抱日中嬉戲，數(shù)見風(fēng)自然環(huán)境的適應(yīng)性，它是增進(jìn)小兒健康水平的積極措33智育、體育三方面都得到發(fā)展。古代醫(yī)家十分重視誠實(shí)，勿使欺妄也；賓客，教以迎送，勿使退避也；衣服、器用、五谷、六畜之類，遇物則教之，使其知之也；或教以方隅，或教以歲月時(shí)日之類，如動(dòng)，而對學(xué)齡兒童，則還應(yīng)結(jié)合五講四美、三熱愛，進(jìn)行社會(huì)主義精神文明1.新生小兒：益母草150克，煎水浴之，不生瘡疥。(《本草綱目?簡要濟(jì)豆豉煎濃汁，喂三、五口，其毒自下。又能助脾氣，消乳食。(《圣惠方》)用水邊烏桕樹根曬研細(xì)末，入雄黃末少許，茶油調(diào)搽。(《經(jīng)驗(yàn)良方》)4.解下胎毒，小兒初生，嚼生芝麻，綿包，與兒咂之，其毒自下。(《本草5.初生尿澀：鮮車前草搗汁，入蜜少許灌。(《全幼心鑑》)：用麻油30毫升，皮硝少許，同煎滾，冷定，徐徐灌7.小兒臍腫：出汁不止：白礬燒灰敷之(《圣惠方》)8.小兒臍腫：荊芥煎湯洗凈，以煨蔥刮薄去火毒，貼之即消。(《海上9.小兒臍瘡，出血及膿：海螵蛸、胭脂共研細(xì)，麻油調(diào)搽之。(《圣惠34(《簡便方》)11.小兒撮口臍風(fēng)屬胎熱者：蝸牛五枚去殼，研汁涂口，取效乃止。(《本12.風(fēng)熱丹毒：浮萍搗汁，遍塗之。(《子母秘錄》)13.小兒丹毒：濃煮大豆汁，涂之甚良。(《千金方》)14.小兒火丹，熱如火，繞臍即損人；馬齒莧搗汁涂，日二。(《廣利(《全幼心鑑》)少許涂之，日三次。(《普濟(jì)方》)17.鵝口白瘡：雞肫黃皮焙焦研細(xì)，乳服1.5克，日二次。(《子母秘錄》)愈。(《千金方》)(《圣惠方》)20.小兒驚啼：啼而不哭，煩也；哭而不啼，躁也：用蟬蛻2~7枚，去翅、足為末，入朱砂少許，蜜調(diào)與吮之。(《活幼口議》〉胱冷也，夜屬陰，故小便不禁：破故紙炒為末，每夜熱湯服1.5克。(《嬰童百問》)乃胎熱也：用大蔥白四莖切細(xì)，乳汁半盞，同煎片時(shí)，分作四服即通。(《全幼心鑒》)23.小兒驚癇：磁石煉水飲之。(《圣濟(jì)錄》)，本品能鎮(zhèn)驚安神。3524.小兒腹脹，消化不良：雞肫皮5個(gè)，白胡椒30粒，分別焙焦黃，共(石禹)極細(xì)，瓶裝密封，每服一豆大，開水送下。(《經(jīng)驗(yàn)方》)蟾蜍一只，剖去腸雜，頭足，入砂仁3克，懷靈脂3克，用線縫合，再用酒調(diào)黃泥，將蟾蜍包裹，若1.5厘米厚，置糠火內(nèi)煨焦，至煙盡為度，取出冷卻，研成極細(xì)末，瓶裝密封，每服一豆大，日夜三次。(《魯識(shí)，2.對嬰幼兒的保育，應(yīng)注意：(1)飲食營養(yǎng)；(2)調(diào)節(jié)寒溫；(3)體格鍛煉；(4)合理教導(dǎo)等。但小兒摸仿性強(qiáng)，保育工作要起示范作用。第四章小兒病因特點(diǎn)36。病原因及其特點(diǎn)，所以稱之“小兒病因特點(diǎn)”。、內(nèi)因和不內(nèi)外因，而實(shí)則為內(nèi)、外二因，因?yàn)轱嫹A關(guān)系密切，又由于小兒生理病理自具特點(diǎn)，所以異，如胎驚、胎毒、胎弱、胎寒、胎熱等，受之于失常、飲食不潔，飲食偏嗜，則屬小兒易見之內(nèi)傷學(xué)習(xí)本章內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，從理解病機(jī)入手，進(jìn)而理解和掌同，但由于體質(zhì)因素的關(guān)系，因此，但由于生理、病理特點(diǎn)，所表現(xiàn)的病情并不完全病的發(fā)生取決于兩個(gè)方面：一是機(jī)體本身的正氣不侵襲而易發(fā)生疾病，有些病邪如時(shí)行癘氣的“麻37獨(dú)有。再由于小兒先天不足，后天失調(diào)，引起小兒特有的病證亦較多，因此導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，雖然比成人單純，因七情引起的病證較少，但有特殊第一節(jié)先天因素康與否，足以影響胎兒在出生以后發(fā)現(xiàn)一些疾病，但這也并非絕對的。根據(jù)(一)胎驚所謂胎驚，指的是在孕期中母因情志精神等因素的影響，而損中，均認(rèn)為癇證的發(fā)。從臨床觀察統(tǒng)計(jì)，癇病兒童與正常兒童比較，前(二)胎毒生后所患瘡疹諸病，稱為“胎毒”。古人認(rèn)為嬰兒的某些病證，其中所說“遺毒”，多指先天性梅由母體傳給胎兒，也有些疾病因分娩時(shí)或分娩后感染條件，往往把病因歸之于“胎毒”。38(三)胎弱又名胎瘦，胎怯。由于小兒胎稟不足，氣血虛弱所致。先天不腎氣不足則不能充養(yǎng)骨骼，溫煦五臟，可發(fā)生五軟 (頭、項(xiàng)、口、手、足、肌肉皆軟)，五遲(立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲)。(四)胎寒病因由于在母胎時(shí)感寒所致?！吨T病源候論?胎寒候》說：“小兒冷過度，冷氣入胎，傷及腸胃。故兒生之后，冷氣尤在腸胃之間。其狀，兒腸胃冷，不能消乳哺，成腹脹，或時(shí)谷利(完谷不化)，令兒顏色素(色?白)，時(shí)啼者，是胎寒故也”。(五)胎熱病因由于小兒在母胎受熱有關(guān)。小兒生后目閉面赤，眼胞浮(六)胎黃又名胎疸?！队卓畦F鏡》說：“胎黃，由妊母感受濕熱，傳于胞赤。第二節(jié)外感因素小兒外感疾病(傳染性疾病，呼吸道疾病等)，較為多見，其病包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)以及疫癘之邪。(一)風(fēng)邪風(fēng)為百病之長，在發(fā)病原因中頗為突出，因小兒肺衛(wèi)不固，腠理不密，肌膚疏松，肺氣通于鼻，肺主皮毛，所以風(fēng)邪易從口鼻或皮毛侵邪引起的疾病較為多見。常見的如傷風(fēng)，感冒、咳嗽、哮喘、，傳變較快，如外感風(fēng)邪，初起屬于表證，邪在衛(wèi)分，若不及時(shí)疏解，易從內(nèi)傳，由表及里，由衛(wèi)及氣。且易化熱化火，入營入血。小兒外感風(fēng)邪常與其他外感病因夾寒、夾熱、夾濕等兼證。多見如感冒中的風(fēng)寒證和風(fēng)熱證。風(fēng)邪有時(shí)與兩種以上外邪相兼而致病。其中風(fēng)寒濕三氣合并發(fā)病的，稱為食不節(jié)的內(nèi)傷，稱為表里同病。此因外感風(fēng)邪在肺，內(nèi)傷濕滯在脾，臨床多見為風(fēng)邪夾滯證，即既有發(fā)熱惡風(fēng)，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽等肺經(jīng)表證，又有嘔吐、腹脾胃里證。39(二)寒邪寒為陰邪，易傷陽氣。若小兒形體受寒，飲食生冷，則寒邪犯肺，水飲內(nèi)停，“形寒飲冷則傷肺”，最易發(fā)生冷哮(寒哮)，臨床表現(xiàn)為惡呼吸喘鳴，痰多稀白似泡沫，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊，脾陽受損，可發(fā)生寒瀉，表現(xiàn)為大便稀，澄清如鴨，臭氣不甚，腹痛喜溫喜按，小便清，肢端涼，口不質(zhì)淡，脈沉緩等證。若久延不愈，可由脾及腎，傷及腎血流行不暢。新生兒陽尙來充，若受寒冷，則陽氣不能生兒硬腫證，見體溫不升，哭聲無力，皮膚僵硬，肢(三)暑邪暑為陽邪，其性炎熱，具有嚴(yán)格的季節(jié)性，發(fā)于夏至以前的為。小兒感受暑邪，可發(fā)生高熱，驚厥，抽風(fēng)，昏迷。在病情發(fā)展過程中，往往反映了熱、痰、風(fēng)、驚夏令之氣，如小兒稟賦不足，體質(zhì)虛弱，不能適應(yīng)受暑氣，而發(fā)生暑熱消渴證，又稱“夏季熱”此屬暑發(fā)熱，多飲，多尿，無汗。但一入秋涼，癥狀均能(四)濕邪濕性粘膩，屬于陰邪，濕生于脾，小兒脾常不足，如濕邪內(nèi)之不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕不化，故小兒腹瀉最為多的疾病，一般多纏綿難愈，病程痿證，如常見的小兒麻痹(五)燥邪秋燥之氣，易傷津液，如燥邪疫毒侵犯肺胃，循經(jīng)上炎，毒聚為嬌臟，又為華蓋，小兒肺氣嬌弱，易受燥40痰，膠阻氣道，多發(fā)生燥咳，臨床可見干咳少痰，口(六)火邪火為陽邪，輕者為溫，重者為熱，甚者為火(散則為熱，聚則感受溫?zé)岵⊥?，其他如風(fēng)寒暑濕等病因，皆可化熱化火，金?劉完素，有六氣皆從火化之說。小兒患熱病，與成人不同，容易生風(fēng)動(dòng)血?！端貑?至真絳，又稱戾氣，指有強(qiáng)烈傳染性的致病之邪，空氣中種特異的戾氣，可引起相應(yīng)的疾患?！吨T病源候論?病，霧露不散，則民多疾疫，病無長少、率皆相的致病因素。這種具有傳染性的戾氣疾病，其中有小水痘，小兒麻痹證等，凡冠以疫字的疾患，均有強(qiáng)烈的傳染性，如疫喉(白喉)、疫痧(腥紅熱)、疫咳(百日咳)、疫癘庖瘡 (天花)等。第三節(jié)內(nèi)傷因素傷飲食與飲食失宜有關(guān)，即饑飽失飽失常《幼科發(fā)揮》說：“太飽傷胃，太饑傷脾”。小兒不知饑飽，能失常。如食過度，則脾腐熟運(yùn)化，可發(fā)生積滯、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等別是一歲以內(nèi)，母乳不足，或斷乳太早，或人工喂養(yǎng)，營養(yǎng)不足，可發(fā)生疳證(包括小兒營養(yǎng)不良證)，其臨床表現(xiàn)為面黃肌41瘦，毛發(fā)稀疏，常伴有食欲反常，或善食易饑，或食欲不振，好發(fā)脾氣，肚病理變化為“脾臟虛損，津液消亡”。(二)飲食不潔進(jìn)食不清潔的食物，可引起胃腸病或腸寄生蟲病。胃腸疾病常見的如泄瀉、痢疾等。腸寄生蟲病如蛔蟲、蟯蟲、鉤蟲、姜片蟲、絳蟲等病，可致繞臍腹痛，嗜食異物，面黃肌瘦，或肛門搔癢(蟯蟲引起)等證。若蛔蟲鉆入膽道，還可導(dǎo)致上腹部陣發(fā)性絞痛，四肢厥冷，甚或吐蛔的蛔厥證(膽道蛔蟲證)。(三)飲食偏嗜小兒往往有偏食的不良習(xí)慣，或未及時(shí)增加輔助食品，往往可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，脾胃不和，日久則脾胃虛弱，營養(yǎng)不易吸收。氣血乏生化之源。臨床表現(xiàn)為食欲不振，吃菜單調(diào)，有時(shí)腹部隱痛，大便或干或稀，形體消瘦，面色無華，舌苔多見花剝等癥。若任其偏食，生長發(fā)育將受第四節(jié)意外因素多因缺乏生活知識(shí)而引起。如中異物，外傷，蟲咬傷等，此外，與小兒年幼無(一)驚嚇《小兒藥證直訣》說：“因聞大聲或驚而發(fā)搐”?！队龐爰颐亍讽懀蚴ё懵淇?，跌仆之類，突然受驚，驚則傷聽緊張興奮的故事，看緊張興奮的電影，以及，引起“夜驚”，其證小兒在入睡隔數(shù)日或數(shù)十日發(fā)作一次，偶可一夜發(fā)作數(shù)次，部分42朦朧，深夜起床走動(dòng)，做一些機(jī)械動(dòng)作，如開抽屜謂“夜游癥”。(二)中毒中毒的范圍較廣，內(nèi)容較多，其中常見的如食物中毒，煤油或因食大量的白果后，幾小時(shí)即發(fā)病。輕者嘔吐，泄瀉，發(fā)熱，昏睡，在1~2日內(nèi)清醒好轉(zhuǎn)。重者出現(xiàn)抽搐而亡。又桃、杏、枇杷、李子、楊梅、櫻桃的核仁，特別是苦的桃仁、杏仁，比甜的毒性高數(shù)倍，生食數(shù)粒，均可出現(xiàn)中毒癥狀。輕者惡心嘔吐，頭痛或頭暈，四肢無力，精神不振或煩躁不安。嚴(yán)重者抽風(fēng)，昏迷，呼吸斷續(xù)而亡。煤油或汽油中毒，系小兒誤食或吸入，服后引起頭暈、頭痛、嘔吐，也有服后立刻即暈厥或狂躁、抽風(fēng)而致死(致死量成人約20~30毫升)。(三)氣管異物多見于學(xué)齡前兒童，以嬰幼兒最多見，由于小兒進(jìn)食時(shí)哭笑打鬧，又喜將一些玩具含在口中，當(dāng)其驚恐而深呼吸時(shí)，極易將異物(如瓜子、圖釘?shù)?吸入氣管。如異物較大，嵌頓于喉頭者，可立即窒息；較小的異物嵌頓于喉頭者，除有氣喘喉鳴外，大都有聲音嘶啞或失音；異物停留時(shí)間較長者，可有疼痛及咳血等癥狀；異物居留于氣管中者，多隨呼吸移動(dòng)而引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，睡眠時(shí)咳嗽及氣喘均減輕；當(dāng)異物嵌頓于聲門或(四)外傷外傷包括跌打損傷、創(chuàng)傷、水、火燙傷等，以出血脫液，筋傷如果外邪從創(chuàng)口侵入，還會(huì)使病情更為復(fù)雜或惡證。若外傷損及內(nèi)臟，或出血過多，則導(dǎo)致昏迷(五)蟲咬傷蟲咬傷包括蜂刺、蝎螫、娛蚣咬傷等，蟲咬傷引起局部疼起發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、昏倒，以致抽搐、虛脫而危及生命。又如毒蝎螫傷后可見鼻血，流涎，心跳變慢，肌肉震顫或抽搐等嚴(yán)重的全身癥狀，再如因毒蛇咬傷后，可見眩暈、冷汗、惡43象。其他如溺水、觸電等均詳兒肌膚薄、藩籬疏、腠理不密，衛(wèi)外未固，不耐三氣克伐，加之幼小嬰兒寒溫不知自調(diào)，故易遭六淫戾氣侵襲，熱病較之成人為多，每易發(fā)生感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽、瘟疫等疾”，易成積滯吐瀉，諸疳蟲癥，痢疾等病。幼小嬰兒，神氣怯弱，容易驚恐致病，少有憂思悲怒郁證，即或較大兒童，亦有內(nèi)傷七情，但多可用言語解之，少有深思積慮，一般不動(dòng)五志之火，故七情病證，較成人為少見，正如《景岳全書情證征與成人并不完全一致，其預(yù)后亦有差嫩，抵抗力弱，風(fēng)，寒、暑，濕，燥、火之邪，較成人為易感，特別是疫癘因素，小兒脾胃疾病較多，小兒不知饑飽，飲食不節(jié)，以“脾常虛”而運(yùn)化功能失常，營養(yǎng)不良，易成疳積；或食不潔之物，可引起腹瀉，痢疾和內(nèi)傷七情，可用語言解釋，很少深44毒、氣管異物、外傷、蟲咬傷等，雖不論年齡大小生，第五章兒科診斷學(xué)特點(diǎn)45法及其特點(diǎn)，所以稱之“兒科診斷學(xué)特點(diǎn)”。診、切診四法，亦必須四診合參。但所以，望診在容包括望神態(tài)、望氣色、望面色、望形態(tài)，審學(xué)習(xí)本章內(nèi)容，應(yīng)著重理解并掌握四診在兒科診斷中的運(yùn)用及其特點(diǎn)，其中斷學(xué)》總括為六診，即“形色苗竅，望而知之，聲音呼吸，聞而知之，病源癥候，問而知之，囟額胸腹，按而知之，口腔溫度，檢而知之，脈搏狀分析歸納，辨別病因、病位、病性，以及發(fā)展的趨勢，掌握疾病的實(shí)質(zhì)，遵重客觀事實(shí)，詳細(xì)占有資料，最后作出準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?。張介賓短，難分三部九候，故聞切亦較困難。皮膚嫩薄，以望為主，年齡不同，有著不。第一節(jié)望診46望診是通過觀察病兒的全身和局部情況，從而獲得與疾病有關(guān)辨證資料的一診斷方法。歷代兒科醫(yī)家把望診列為四診之首位。認(rèn)為小兒“病于內(nèi)，必調(diào)望診在兒科診斷時(shí)的重要性，小兒肌膚嬌嫩，反應(yīng)靈敏。臟腑病證每能形察二便、看指紋等。望神色、望形態(tài)屬整體望診，而后四者則稱之為分部望(一)望神態(tài)人體精神狀態(tài)可以反映內(nèi)在臟腑機(jī)能活動(dòng)的情況。如小兒形體壯實(shí)，面部表情靈活愉快，且有光彩，面色紅潤，聲音洪亮，肢體活動(dòng)靈的表現(xiàn)，叫做“得神”，若形體羸瘦，面部表情呆滯，目無光彩，面色晦暗，聲音低沉，意識(shí)不清，肢體活動(dòng)遲鈍，甚至不能自主，這是正氣已傷，精神不足或精神失常的表現(xiàn)，叫做“失神”。(二)望氣色色是指臟腑氣血的外榮，臟腑發(fā)生病變，相應(yīng)地反映于色病情，可以看出疾病的發(fā)展和演變，望色要注意怯則色必衰，其為虛可知；氣壯色必盛，其為實(shí)備，為健康無病。但也有稍偏白偏黃者，或隨著面色主要指望面部的色澤?！秲?nèi)經(jīng)》說：“五臟六腑，十二經(jīng)脈，論膚色如何，均宜紅潤而有光澤，有些小兒膚色較血調(diào)和，臟腑功能良好。如果面色晦暗，枯槁無47失血，經(jīng)多白。白且浮腫為陽虛水泛，如腎病綜合征。?白虛。面色蒼白，四肢厥冷，多為陽氣暴脫，可見于疳、主積、主虛、主濕、主癥瘕、主瘧。因脾失健運(yùn)，水濕者，為脾胃功能失調(diào)，常見于疳證。面黃無華，伴有白斑者為腸寄生蟲病。面目俱黃而色鮮明者，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之陽黃。面目黃而晦暗者，為寒濕阻滯之陰、主瘀、主風(fēng)、主寒。因寒凝脈絡(luò)，氣血阻滯不通，不通則痛，面色青白，哭鬧不安，是里寒腹痛，面青而晦暗，神昏抽搐，每見于驚風(fēng)或癲癎發(fā)作之時(shí)。面唇青紫，呼吸急促，為肺氣閉塞，氣血赤色：多為熱證。主痰，主驚悸。赤色為血溢于皮膚脈絡(luò)的表現(xiàn)，血，面紅目赤，咽痛紅腫為外感風(fēng)熱。面色紅赤為，赤而隱現(xiàn)青色，且雙目幻視為熱極生風(fēng)，欲作內(nèi)熱，或者停食。新生兒面色嫩紅，為正常膚、主痛、主中邪痛。小兒先天腎氣不足，寒邪壅，是腎氣衰絕之證，不論新病久病皆屬危證。小兒膚(四)望形態(tài)即觀小兒形體和動(dòng)態(tài)。形體的望診，包括：頭顱、囟門、軀干、四肢、肌膚、毛發(fā)、指(趾)甲等。小兒陰常不足，陽常有余，正當(dāng)生兒的形態(tài)體質(zhì)，可知小兒身體強(qiáng)弱，疾病的虛實(shí)和病豐48者，多形體壯實(shí)，不易生病，若病也易治療。如果動(dòng)正常，為體質(zhì)強(qiáng)壯，正氣充盈的表現(xiàn)；形遲鈍，為體質(zhì)虛弱，氣血不足的征象，形體肥胖虛振動(dòng)，在急性熱病中是發(fā)痙的先兆；在慢性虛損病中肢全體出現(xiàn)抽、搐、掣、顫、反、引、竄、視，多見候。戰(zhàn)慄則見于瘧疾發(fā)作，或?yàn)椴⌒傲暨B，正氣集中為肝腎所的形態(tài)和發(fā)的顏色，可以了解腦、腎、氣血的盛??；發(fā)盛色黑，為腎氣盛；發(fā)少稀疏，為腎氣發(fā)干枯而無光澤，為津氣耗傷；發(fā)枯如穗，為血腎主骨髓，脊者髓之路，腦者髓之海。肝腎與督脈，行于脊骨，上會(huì)于腦，故望兒腦囟，能測知肝腎督脈之氣與腦的盛衰。前囟為囟軟，軟，精明奪矣。”倘因先天不足者，為五軟之一。(見“五軟”條)。望顱囟時(shí)，要注意面部顋頰外形的變化。如面腫，多見于水腫，有陰水與陽水之分。陽水腫，起病速，頭面及上肢先腫；陰水腫，起病慢，下肢腹部，胸部先腫。腮腫起于突然，面色鮮紅，或咽喉腫痛，為痄腮；腮腫局部焮紅，灼熱、疼痛，逐漸成膿者為腮癰。頭面、頸項(xiàng)、顋頰亦腫，發(fā)熱咽喉腫痛，或兼耳聾者為大頭瘟，多由風(fēng)溫?zé)岫?，壅遏三陽所致。腫起下頜角，逐漸延向耳前耳49黃疸除辨別陽黃與陰黃以外，凡兒初生，面目通身皆黃如金色者為胎黃。腫與脹不同，全身浮腫，按之沒指者為腫，或稱水腫；全身消瘦，腹部鼓起而膨脹者為脹，或稱疳脹；皮膚紅如涂朱，為丹毒。發(fā)無定處的名赤遊丹。斑和疹都是皮膚上的病變，斑色紅，點(diǎn)大如片，平攤于皮膚之上；疹形如粟肢：小兒四肢異于正常，多為病候。如脛腫、胕腫、按之凹下為水腫；單獨(dú)膝關(guān)節(jié)腫大為鶴膝。手足壅腫多為實(shí)證；手足枯細(xì)多屬于虛。手足足、頭、項(xiàng)、肌肉軟弱無力者為五軟。手足心冷如冰而硬，頭項(xiàng)強(qiáng)不能俯視，口及肌肉硬者為五硬。小兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒遲不生，坐不廓，初生兒胸廓軟圓，隨年齡的增長而與成人相為病態(tài)。如胸廓凹陷或平扁的為小兒肺癆。胸廓凸起壅。胸骨突出形如雞胸者為佝僂病。但應(yīng)與小兒久病較胸部為小，腹大有氣和水之分，皮厚色蒼，更兼喘咳不能平臥。臍突為臍疝，見于水腫為督脈所貫。龜背多因風(fēng)客于脊，入于骨髓，或由胎由于坐式不正常，以致形成脊柱彎曲變形，而50(五)審苗竅苗竅是指舌為心之苗乃臟腑的外候，肝開竅于目，肺開及前后二陰。苗竅和臟腑關(guān)系密切，臟腑，為肝腎若見瞳孔縮小或不等，或散大而無反應(yīng)，病必危重，再者還須觀察眼球、眼瞼、鞏膜和結(jié)膜的情況：若眼瞼結(jié)膜色淡，為血虛之象；鞏膜色黃，為濕熱蘊(yùn)遏，常屬黃疸；目赤主風(fēng)熱，眼淚汪汪，目紅畏光，須防麻疹；眼結(jié)膜干虛；眼瞼浮腫，為水濕上泛，如陽水之證；目眶內(nèi)陷，啼哭無淚，見于泄瀉清涕，為感冒風(fēng)寒；鼻流黃濁涕，為感冒風(fēng)熱，或感冒經(jīng)久感燥邪；鼻翼煽動(dòng)，為肺氣閉塞所致。乳嬰兒鼻顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)。反之則屬腎氣兒的耳殼即軟而緊貼兩顳，耳舟不清。耳內(nèi)疼痛流；耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，耳尖發(fā)涼，兼身壯熱多淚，常為唇：唇口屬脾，唇色淡白，為氣血虧虛。唇色鮮紅，為邪熱初盛；焦為血熱傷陰。環(huán)唇青色，主肝木乘脾，須防抽搐，五到十個(gè)月出現(xiàn)乳齒，如生長過晚為齒遲，屬五。黃如醬瓣，宜救腎為要；熱邪耗胃津者，齒色必51上浮，睡中齘齒，多屬胃中有熱，消化不良或須防急驚痙厥。但咬不嚙，為熱甚而牙關(guān)緊齦紅腫疼痛，在初生兒稱為重齦，是脾胃積喉是呼吸飲食的門戶，與肺胃相通，關(guān)系至大；而乳蛾，喉痧，白喉等病，又多見于小兒，所診小兒必須觀察咽喉。凡吞嚥困難及疼痛，一側(cè)或雙側(cè)紅腫如蛾，或兼有發(fā)熱的，是為乳蛾。扁桃體炎若紅爛疼痛，同時(shí)發(fā)壯熱而全身出現(xiàn)丹痧的為爛喉痧。如喉部腫痛或梗塞不通，有灰色的假膜，剔之難去，蔓延甚速的，是為白喉。若咽部潮熱干痛、聲音嘶嗄，或懸壅垂紅腫不墜，吞咽困難疼痛的，多因口腔不潔，感染熱毒所引潰爛小點(diǎn)的，稱為口瘡，苔腮顎滿口糜爛，色紅起如水泡，稱為上顎癰。腮顎舌上滿布白屑，狀稱之為心疳(舌疳)，是心火上炎的表現(xiàn)；舌體腫大，板硬麻木，舌色深紅積熱；舌吐唇外，緩緩收回者屬吐舌，常為心經(jīng)有熱拌動(dòng)，掉轉(zhuǎn)不寧者為弄舌，多為大病之后，心氣不足下者。舌通過經(jīng)絡(luò)直接或間接地與臟腑相關(guān)聯(lián)，所以象上反映出來。臨床上望舌，主要觀察舌體，舌質(zhì)和正常小兒舌體柔軟，淡紅潤澤，伸縮活動(dòng)自如，舌面(1)舌體：舌體嫩腫，舌邊齒齦顯著，多為脾腎陽虛，或有水飲痰濕內(nèi)停；舌體腫大，色澤青紫，可見于中毒；舌體胖淡，舌起裂紋，多為氣血兩虛；舌體強(qiáng)硬，大多為熱盛傷津；急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳者，則52(2)舌質(zhì)：正常舌色淡紅。若舌質(zhì)淡白為氣血虛虧，舌質(zhì)絳紅，舌有紅；舌紅少苔，甚則充苔而干者，則為陰虛火旺；舌質(zhì)滯；舌起粗大紅刺，狀如楊梅者，常為爛喉痧的舌(3)舌苔：舌苔色白為寒；舌苔白膩為寒濕內(nèi)滯，或寒痰與食積所致；舌苔，之氣陰不足所致，若見舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，為宿食內(nèi)滯，中焦氣機(jī)生兒舌紅無苔和乳嬰兒的乳白苔，均屬正?，F(xiàn)象。此外小兒因吃某些藥品、食物，往往舌苔被染，如吃紅色糖果可呈紅苔，吃橄欖、楊梅、茶葉呈黑苔，吃桔子水，蛋黃呈黃苔等，均不屬病苔。染苔的色澤比較鮮艷而浮淺，與病苔不同，發(fā)現(xiàn)疑問，稍加追查，不難應(yīng)注意小兒伸舌的姿勢。若舌尖上翹，則可造成舌尖。是正常狀態(tài)，為腎氣充沛的表現(xiàn)。若陰囊松弛，色淡白者，多為體虛或發(fā)熱之象；陰囊緊縮多為寒，陰囊時(shí)腫時(shí)復(fù)，啼哭腫大加甚，為疝氣的表現(xiàn)；陰囊陰莖均腫，常為陰水的表現(xiàn)。女孩前陰紅赤而濕，多屬下焦?jié)駸?；若前陰潮濕瘙癢，須注意滴蟲病。男孩尿道口發(fā)紅，小便淋漓，也屬濕熱下注。?。淮蟊銏?jiān)硬帶鮮血，常為肛裂；便后直腸脫是外感熱凡形如粟米高出皮膚者，稱之為疹。一般講，出疹者輕，發(fā)斑者重。由于斑53危重。常伴肢冷，體溫下降為虛斑，若斑現(xiàn)而即先稀后密，先頭胸后四肢，多為麻色如玫瑰紅，得》說：隨小兒正氣強(qiáng)弱而異。皮膚上見有狀如針頭的白色庖疹，猶如水泡而晶瑩透明，高出皮膚者，即為白?。一般見于頸、項(xiàng)、胸、背、腋、腹部，尤以頸、項(xiàng)部為多，白?以晶亮飽滿，境界清楚，?出后身熱漸減，神情安定為順，表示患兒正氣充足，津液未傷，濕熱有外泄之機(jī)。如白?反復(fù)出現(xiàn)，表示濕邪一時(shí)不易外透。若顆粒不飽滿，色晦暗無光澤者，為熱盛傷津，氣液不足之象；?出后身熱不減，或神志不清者，則為正氣不足，津液枯竭，濕察。色白清稀者多屬寒，色黃稠濁者多屬熱，其具(1)大便：新生兒產(chǎn)后即可排大便，一般24小時(shí)內(nèi)皆應(yīng)排出黑綠色稠粘無的嬰兒便，如生后二日內(nèi)無糞便排出，稱為鎖肛。人乳喂養(yǎng)的新生兒大便呈卵黃色，偶呈綠色，或混有凝塊，每日3~5次。人工喂養(yǎng)者，大便常呈淡黃色或帶白色，質(zhì)輕堅(jiān)硬，微臭，每日1~2次；較大小兒，大便呈黃色，干濕適中，每日1~2次，屬正?，F(xiàn)象。若大便干燥、為陽明實(shí)熱，或陰虛內(nèi)熱。乳兒大便溏薄，夾有白色凝塊為內(nèi)傷乳食，泄瀉色淡如注，多泡沫，多為外感風(fēng)寒。夏秋泄瀉，色兼黃綠氣臭，多為暑熱熏蒸。久瀉完谷，洞泄不止，多為脾腎陽虛。大便灰白，為脾陽不振，多見于阻塞性黃疸。大便膿血，里急后重，便時(shí)腹痛，多為痢疾。嬰幼兒大便果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，須防止腸套疊。大便純血，或54性腹痛，無里急后重，多見于出血性小腸疾(2)小便：初生小兒一般生后36小時(shí)內(nèi)皆排尿，若生后48小時(shí)仍無小便排出，稱小便不通。如小便短赤，伴尿頻、尿急、尿痛者，多為小兒淋證。尿色黃短或黃赤，甚至如濃茶，伴有納呆，身目發(fā)黃者，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之黃疸。但天熱汗多，飲水不足而致小便黃赤者，屬正?，F(xiàn)象。尿呈赤色、淡清，而排尿時(shí)無尿道澀痛，尿色白如米泔者稱白濁。多見于飲食失調(diào)，脾胃虛弱之疳證。尿液澄清而量多，常見于陽虛寒盛之下消證，小便不通，甚至尿液(3)痰飲：即來自肺、肺系(氣管)的分泌物，由咳嗽經(jīng)喉、口而排出。痰白清稀成液者，大多屬寒證。痰黃稠粘者，多為熱證。咳吐膿血，狀如米粥者，大多見于熱毒壅盛之肺癰。痰中帶血，血色鮮紅者，為熱傷肺絡(luò)，如(4)嘔吐物：多指來自胃中的食物和分泌物。如嘔吐物不化，朝食暮吐，呈噴射狀，嘔吐物酸臭，伴渴喜涼飲者為(5)望臍部：有無臍濕、臍瘡、臍血、臍突等疾患。風(fēng)氣命三字，即虎口至次指上中下三節(jié)之代名詞。又名“虎口紋”，虎口三關(guān)脈紋。主要觀察三歲以下小兒食指掌側(cè)拇指一側(cè)的淺表靜脈，以第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)，紋在風(fēng)關(guān)是邪淺病輕；紋透氣關(guān)是邪較深；紋達(dá)命關(guān)則病尤重。若指紋延伸至指端為，淡紅為虛，青色為風(fēng)主痛，青兼紫黑是血絡(luò)瘀閉。指紋的變化雖可反映病變重、但只能作為辨證的參考。55拇指在小兒食指(1)正常指紋：顏色紅略兼青，不浮不沉，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。56(2)異常指紋：古人論述很多，但失于龐雜，不得要領(lǐng)，清代陳復(fù)正以“浮作為綱領(lǐng)，便于臨床(3)浮沉分表里：邪在表者，正氣抗?fàn)?，紋應(yīng)指而浮。邪在里者，氣血趨(4)紅紫辨寒熱：色艷紅者，多屬外感風(fēng)寒。深紅紫暗，多為熱邪郁滯?；蚴硿Ｌ?。色青，主驚、主痛。青紫而黑，為風(fēng)熱(5)淡滯定虛實(shí)：色淡不澤者，多屬虛證。由于氣血不足，脈絡(luò)得不到充(6)三關(guān)測輕重：紋在風(fēng)關(guān)者病輕，在氣關(guān)者病重，在命關(guān)者病危，“透甲(7)在指紋形狀方面：一般認(rèn)為外感實(shí)熱，紋多粗。內(nèi)傷虛寒，紋多細(xì)。食內(nèi)熱，紋多向外彎。魚刺狀為驚風(fēng)。水字狀，為肺風(fēng)或慢脾風(fēng)。曲蟲狀，為疳積。流珠狀，是飲食所診斷方法，決不是唯一的根據(jù)，當(dāng)指紋與證不相符第二節(jié)聞診57聞診是運(yùn)用聽覺診察小兒的啼哭、語言、呼吸、咳嗽等聲音，以及利用嗅覺(一)聞聲音“樂聲亂則五音不和，人聲亂則五臟不和?！狈踩擞胁√N(yùn)于臟會(huì)厭、舌、齒、唇等器官以及氣機(jī)的通調(diào)有直接的關(guān)系。聞診不僅可以診察，故聞白啼，主，因小兒神志未開，不能語言，常以啼哭來表示疾苦啼哭，且啼哭聲清亮而長，并有淚液，一天數(shù)次，是常健康小兒哭聲都較洪亮而長，并有淚液。當(dāng)嬰兒因?yàn)轲囸I、口渴、針刺、蟲咬、睏睡或尿布潮濕，均能引起不適而啼哭，當(dāng)需要滿足或痛苦解除，哭聲也就停止了。饑餓引起的哭聲多延長無力，或口作吮乳之狀；腹痛引起的啼哭聲嘶啞，呼吸不利；久病及疳證，哭聲延綿而低微；哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口疳。總之小兒哭聲以洪亮為實(shí)證，哭聲微細(xì)而弱為虛證；哭聲清講話的小兒，語言聲可作為診斷參考。正常小兒語言以清晰響亮為佳。語聲低弱，為氣虛的表現(xiàn)；呻吟不休，多為身有不適；高聲尖呼，常為劇痛所致；譫語狂言，聲高有力，兼神志不清，為邪熱入營；語言蹇澀者，常為痰涎壅塞或溫病高熱傷津；若語聲嘶啞，多屬咽喉和聲帶的疾58(1)呼吸：呼吸總以平順調(diào)暢而深長為佳。若喘促氣粗，多為肺氣閉郁；上壅。呼吸微弱無力，概屬虛證。呼多吸少，為肺氣將(2)咳嗽聲：咳嗽以咳聲暢利，痰易咳出為輕?？嚷曒p揚(yáng)而流清涕，為外，為外感風(fēng)熱；干咳無痰，咳聲響亮，多屬肺稠，多屬肺熱；咳聲陣發(fā)，連續(xù)不斷，逆氣上，為頓咳征候；咳聲嘶啞，或如犬吠，常見于喉(二)嗅氣味口為肺胃之通道，因此口氣臭穢，多屬肺胃之熱郁蒸，濁氣，牙齦腫脹潰爛，則為牙疳，口氣臭穢，噯氣酸腐，多見于血癥，如齒衄；口氣腥臭，咳吐濁痰夾血，則為熱肺癰。大便臭穢，是濕熱積滯；大便酸臭而稀，多為傷第三節(jié)問診59等外，后天因素如外感、內(nèi)傷、均須由其父母或保時(shí)間、原因及癥狀，遇主要環(huán)節(jié)不厭其煩地追蹤探因。但小兒問診有其特點(diǎn)，其程序內(nèi)容，可按“十(一)問年齡臨床上很多兒科疾病往往與年齡有密切關(guān)系，如診斷臍風(fēng) (新生兒破傷風(fēng))、胎黃(新生兒黃疸)等，見于初生數(shù)日內(nèi)。某些傳染病大多發(fā)生在出生六個(gè)月以后的幼兒，水痘、百二歲以后所患疾病的過程，基本上接近于成(二)問個(gè)人史應(yīng)問喂養(yǎng)史和生產(chǎn)發(fā)育史。要問清胎次、產(chǎn)次、是否足月生，順產(chǎn)還是難產(chǎn)，接生方式，出生地點(diǎn)，出生時(shí)的情況，生產(chǎn)居住地區(qū)和條件，以及孕育期母體的營養(yǎng)和健康情況。喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式和輔助食品種類及其添加輔食情況，已否斷奶和斷奶后的飲食情況，對較大兒童還應(yīng)詢問生活習(xí)慣，有無偏食習(xí)慣，現(xiàn)在飲食種類和食欲等情況。發(fā)育史包括體格和智力的發(fā)育，如學(xué)坐、立、行、語言等出現(xiàn)的時(shí)間，出牙時(shí)間，前囟閉合(三)問寒熱小兒寒熱，可以通過接觸的感覺(手觸額頭、身軀、手足心、或授乳時(shí)乳頭的熱感)和小兒的姿態(tài)來測知。由于小兒發(fā)熱一般以早晨，故詢問時(shí)要問清發(fā)熱的時(shí)間，同時(shí)還需測知發(fā)熱的偎母懷，皮起雞粟，多為惡寒的現(xiàn)象。喜露頭面，睡乳口熱者，則為發(fā)熱。較大兒童可以直接詢問，如發(fā)外感風(fēng)寒。發(fā)熱怕風(fēng)，兼有汗，口渴，多為外感風(fēng)擲被揭衣者，則為邪熱入里，里熱漸盛的表現(xiàn)，若頭須防驚搐，寒熱往來，多為邪在半表里。發(fā)熱連續(xù)不60苔厚膩者，則為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。若夏令發(fā)熱持續(xù)不退，無而不發(fā)熱，多為里寒或陽虛的表現(xiàn)。夜間發(fā)熱，腹壁熱，或食滯蘊(yùn)積脾胃。若久熱不退，須辨別是否疳積發(fā)熱(多伴肚大青筋)。(四)問汗小兒皮膚薄嫩，較成人容易出汗，一般不屬于病態(tài)。若在白天氣陰兩虛而致的盜汗。在熱病中汗出熱不解者，為表熱，有汗，口渴、煩躁、脈大等癥狀者，是邪熱熾實(shí)證。若大汗淋漓汗出如油，伴呼吸喘促，肢冷脈伏(五)問頭身痛及頸項(xiàng)，上連頭頂兼有風(fēng)寒表證者，則為風(fēng)寒頭痛；頭昏痛兼風(fēng)熱表證者，為風(fēng)熱頭痛。頭痛后仰，頸項(xiàng)強(qiáng)直，兼高熱、嘔吐、抽休，兼面白瞼淡者，則為血虛頭痛。頭痛如刺，時(shí)作時(shí)止，部位固定者，大多為瘀血頭痛，頭仰而不能俯，頸項(xiàng)強(qiáng)急者，乃屬驚風(fēng)抽搐。肢體疼痛，伴發(fā)熱(六)問飲食包括納食和飲水兩個(gè)方面。大兒按時(shí)飲食，食量正常而不吐瀉，是脾胃功能正常，脾健無病的表現(xiàn)。若不思飲食或食量甚少者，是脾胃功能不足的表現(xiàn)。不思乳食，腹脹滿，噯酸腐氣味者，為食積停滯。腹瀉而不思食，則為脾失健運(yùn)的表現(xiàn)。能食形瘦，大便量多異臭，夾雜不消化之物，性情急躁者，多見于胃強(qiáng)脾弱的疳證。嗜食異物，形體消瘦，時(shí)有繞臍腹痛者，多為蟲積。新生兒哺乳后，容易嘔吐，名為溢乳。多見于幽門痙攣，或哺乳過飽所引起?？诳室?，或渴喜冷飲，兼發(fā)熱者，為熱證。頻頻足，津液虧耗的表現(xiàn)。或吮乳而所食不多，是脾胃欠佳。腹脹滿而不能食，或食已而吐，多因飲食停滯。食量多，而肌膚干瘦，嗜食泥土異物的，多是蟲61(七)問胸腹胸痛發(fā)熱，氣喘咳嗽，為邪郁肺閉。胸悶氣喘，痰聲漉漉，悸，面青氣促，多見于心陽不振，心血瘀阻。脘腹劇，多為食滯胃脘，腹痛陣作，游走不定，口吐清水肋劇痛，甚則汗出肢冷而厥；嘔吐蛔蟲者，多為蛔(八)問二便要問清二便的形、色、量、臭和排便的次數(shù)。若大便秘結(jié)或多為胃腸有實(shí)熱。大便如黃糜，量多熱臭，肛門有灼腸。大便日行數(shù)次甚或數(shù)十次，量少，夾有粘液，或大便酸腐臭穢，則為傷食積滯。若大便經(jīng)常稀溏，狀日行數(shù)次，則為脾虛失運(yùn)。泄瀉日久，時(shí)時(shí)欲瀉，瀉，則為久瀉所致之中氣下陷。小兒經(jīng)常脫肛，多屬氣，下元不固。小便量少，顏面或肢小便色如米泔，多屬脾運(yùn)不良，或膀胱有濕，多見于尿時(shí)疼痛如割，或見血尿鮮紅，或排出砂石者，則為(九)問睡眠正常小兒睡眠以安靜為隹。煩躁少睡，寐則盜汗，頭大發(fā)睡眠不寧，肛門搔癢，多為蟯蟲病。困倦思睡，睡時(shí)清者，謂之嗜睡，多是脾濕內(nèi)困；在濕熱病中患兒出入心包，或痰蒙清竅。屬病情危篤。沉睡困乏，呼之有一定的反應(yīng)，謂之沉睡，多屬痰迷心包之證。如神62(十)何預(yù)防接種史包括牛痘、結(jié)核菌苗和麻疹減毒活疫苗，以及百日小兒麻痹證、傷寒、霍亂等疫苗的預(yù)防接種，并作用過哪些藥？藥后的病情變化等情況)、既往史(常見傳染病史，有關(guān)系統(tǒng)病史)、家族史(家族人員健康狀況，尤其是急、慢性傳染病，遺傳因素、居住環(huán)境等)，均須詳細(xì)詢何，以助診斷。第四節(jié)切診63點(diǎn)。晉?王叔和的《脈經(jīng)》就論述一寸取之，不得如大人分尺寸，其脈候之來，呼之脈，呼吸定息六至，此為無疾也……若以大人脈五至取誠非易易。內(nèi)經(jīng)診視小兒，以大小緩急四脈為準(zhǔn)。予易為浮沉遲數(shù)，而以有力無力定其虛實(shí)，似比大小緩寸關(guān)尺，故宜以一指定三關(guān)。小兒脈較成人切脈時(shí)，醫(yī)者要把注意力集中在指下，毎次診脈的時(shí)間應(yīng)不少于一分鐘。小。往往隨著年齡的不同而有差異，年齡愈大，則脈息至數(shù)愈減。按成人正常呼吸定息 (即一呼一吸)計(jì)算，一般認(rèn)為初生嬰兒脈搏7~8至(120~100次/分)，一歲脈搏5至(90次/分)，十四歲脈搏與成人相同(75~80次/分)。如較遲脈。小兒脈搏次數(shù)，每因哺乳、啼哭、跑動(dòng)寒熱，以有力和無力辨虛實(shí)。浮脈實(shí)，浮而無力為表虛。沉脈多見于里證。沉而有力寒證。數(shù)脈大多見于熱證，數(shù)而有力為實(shí)熱，浮數(shù)力為里實(shí)熱證，數(shù)而無力為虛熱證，此外，還有幾常遇到：如小兒腹痛和驚風(fēng)的弦脈，痰涎壅盛或食64者，失血證的芤脈。正氣衰敗，氣血虛極，亡天不足，后天失調(diào)，氣血兩虛，可出現(xiàn)細(xì)第五節(jié)按診65背、腹、脅、四肢、體表等部位，以診察其生軟硬、凹凸、淋巴節(jié)等程度，以幫助對寒熱虛實(shí)(一)按顱囟小兒在18個(gè)月內(nèi)，顱囟未合，按之柔軟，稍為凹陷，這是生為囟陷，多屬先天稟賦不足，或久病慢驚泄利，陽鑒》所載：凡小兒半歲之際，有病當(dāng)于前額、眉中、食三指曲按之，以測體溫之微甚。一歲至半歲陷，逾期不閉，或不按期漸閉，加之方顱，多屬先于佝僂病，營養(yǎng)不良等。頭大而顱骨縫裂開為解顱 (相當(dāng)于腦積水)。前囟高起而緊張，伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，多火邪上沖，肝風(fēng)欲力高，稱囟填，多屬火熱上沖。亦有由寒凝氣滯所顯凹陷為津液不足和中氣下陷，屬虛證，且多為重(二)按頸腋頸項(xiàng)、腋下等處，有許多小的結(jié)節(jié)，質(zhì)軟不粘連，是正常狀壓痛，則為痰毒；若病程遷延，結(jié)節(jié)大小不等。連珠成串，質(zhì)地較硬，推之不易活動(dòng)，則為瘰疬。頸動(dòng)脈(人迎脈)搏動(dòng)明顯(三)按胸腹、胸、背、脅腹為臟腑的城廓，陰陽氣血的發(fā)源，故按胸腹正邪的虛實(shí)。部位區(qū)分：胸背屬肺，胸膺之間屬，大腹屬腸胃，腰部屬腎。按診各部，以測心肺肝脾腎及胃腸道的疾病。胸骨突起，多為雞胸。胸部虛里(左乳下第四、五肋的改變?！读葆t(yī)話》：“凡治小兒不論諸證，宜虛，如動(dòng)而太過，甚至可以引動(dòng)衣服，為宗氣外66多屬虛證、寒證。腹部脹硬而拒按，按之痛甚，多屬實(shí)證、熱證。按兩脅下有癥塊者為積聚，多屬肝脾腫大。腹部膨脹，按之如氣枕中空的，多屬氣郁不暢。按之有液體波動(dòng)，為腹內(nèi)有積水。腹有硬結(jié)，如團(tuán)如索，重按久按即空，叩之如鼓的，多屬腸風(fēng)氣脹；脹而光亮，推叩之，有液體波動(dòng)的，多是積(四)按四肢初病即見四肢發(fā)涼，多為素體陽虛，兼感表寒；病四肢厥，胸腹倶冷，多為陽氣衰微，應(yīng)與“熱深厥深”真寒腹比掌心熱重者，多屬外感，掌心比頭額、胸腹熱切診、按診雖為重要的診斷方法，由于小兒在診斷時(shí)常?？摁[不安，脈搏最作為唯一的診斷方法，必須強(qiáng)調(diào)四診合參，方能態(tài)，望氣楊，要是運(yùn)用聽覺以辨別小兒的啼哭、語聲、呼吸、咳嗽，并利小便等氣味。診別病情的寒熱虛實(shí)以幫助診便、睡眠、問預(yù)防接種，以及父母遺傳，治療67切脈，主要以浮、沉、遲、數(shù)，辨表、里、寒、熱，以有力無力而別、背、腹、脅、四肢，體表等部位，以診察其生，按五臟所主加以分析歸納，而進(jìn)行五臟辨證。這第六章兒科病的預(yù)防和護(hù)理68、護(hù)理的重要意義與基本方法，所以稱之為“兒護(hù)理對于痊愈亦具有重要的意義。所習(xí)本章內(nèi)容，首先應(yīng)遵從“治未病”思想，確立未病先防、病中善護(hù)、病后第一節(jié)未病預(yù)防主感，此外因也。乳多則飽，乳少則饑，饑飽之傷，此內(nèi)因也，客忤中惡，墜仆折傷，此不內(nèi)不外因也，順乎天時(shí)，適其寒溫，則不傷冷傷熱矣，慎擇母69，這是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要措施。小兒可因先天稟賦，營養(yǎng)缺乏等因素，以致元?dú)馓撊?，抗病力差，易于?fù)發(fā)作，難于康復(fù)。這類小兒，則宜用扶正氣以御外體質(zhì)增強(qiáng)，抗病能力旺盛，自不易為外邪所侵襲而發(fā)“腎為先天之本”，“脾(胃)為后天之本”，先天養(yǎng)于后天?！队卓瓢l(fā)揮》：。調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，(后天強(qiáng)而先天受益)，則根本常固矣?！敝鲝埛稣龤庖杂埃瑧?yīng)以調(diào)理脾胃為主。調(diào)理脾胃食，慎醫(yī)藥，才能達(dá)到元?dú)獬渥?，抗病力?qiáng)，不為邪氣所犯的預(yù)防效果。(二)預(yù)防接種預(yù)防接種的目的是保護(hù)小兒健康，提高對某種傳染病的免疫力。從而降低傳染病的發(fā)生率，減少和阻止其流行。祖國醫(yī)學(xué)對預(yù)防接說，確實(shí)是可貴的。其方法是選擇癥狀較輕的時(shí)疫患者，取其病毒接種于未患疫病的健康小兒身上，借以激發(fā)其抵抗疫病的能力，從而減輕或避免疫病的發(fā)生，這是屬于人工免疫范疇的嚆矢。如晉?葛洪《肘后備急方?療狂犬咬人方》中說：“仍殺所咬犬，取腦傅(敷)之，后不復(fù)發(fā)?！边@與現(xiàn)代用狂犬疫苗以防治狂犬病的原理是屬于同一意義的。人痘接種法的發(fā)明，首見于宋元時(shí)代，至明清時(shí)巳廣泛應(yīng)用，其間歷經(jīng)各代醫(yī)家不斷的實(shí)踐和改進(jìn)，從痘衣法，痘漿法，早痘法，改進(jìn)為水痘法，并逐歩從“時(shí)苗”改為“(九灬)苗”，減低痘苗的毒性，使人痘接種法漸趨安全和完善。在清?張瑣《種痘新法，在預(yù)防天花方面，巳取得了很大的成績，此法以后傳播國外，首先傳至俄國，日本和朝鮮，后再傳至土耳其，北歐和英國等地，十八世紀(jì)中葉，已70公元1796年英國人琴納氏試種牛痘成功，因之亦逐漸取有計(jì)劃、有步驟，合理的頸防接種，已成為預(yù)防小兒第二節(jié)護(hù)理細(xì)致的觀察，才能全面地判斷病情，作出恰當(dāng)?shù)恼{(diào)，飲食不知自節(jié)，病后調(diào)攝全賴大人護(hù)理，因(一)嚴(yán)密觀察病情小兒疾病，起病多急驟，變化也迅速，故有“走馬看小小，不耐三氣發(fā)泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電，豈粗疏者猛，變化迅速，診法小兒須特別審慎細(xì)致，不可稍有疏忽，否則，可導(dǎo)致輕意小兒的精神、睡眠、體溫、脈搏、呼吸等全身情聞、切四診合參，全面地觀察病情，才能辨證正確，治療得當(dāng)。對于小兒的病情觀察和記錄，應(yīng)做到醫(yī)護(hù)緊密結(jié)合，才能提高療效。例如發(fā)熱就有表熱、里熱、虛熱、實(shí)熱的不同，表現(xiàn)不一，處理原則也不相同?！队卓瓢l(fā)，清便自調(diào)者，此熱在表也，宜發(fā)散”；“里熱者，喜露頭面而臥，揚(yáng)手?jǐn)S足，掲去衣被，渴喜冷飲，小兒不能言，吮乳不休者是也。小便赤，大便，此熱在里也，宜解利之”；“虛熱者，多在大病之后，或寒熱來去，或潮，或渴或不渴，大小便如常，宜調(diào)之”；"實(shí)熱者，面露腮燥，鼻干焦，喜就冷，或合面而臥。露出手足，掀去衣服，大渴飲水，大小便秘，宜瀉71適合病情的護(hù)理措施，否則，不管屬那種發(fā)熱，千篇一律地采用一種方法的腮不定，身常偎人，眼珠青，吐瀉不止，肚腹作痛，凡此皆宜溫補(bǔ)，不可涼(二)注意精神護(hù)理小兒患病之后，精神護(hù)理是重要的一環(huán)。雖然有：“?。翰〉南蛴?，除積極而正確的治療外，還決定于患兒的精神狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，就是協(xié)助患兒治愈疾病。因此，對較大的兒童患病之后，要經(jīng)常鼓勵(lì)其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，多做思想工作，防止其在精神上產(chǎn)生顧慮和恐懼。患兒的病室，應(yīng)力求安靜，使其得到安靜的休養(yǎng)，小兒病邪如處于邪去正復(fù)的階段，往往表現(xiàn)精神倦怠，疲乏嗜臥，切不可誤認(rèn)為是病情的發(fā)展，而驚慌喚，影響治療效果，正如華岫云在《臨證指南醫(yī)案?癇、痙、止之時(shí)，或嘔吐泄瀉之后，或痙厥漸蘇，或大便久閉而忽然大便，或灌藥之后，此時(shí)正元?dú)馀c病邪交戰(zhàn)之際，若能養(yǎng)得元?dú)庖环郑赐艘环植⌒?。此際小兒，必有昏昏欲睡，懶于言語，氣弱神怯，身不轉(zhuǎn)動(dòng)之狀，此正當(dāng)養(yǎng)其元神，冀其邪退正復(fù)。乃病家父母，偏于此際，張惶驚恐，因其不語而呼之喚之；因其鼾睡而頻叫醒之；因其不動(dòng)而搖拍之；或因微有昏譫，而必詳詰湯飲進(jìn)之；或?qū)覇柶渫窗W之處，嘵嘵不已，使其無片刻安寧。如此必輕變?yōu)橹兀刈優(yōu)槲Ｒ?。更有豪富之家，延醫(yī)數(shù)人，問候者多人，房信巫不信醫(yī)，小兒諸病，總宜安然寂靜為主，其調(diào)養(yǎng)之法，有非筆墨所能罄者，惟在病家能細(xì)心體會(huì)，醫(yī)者能諄諄告誡，勿以余言為迂，則幸甚”。鄭望頤在《臨證72蜷，不語，目上視，有片時(shí)即平復(fù)者，有發(fā)一二個(gè)時(shí)辰者，有發(fā)一次者，有發(fā)兩次者，總屬不妨，斯時(shí)切不可擾動(dòng)叫喚之，待其平即已，不必服藥，須物和所喜愛的人，如果偶然離開不見，也會(huì)引起呆滯，情緒異常，不利于病情的康復(fù)，所以在小常注意掌握其心情需要，宜順其所喜，而不要逆第三節(jié)講究給藥方法和講究給藥方法，諸如保證藥物質(zhì)，每煎藥汁不宜太多，給藥方法不宜復(fù)雜化等，都芳香、輕清、發(fā)表類藥物，宜用武火急煎；凡屬滋膩、金石、補(bǔ)益類的藥物，宜用文火慢煎，且金石類藥物應(yīng)另包先煎；屬輕清表散藥物，應(yīng)另包后入。屬質(zhì)地堅(jiān)硬的藥物，應(yīng)打碎先用水浸泡。屬有毒類的藥物，用于小兒尤須慎重，必須用時(shí)，一定要掌握法度，如齡，病情，方劑大小而定，按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減，藥物煎好后，應(yīng)經(jīng)過(二)服藥方法《千金要方》、《外臺(tái)秘要》等，在每個(gè)方劑后面，都加調(diào)，有的用乳調(diào)，有的用棗肉共服，有的須涂在乳母。如《外臺(tái)》引《千金》療少小咳嗽用八物生姜煎 研為，慢火煎熬，使之成為飴脯狀，量小兒年齡大小，以題，早已引起古人的重視。他如，哺乳的小兒，在喂73子同服”，以及對，應(yīng)盡量動(dòng)員讓其自己服用，避免用強(qiáng)制的方法。乳幼兒“則以匙送下”，“須旋旋與之”(《普濟(jì)方》)。對服藥時(shí)間應(yīng)掌握“藥性方》)的原則。其他如“病在胸膈以上者，宜食后服”，“病在胸膈以下者，是根據(jù)病情不同而決定的?？傊畬τ谛河盟帲殔^(qū)別不同的情況，采用多種形式。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)須認(rèn)真細(xì)致，與家長和患兒密切合作。才能收到較好的第四節(jié)飲食宜忌與病后調(diào)養(yǎng)(一)強(qiáng)調(diào)飲食宣忌小兒“脾常不足”，消化力弱，一旦患病，則脾胃功能更加處于低下狀態(tài)，致胃口不開，飲食少思，故在護(hù)理中，應(yīng)特別重視乳食調(diào)，尤其是對腸胃病的患兒，更應(yīng)加以注意，正如清?徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流?幼者，則在于有病之后，而數(shù)與之乳。乳之為物，得熱則堅(jiān)靭如棉絮，況兒有病，則乳食甚稀。乳久不食，則愈充滿，一與之吮，則迅疾涌出，較平日之下咽更多，前乳未消，新乳復(fù)充，填積胃口，化為頑痰，痰火相結(jié)，諸脈皆食欲不振的情況下，不可哺乳過量，否則乳食同，以及病情的久暫，視其脾胃功能及病邪的性質(zhì)而定。一般說來，久病多脾胃虛弱，除在治療中注意健脾和胃以外，在乳食方面應(yīng)當(dāng)控制其量。乳幼兒在減少奶量的同時(shí)，要注意增加喂水。較大之患兒，除應(yīng)掌握食物易于消化吸收外，還要多調(diào)節(jié)花樣，以促進(jìn)食欲。保證患兒營養(yǎng)的需要。對急性熱病，在發(fā)熱期間，應(yīng)以清淡飲食為主，忌食肥甘、粘膩、辛辣、炙煿之物，要給患兒吃適量的蔬菜，補(bǔ)充所需74減弱，凡生冷瓜果及變質(zhì)生霉的食物、糕點(diǎn)，均甜膩。痄腮、瘡病、癤腫等，應(yīng)忌食魚腥發(fā)物，腹、生冷，煎炸或豆類難消化之物。種痘、發(fā)疹，宜食(二)重視病后調(diào)養(yǎng)病后調(diào)養(yǎng)，也稱“瘥后調(diào)理”，疾病瘥后，還需防止食復(fù)和勞復(fù)，尤其是在溫?zé)岵『椭匕Y危癥之后，更應(yīng)特別重視。因熱病之后，胃氣尙虛，余邪未盡，患兒每多思食，此時(shí)應(yīng)與清淡粥食，少少與之，切勿恣意過食。若納谷太驟，每多不易消化，反致余邪挾食滯而復(fù)發(fā)熱。此即謂之“食復(fù)”。息，減少活動(dòng)。否則復(fù)發(fā)，此謂之“勞復(fù)”。應(yīng)避免在當(dāng)風(fēng)之處，防止風(fēng)邪乘虛而入。熱病和大病之后，易導(dǎo)致氣陰兩傷，或因服用清熱解毒之藥，苦寒傷胃，在調(diào)養(yǎng)中宜服益氣養(yǎng)陰，健脾和胃之類的藥物。為使小兒樂于接受，也可將藥物壓為細(xì)粉，加糖，米粉等制成好隔離和消毒都十分重要，古人在這方面的認(rèn)識(shí)保健”篇中論述。另外，在民間還有許多好的方系于門口及患兒胸前，以告示街鄰有傳染病發(fā)。神，“救死扶傷，實(shí)行革命的人